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1、（此页不订在资料上与自验单、承诺书、隐蔽工程验收单、安装质量保证书一起上报）工程竣工报验单工程名称： 合同号： 致：工程开发部我方已按合同要求完成了全部工程安装任务 用气单位： 用气地点： 竣工工程量：民用 户 调压站 座 公共用 户 公共气量 M3/日 中压外管 m 低压外管 m的工程，经自检预验收确认各分部分项工程均符合燃气“验收规范”、“验收标准”，“隐蔽工程检验手册”的合格要求，符合验收条件，请予以检验验收。附件：燃气庭院工程自检验收单 （需注明有无其他外委工程如：报警器、顶管等工程）承包单位： 工程负责人： 日 期： X年X月X日（此页依据卷内实际表格，填页码，没有的就空着不填写，资
2、料完成后，在卷内每页右下角填上页码）卷 内 目 录 卷号：第 1 页序号图 号 或文 件 编 号技 术 文 件 名 称所 在张页次1燃气安装工程竣工资料（封面）12设计交底图纸会审纪要2安全交底纪要工程量签证记录3设计变更洽商记录34设计变更通知4-105开工报告116室内燃气表、灶、炉具及管件安装记录-7室内管道强度及气密性试验记录-8管沟开槽、回填检查记录-129清管吹扫检查记录-10管道焊接检查记录-11无损探伤检验报告-12室外管道附件安装记录-13单组牺牲阳极埋设记录-14单组牺牲阳极参数检测记录-15管道、接头防腐质量及绝缘性能检查记录-16埋地管道防腐层检漏记录-17室外管道强度
3、及气密性试验记录-18室外管道系统气密性试验计算表-卷 内 目 录 卷号：第 2 页序号图 号 或文 件 编 号技 术 文 件 名 称所 在张页次19材质证明-20竣工测量成果表-21竣工总结-22竣工验收鉴定书-23室内燃气工程质量检验评定表-24室外燃气工程质量检验评定表-25调压装置安装工程质量检验评定表-26调压站、阀门井土建工程质量检验评定表-27分部工程质量评定表-28庭院燃气工程竣工验收单-29燃气工程施工成果保护及安全通知点火责任书-30室内外燃气安装工程竣工验收会议纪要-31燃气管网、庭院、调压站移交验收书-32庭院燃气工程竣工结算书-卷 内 目 录 卷号： 第 1 页序号图
4、 号 或文 件 编 号技 术 文 件 名 称所 在张页次1M000000 竣工图0234567891011121314151617燃气安装工程竣工资料建设单位 合同编号 工程名称 庭院燃气安装工程 、室内室外燃气安装工程工程地点 施工单位 建设单位（公章）施工单位（公章） 监理单位（公章）嵩明中石油昆仑燃气有限公司（公章） 代表 代表 代表 代表 年 月 日设计交底图纸会审记要工程名称工程地点时间参加单位（不分先后）交底内容内容：(1)工地(队)交底中有关内容：如是否具备施工条件、与其他工种之间的配合与矛盾等，向甲方提出要求，让其出面协调等。(2)施工范围、工程量、工作量和施工进度要求：主要根
5、据自己的实际情况，实事求是的向甲方说明即可。(3)施工图纸的解说：设计者的大体思路，以及自己以后在施工中存在的问题等。(4)操作工艺和保证质量安全的措施：先进的机械设备和高素质的工人等(5)技术检验和检查验收要求：包括自检以及监理的抽检的标准（6)其他施工注意事项。施工单位建设单位监理单位设计单位项目管理安全交底纪要工程名称工程类型市政工程安全交底地址时 间注意事项1、2、3、说明：安全交底由施工单位安全负责人对现场施工人员进行交底。根据现场各工种制定相应的安全注意内容。接受交底人员签字施工单位监理单位安全员交底人项目负责人工程量签证记录工程名称设计图号工程地址签证编号签证内容：建设单位施工单
6、位设计单位监理单位项目管理设计变更洽商表工程名称设计图号提请洽商事项需要变更的范围及内容设计意见同意变更的范围和内容是否需要发变更通知施工单位技术负责 人建设单位监理单位设计单位项目负责 人项目管理 工程开工报告报审表工程名称滇西商务中心庭院燃气管网工程工地地址大理市下关镇兴盛北路建设单位大理中石油昆仑燃气有限公司施工单位四川凌众建设工程有限公司计划开工日期年 月 日计划竣工日期年 月 日工程内容1，管沟开挖 回填。道路破碎及穿越2,管道的溶接安装，套管的预埋及混凝土的恢复3，管道的吹扫试压4，预留阀井的制作及阀门的安装工程准备情况图纸经审查已完成审查设计图纸交底已完成交底现场条件已具备施工条
7、件施工机具准备情况已到位，各规格型号性能良好材料准备情况已齐全施工人员准备情况已进场报 批 意 见建设单位（盖章）监理单位（盖章）工程管理（盖章）项目负责人总监项目管理工程管理中心工期备忘录工程名称施工单位乙方提出备忘内容 本工程按中石油字第 号合同规定 年 月 日开工， 年 月 日竣工，总工期 天。因 。 影响施工进度，而不能按期完成计划。为此，请嵩明中石油昆仑燃气有限公司工程开发部根据实际情况进行协商，并准许对工期作出相应的顺延至 天竣工。 某某工程公司（盖章） 年 月 日建设单位监理单位项目管理开工报告管材进场检查记录表工程名称施工单位监理单位检查方式编号规格数量（m）厂家检验合格证号实
8、际外径（mm）最小壁厚（mm）表面伤痕深度（mm）材质生产厂家检查数量（m）管材出厂时间与材料单是否相符12345678910施工单位监理单位质检员班组长说明：本表由监理单位检查记录，最后一批管材进场检查后方可签字认可。每次进场管材均需进行检查，同时填写检查记录管件进场检查记录表工程名称大理市城市天然气管网兴盛北路管线工程施工单位四川凌众建设工程有限公司工程地址大理市下关镇兴盛北路监理单位新疆石油建设工程监理有限责任公司编号规格数量检查数量合格证号材质制造厂家管件出厂时间检查结果说明：本表由监理单位检查记录，最后一批管件进场检查后方可签字认可。每次进场管件均需进行检查，同时填写检查记录施工单位
9、监理单位质检员班组长特种人员检查记录表工程名称大理市城市天然气管网兴盛北路管线工程施工单位四川凌众建设工程有限公司监理单位新疆石油建设工程监理有限责任公司检查时间序号工种姓名证书编号是否合格1 焊工合格2焊工合格3焊工合格4焊工合格5焊工合格6电工合格78910111213141516171819说明：本表由监理人员负责检查相关人员。本工程特种作业人员包括：焊接、电工、起重、高空架设人员施工单位监理单位安全员质检员室内燃气表、灶、炉具及管件安装记录（公用户）年 月 日工程名称 大理市城市天然气管网兴盛北路管线工程安装数量民用 户；公用 户，日用气量 立方米燃气表型 号数 量灶 具型 号数 量炉
10、 具型 号数 量活 接规 格数 量直 接规 格数 量三 通规 格数 量弯 头规 格数 量丝 堵规 格数 量螺 套规 格数 量变 径规 格数 量阀 门规格型号数 量规格型号数 量安装前处理情况施工单位施工员建设单位现 场 代 表班组长室内燃气表、灶、炉具及管件安装记录（民用户）年 月 日工程名称 大理市城市天然气管网兴盛北路管线工程安装数量民用 户；公用 户，日用气量 立方米燃气表型 号数 量活 接规 格数 量直 接规 格数 量三 通规 格数 量弯 头规 格数 量螺 套规 格数 量丝 堵规 格数 量变 径规 格数 量阀 门规格型号数 量规格型号数 量安装前处理情况除Dg15阀门外，均已按其产品标
11、准要求单独进行强度试验和严密性试验施工单位施工员建设单位现 场 代 表班组长室内立管安装质量检查表工程名称大理市城市天然气管网兴盛北路管线工程工程地址安装内容序号项目安装情况质量情况1引入管安装坡向室外2立管垂直度偏差多少3气密性试验压力7KPa4管道接口焊接、丝接5管卡及托架卡每户2个支架每6层楼一个6刷漆处理几遍7三通高度实际高度8阀门安装单元阀高度9套管安装穿墙两边平齐穿楼板底平地面高7厘米10洞 眼水钻钻孔11洞眼恢复混凝土封堵12其它项目安装质量情况：最终质量合格不合格施工单位监理单位项目管理质检员班组长室内管道强度及气密性试验记录（民用户）年 月 日工 程 名 称 大理市城市天然气
12、管网兴盛北路管线工程试 验范 围民用 户系统数管道材质连接形式试验介质密封填料试 压 情 况立管强度试验试验压力检查方法严密性试 验观测时间压力降进户总阀至灶前阀全系统严密性试验观测时间压力降施工单位建设单位监理单位项目管理施工员班组长室内管道强度及气密性试验记录（公用户）年 月 日工 程 名 称 大理市城市天然气管网兴盛北路管线工程试 验范 围公用 户系统数燃具数管道材质连接形式试验介质密封填料试 压 情 况立管强度试验试验压力检查方法严密性试 验观测时间压力降进户总阀至灶前阀全系统严密性试验观测时间压力降施工单位建设单位现场代表监理单位现场代表项目管理现场代表施工员班组长管沟放线记录表工程
13、名称大理市城市天然气管网兴盛北路管线工程施工单位四川凌众建设工程有限公司放线起点放线依据使用工具简图：（与施工图纸相符的附一张简图，不相符的附简图，作出一张后加以说明）建设单位施工单位监理单位项目管理管沟开槽、回填检查记录（PE）年 月 日工程名称大理市城市天然气管网兴盛北路管线工程管 沟 检 查 记 录管 段点 号管径（mm） 长度(m)沟宽（mm）埋深（m）坡度（）管沟清理及管基密实情况上口下口设计实际设计实际回 填 检 查 记 录回 填 土土 质密实度夯实机具路面恢复路面结构管底以下15cm素土回填90木夯施 工单 位管 道 两 侧素土回填90木杠管顶以上30cm素土回填90木夯IV管顶
14、30cm以上素土回填符合要求机夯质 量符合要求施工单位土 方管理员建设单位现场代表嵩明中石油昆仑燃气有限公司项目管理测量员 清管吹扫检查记录年 月 日工程名称 大理市城市天然气管网兴盛北路管线工程管 径总长长 度m清 管组对焊接前管腔清理办法保 持 管 腔清 洁 措 施无地下水 时有地下水 时吹 扫吹扫时间50分钟空压机型 号Z0.21/10吹扫初压0.3MPa吹扫管段节点号长度（m）注压点位置吹扫口位置吹扫结果及检验方法施工单位建设单位现场代表监理单位项目管理质检员班组长聚乙烯管道焊接工作汇总表编号：工程名称大理市城市天然气管网兴盛北路管线工程施工单位四川凌众建设工程有限公司一、工程概况：管
15、线总长 m压力级现场检查数焊口总数个（其中：热熔焊口数 个；电熔焊口数 个）二、操作人员情况：姓名焊工证号三、施工机具：机具编号品牌型号校验证书编号四、管材、管件情况：管材规格（de）管 道材 质存 放时 间 天标准尺寸比管件管件名称电熔管件钢塑接头弯头端帽阀门规格（de）数 量存放时间（月）其他说明：施工单位现场监理项目管理施工员质检员聚乙烯燃气埋地管道焊接外观质量检查记录工程名称: 年 月 日分部工程名称管道材质PE SDR管道总长（m）管道规格de ×de ×de ×de ×长 度（m）焊口数量焊接方法热熔对接 电熔套接 鞍形焊接 热 熔 对 接焊
16、机型号焊接温度（）加热时间（S）冷却时间（S）焊接压力（Mpa）质量检查翻边宽度0.350.45s翻边高度根据CJJ63-2008聚乙烯管道工程技术规范5.2.2-1规定执行翻边表面质 量饱满、光滑、无气孔、鼓泡、裂纹最 大错 边 量10%×壁厚电 熔 套 接质量检查加热时间（S）冷却时间（S）管子插深（）标志塞凸出 情 况鞍 形 焊 接质量检查加热时间（S）冷却时间（S）融合情况施工单位建设单位现场代表监理单位项目管理质检员班组长聚乙烯燃气管道焊接外观检查记录表工程名称大理市城市天然气管网兴盛北路管线工程焊工证号焊接总数焊接方式热熔（R）电熔（D）焊口编号管道规格（mm）焊接温度熔
17、接压力par加热时间（min）冷却时间（min）卷边高度（mm）对称、对正检查焊接日期Z1D01填填填填填电熔焊接不填写电熔焊接不填写填R02填填填填填填填填R03R04R05.Z2R09Z2-R10R11.Z3-15Z3-16.施工单位监理单位项目管理质检员焊 工聚乙烯燃气管道热熔翻边切除检验记录表工程名称大理市城市天然气管网兴盛北路管线工程施工单位四川凌众建设工程有限公司工程地址焊工编号焊缝总数抽检30%序号规格对称错边切面情况弯曲180度结果1实心、均匀无开裂、无裂缝、未露出熔合线2345678910111213施工单位监理单位项目管理质检员焊接人员聚乙烯燃气管道电熔焊接检查记录表工程名
18、称大理市城市天然气管网兴盛北路管线工程施工单位四川凌众建设工程有限公司工程地址大理市下关镇兴盛北路焊工编号焊缝总数抽检30%序号规格管件两端刮痕溶解物有无渗出融合指示针是否对齐结果1234567891011121314施工单位监理单位项目管理质检员焊接人员管 道 焊 接 检 查 记 录（钢管室外） 年 月 日 工程名称 大理市城市天然气管网兴盛北路管线工程管道材质管道长度焊工姓名焊工钢印管道规格焊口数量坡口形式、角度对口间隙、钝边mm焊前清理方法焊接方法焊接层数焊条型号、规格 焊条烘烤、保温方法焊后清理方法焊缝检查表面质量焊缝外形尺寸（宽度、高度）mm焊缝表面缺陷裂纹、气孔、夹渣、飞溅最大咬边
19、深度mm最大加强高mm最大凹陷mm最大错边量mm内部质量焊缝总数无损探伤数探伤方法X射线探伤结果级 张；级 张；级 张；级 张不 合 格 焊 缝处 理 情 况探伤检验单位名 称施工单位施工员监理单位项目管理检验员质检员管 道 焊 接 检 查 记 录（室内）年 月 日工程名称 大理市城市天然气管网兴盛北路管线工程管道材质管道长度焊工姓名焊工钢印管道规格焊口数量坡口形式、角度对口间隙、钝边mm焊前清理方法焊接方法焊接层数焊条型号、规格焊条烘烤、保温方法焊后清理方法焊缝检查表面质量焊缝外形尺寸（宽度、高度）mm焊缝表面缺陷裂纹、气孔、夹渣、飞溅最大咬边深度mm最大加强高mm最大凹陷mm最大错边量mm
20、内部质量焊缝总数无损探伤数探伤方法X射线探伤结果不 合 格 焊 缝处 理 情 况探伤检验单位名 称施工单位施工员监理单位项目管理检验员质检员此处附拍片报告警示带、示踪桩、示踪线安装记录汇总表工程名称大理市城市天然气管网兴盛北路管线工程工程地址大理市下关镇兴盛北路警 示 带规格距管顶距离单位安装长度示 踪 桩规格类型数量转点三通直通末端合计示 踪 线规格长度固定方式S2.5×2建设单位施工单位监理单位项目管理金属示踪线安装检测记录表工程名称：大理市城市天然气管网兴盛北路管线工程编号检测位置示踪线规格接头连接方式检测点设置导通性检测阀门井示踪捡漏桩调压箱楼栋引入管其它12v电池组正极接示
21、踪导线，负极接地。测电压。外加铜芯导线，正端接表，负端接导线，测电阻。S2.5×2长度锡焊接反钩拧紧接入端检测端检测值（v）正端口负端口检测值()1Z1至Z3以下可以是同一个点编号管道末端编号实际测量电压同前同前0001说明：导通性检测只需要填写一种，建议采用第二种方式。施工单位建设单位监理单位项目管理班组长施工员质检员调压箱安装记录表工程名称大理市城市天然气管网兴盛北路管线工程调压器型号工程地址序号检查项目允许偏差mm检查结果1基础高度±152垂直度±53水平度±5检查项目实测情况检查结果4基础制作强度填写具体标号5调压箱法兰连接（直径、长度）螺栓6调
22、压箱内部地坪不发火水泥地坪7调压箱是否安装排水管已安装排水管8调压箱内部部件是否齐全齐全9调压箱外观检查无明显损坏10调压箱围栏制作已完成11调压箱固定方式螺栓固定12放散管安装离地面高度m长度m备注施工单位监理单位项目管理施工员质检员阀门井安装记录表工程名称大理市城市天然气管网兴盛北路管线工程工程地址大理市兴盛北路施工单位四川凌众建设工程有限公司类 型项 目安装情况检查结果矩形阀门井内壁（长、宽、深）mm井体制作井体混凝土标号井壁厚度（mm）井盖厚度（mm）井体钢筋规格钢筋编制密度爬梯钢筋规格爬梯间距(mm)爬梯距井盖底部距离mm井壁防水处理集水坑（长、宽、深）mm设备安装阀门法兰连接螺栓连
23、接伸出3丝阀体距井底距离mm阀体支墩制作尺寸mm波形补偿器安装是否预拉、预压圆形井井壁混凝土标号内直径mm井裙内直径mm设备距井盖最小距离mm施工单位监理单位项目管理施工员质检员管道架空安装记录工程名称大理市城市天然气管网兴盛北路管线工程架空位置1栋、2栋、3栋序号检查项目允许偏差mm实测值1相邻环焊缝最小间距不得小于1002焊缝上不得任意开孔不得小于1003焊缝错边不得大于14焊缝高度不得高于55阀门安装高度±2006安装平直度每米偏差1，全长不大于107安装立管垂直度3H/1000，且25（H高度）8焊缝距支架净距大于509法兰盘安装管道插入1/2-2/310螺栓连接拧紧伸出1-3丝11支架规格按管径填写相应规格12支墩规格长×宽×高13其 它备注施工单位监理单位项目管理质检员班组长室外管道附件安装记录 年 月 日 工程名称 附件名称规格型号及数量安装情况三 通现场制作预制安装弯