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1、病毒性肝炎会传染吗 病历摘要 患者，女，32岁。2年前怀孕40多天时无明显诱因出现目黄、尿黄、乏力，无恶心、呕吐、发热、腹泻，在当地医院检查肝功能：总胆红素118.0 mol/L，干脆胆红素51.0 mol/L，间接胆红素67.0 mol/L，转氨酶正常，肝炎病毒标记物全阴。终止妊娠，并住院输液治疗(用药不详)10天，效果不佳而出院。随后间断服用保肝药，于1个月前再次出现黄疸。在当地中心医院复查肝功能：总胆红素89.6 mol/L，干脆胆红素46.6 mol/L，间接胆红素42.98 mol/L。腹部B超提示未见异样。在家自行服用保肝药，黄疸无明显好转而就诊我院。患者10多年前因贫血输血1次，
2、量不详，否认中毒史、过敏史。家族中无相关病史记载。 入院查体 肝病面容，消瘦体形，皮肤色泽晦暗，无肝掌和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大，巩膜中度黄染，心、肺未见明显异样，肝脾肋下未触及，肝区及脾区无压痛、叩击痛，腹部()，双下肢无水肿。 入院后化验：TB 50.80 mol/L，DB 34.10 mol/L，IB 16.70 mol/L，ALT 11.0 U/L， AST 17.0 U/L，ALP 70.0 U/L，GGT 26.0 U/L，CHE 4 571.8 U/L，TP 86.7 g/L，ALB 52.3 g/L，GLO 34.4 g/L，GLU 5.39 mmol/L，BUN 3.5
3、mmol/L，CREA 36.6 mmol/L，UA 204.0 mmol/L。HBVM：HBsAg(-)，抗HBs(-)，HBeAg(-)，抗HBe(-)，抗HBc(-)，抗HBc-IgM(-)。抗-HEV(-)，BT 3分钟，CT 4分钟。HBV-DNA定量1.0103拷贝/ml，便常规未见异样。STOOL：OB(-)。WBC 6.7109/L，RBC 5.161012/L，HGB 137 g/L，PLT 174109/L，LYM 24.2%，GRA 71.5%。 第一次查房 住院医师 本病例特点：青年女性。长期反复出现黄疸2年，黄疸多于劳累、上感后加重。经长期服用中药及保肝药物效果不佳。
4、既往体健，无肝病及其他遗传病家族史，无饮酒史，无特别毒物及药物接触史，10多年前有输血史。查体见肝病面容，皮肤、巩膜中度黄染，肝、脾不大。肝功能异样，总胆红素上升以干脆胆红素增高为主，乙肝系列全阴性，其他病毒标记物均阴性。此病人是以黄疸缘由待诊而收入院，目前主要是病人的诊断问题。入院后我们也进行了血、尿、便及生化检查，并且也检查了B超，以及各种病毒性肝炎标记物的检查，现在基本除外堵塞性黄疸及病毒性肝炎，那么，这例病人的诊断是什么呢？下一步的诊治工作该如何开展呢？ 主治医师依据该病例的特点，的确为1例少见的特别的黄疸缘由待查病例。黄疸主要分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸及堵塞性黄疸，溶血性黄疸常同时
5、伴有贫血、脾大等，以间接胆红素增高为主，网织红细胞明显增高，骨髓检查红细胞系增生，本例患者目前不支持溶血性黄疸，必要时可进行骨穿；肝细胞性黄疸是因为肝细胞损伤引起的黄疸，除了直、间接胆红素同时上升外，肝穿病理提示肝脏炎症细胞浸润，肝细胞变性坏死；梗阻性黄疸是因为胆红素排泄障碍引起的胆红素上升，临床可以表现为完全梗阻和不完全梗阻，也可以表现为肝外梗阻和瘀胆型肝炎，前者可以通过影像学检查发觉，后者有胆红素与临床症状、凝血酶原时间、ALT相分别现象，可以出现在病毒性肝炎患者中，也可以是药物中毒、先天性疾病(如Dubin-Johnson综合征、Rotor综合征)、原发性胆汁性肝硬化(PBC)等疾病，依
6、据患者长时间病史和化验特点，首先考虑肝内瘀积，也应进一步除外肝外堵塞，同意先行影像学检查，视察有无肝内胆管扩张。另外，患者为青年女性，反复出现黄疸，并以干脆胆红素增高为主，还应除外PBC和自身免疫性肝炎，应查肝病相关自身抗体和血沉，待上述结果回报后再做进一步分析。 主任医师 同意上述两位医师的分析看法，对于缘由不明的黄疸，其诊断途径和方法应留意：具体询问病史和正确全面的体检；选择必要的检测手段和试验室检查；加强对少见黄疸疾病的相识与警惕。依据目前的检查及化验结果，基本可除外溶血性黄疸及堵塞性黄疸，肝细胞性黄疸更符合遗传病高胆红素血症，不伴有胆酸代谢和转运缺陷。先做必要的检查，假如诊断不明确，可
7、做肝活检明确诊断。 其次次查房 住院医师 患者住院后病情平稳，精神、饮食可，睡眠可，二便正常。 今日复查肝功：TB 38.40 mol/L，DB 25.50 mol/L，IB 12.90 mol/L，ALT 6.0U/L，AST 12.0 U/L，ALP 53.0 U/L， GGT 19.0 U/L，CHE 5991.3 U/L，TP 77.4 g/L，GLU 4.60 mmol/L，肾功正常，依据检查结果，黄疸较入院时减轻，无不适。ANA、SMA、ASMA、LKM、ANCA均阴性，B超提示：肝、胆、脾、胰、双肾未见异样；肝穿病理常规切片示：肝内有很多色素颗粒，须要进一步做D-PAS，FANT
8、ANA即FE染色鉴定色素种类。最终病理检查回报：肝小叶结构保留，肝板排列尚整，肝细胞毛细胆管侧见大量粗糙、大小不一的深棕色色素颗粒，D-PAS及FANTANA黑色素染色阳性，铁染色阴性；小叶中心带最著，有的细胞内颗粒多且大，充溢胞浆；肝小叶周边带色素颗粒渐少，且小；少数肝细胞可见小脂滴；大部分窦枯否细胞活化，一部分胞浆内含少量上述色素颗粒，D-PAS染色见小簇蜡质样细胞围绕中心带沉积(提示局部曾有肝细胞坏死)，网织染色示局灶性轻度窦周纤维化。汇管区浆无明显症炎症。病理诊断：(肝穿)Dubin-Johnson综合征。 主任医师 Dubin-Johnson综合征在临床上是比较少见，它是由于肝细胞胆
9、汁排泄功能先天性缺陷，导致结合胆红素反流入血、肝细胞色素镇静和高结合胆红素血症，主要表现家族性间歇性良性黄疸和肝细胞色素镇静。 本病多于青少年期发病，年龄多在1030岁，男性略多于女性，病程长，可持续终生。多无明显症状或轻度消化道症状，一般状况良好。主要表现长期轻度波动性黄疸和尿色加深(黑色尿)肝可轻中度肿大，血清胆红素上升以CB为主，肝功多正常，胆囊造影不显影。确诊性检查：BSP试验呈双高峰滞留现象；肝活检可见肝细胞内有粗大棕褐色色素颗粒。 诊疗结局及随访 病人一旦确诊，赐予保肝药物治疗后，肝功基本复原正常而出院。 嘱病人避开劳累，预防感染，忌酒及损肝药物，随访近2年病情平稳。 阅历总结 由于本病临床少见，临床医生往往缺乏相识，易误诊为病毒性肝炎等疾病，该例患者误诊长达几年，给病人精神及经济上造成了极大的负担，同时也加重了肝脏损害。所以在临床上对一些高胆红素血症病人，除进行常规检查外，要刚好进行肝穿刺活体组织，以削减误诊、误治的发生。