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1、对不应期与房室阻滞关系的一些看法:不完全性右束支传导阻滞 不应期是临床心电图学中应用最多、最广泛的概念。几乎全部的心电图学的概念、现象、法则，以及困难心电图的诊断都与不应期相关，尤其是关于房室阻滞，其与不应期的关系更为亲密，本文就房室阻滞与不应期关系试阐述一些新的观点，与同道共同探讨。 不应期的分类 肯定不应期(ARP)：从除极起先到复极达-55mV左右的时间。任何强大的刺激也不能引起兴奋反应。 有效不应期(ERP)：当复极达-60mV左右时，心肌对强刺激只能引起局部兴奋反应，不能扩布到其他部位的组织或细胞，从除极起先到此期末称有效不应期，从临床心电图看，肯定不应期和有效不应期可以通用，因其均
2、未能形成扩布性兴奋并使传导中断。 相对不应期(RRP)：从-60-80mV时。强刺激虽可引起扩布性兴奋，但其动作电位的振幅、0相除极速度和冲动在细胞内、细胞间传导速度均低于正常。 功能不应期(FlIP)：临床心电图中应用较少。 不应期与房室阻滞 传统观点认为，房室传导系统中某部分心肌细胞的有效不应期尚正常，而相对不应期却异样的延长，是发生度房室传导阻滞的病理生理基础。在度型房室传导阻滞中，房室阻滞病变区域的心肌细胞的有效不应期有所延长，相对不应期也明显延长。在度型房室传导阻滞中，主要是有效不应期显著延长，各种文献对房室阻滞不应期的叙述基本一样(如图1)。但笔者认为无论是哪种类型的房室阻滞，都存
3、在心肌细胞有效不应期的动态变更，只有用有效不应期的动态变更观点，才能更好地说明房室阻滞发生的心电生理现象。以下笔者就心肌细胞有效不应期的动态改变与房室阻滞的发生进行阐述。见图1。 度房室阻滞：传统观点认为，度房室阻滞时，相对不应期明显延长，使窦性P波在任何时刻下传到房室结时都遇到相对不应期而传导延缓，形成PR间期延长。但笔者认为度房室传导阻滞时，在相对不应期明显延长的基础上还存在有效不应期的动态改变。时氏报道变异型度房室阻滞1例，其心电图有以下规律：初始PR间期渐渐延长，持续延长数次心搏后变短，随后又渐渐延长到再次变短，当窦性频率加快且恒定时，PR间期固定为0.22秒，未见心室脱漏。心电图诊断
4、：游走性窦性心律不齐，变异型度房室阻滞。谢氏等亦报道了度型房室阻滞1例，其心电图特点为：P-P间期基本规则(1.131.17秒)，心率54次分，P-R间期自0.26秒后起先逐搏延长，最长达0.45秒，而后逐搏缩短，最终回复至0.26秒。动态心电图诊断：窦性心律，睡眠中持续性度房室阻滞伴一过性度型房室阻滞。同时有文献指诞生理性度房室阻滞P-R间期可以延长到多少尚多数值界限，也不能单用P波发生的位置来判定P波与QRS波群有无传导关系。在心房率过快或心房调搏中，生理性度房室阻滞延长的P-R间期可大于T-R间期、P-P间期，形成越过T波、越过P波的房室传导，甚至可大于R-R间期，形成越过R波的房室传导
5、。提示在生理条件下亦可能存在有效不应期的逐搏延长，同时有可能出现度房室阻滞的文氏周期和反文氏周期。 度型房室阻滞：一般认为度型房室阻滞主要是房室结相对不应期延长。有文献认为，窦性P波间期相对固定，值等于P-R间期与R-P间期之和。当第1个P-R间期延长后，随后的RP间期则缩短，使该P波落入房室结相对不应期更深，引起P-R间期更长，形成“恶性循环”。在P-R间期渐渐延长，R-p间期渐渐缩短的过程中，最终使1个P波落入房室结有效不应期而致房室传导中断，文氏周期结束。但笔者认为假如有效不应期固定不变，且P-P间期规则，那么窦性P波就应每次均落入房室结的相对不应期，恒久不会出现QRS波的脱漏，尽管可能
6、出现P-R间期的极度延长，有报道在度房室传导阻滞时，PR问期延长到什么程度仍能表示是其下传尚无定论，有个别报道窦性P-R间期可长达1，04秒，房性异位P-R间期则长达1，10秒。所以笔者认为度型房室阻滞时，有效不应期应有动态改变。随着有效不应期的逐搏延长，使窦性P波简单落人房室结的相对不应期，当P波越靠近房室结有效不应期则下传越慢，P-R间期逐搏延长，直到房室结有效不应期逐搏延长到等于或长于P-P间期时，便出现1次QRS脱漏，而与其后的RP间期缩短毫无关系，从时间关系来看，PR与RP之和应为PP间期的整倍数，刘氏等报道度型房室阻滞伴“跨越性”P波，心电图特征：、aVF导联P波按规律出现，振幅、
7、形态正常，频率115次分钟。P-R间期渐渐延长，每3或4个P波中有1个未下传心室，呈3：2或4：3传导。QRS波形态正常。导联R3、R5、R8，aVF导联B2、R5之前有2个P波，其PR与RP之和应为PP间期的2倍，心电图诊断：窦性心动过速，度型房室阻滞伴“跨越性”P波。耿学军亦有类似的报道。 度型房室阻滞：笔者认为度型房室阻滞从本质上来说和度型房室阻滞没有质的区分，仍旧存在有效不应期的逐搏延长，但度型房室阻滞以有效不应期的逐搏延长更为显著，而相对不应期没有明显延长，随着有效不应期的逐搏延长，当P波落入房室结有效不应期则不能下传，而不伴有脱落前的PR间期渐渐延长，与文献所述观点不同。 度房室阻
8、滞：又称完全性房室阻滞，即阻滞部位以上的激烈完全不能传入心室，此时房室结处于全有效不应期内，室上性激烈均不能下传心室，心房与心室的活动分别在各自的起搏点限制之下，心房一般由窦房结或心房异位起搏点限制，频率较快，而心室一般由交界区或心室的异位起搏点限制，频率较慢。心房与心室按着各自的固有节律跳动，互不相关，房室结传导中断，其心电图特点为：P波与QRS波群完全无关，并且心房率快于心室-率。假如间或出现P波下传心室者，文献称其为几乎完全性房室阻滞，并将其归类为度房室阻滞，但笔者认为几乎完全性房室阻滞从本质上来讲应属于度房室阻滞，亦存在有效不应期的动态变更，与完全性房室阻滞有所不同。 房性期前收缩、房速及房颤、房扑等：心电活动较为困难，但也有其相像性。大部分冲动到达房室结时会处于其有效不应期而不能下传。落于有效不应期则不能激烈房室结，落于功能不应期则在房室结内形成隐匿性传导，隐匿性传导产生新的不应期，多次隐匿性传导，以及房室结有效不应期的逐搏延长，导致P-R间期延长，并可使随后的心房冲动不能下传心室，心室率减慢。 总结 综上所述，笔者认为用有效不应期的动态改变能更好地说明与理解房室阻滞发生的心电生理现象，愿能与同道共同商榷，从电生理方面以及离子通道水平说明不应期的本质和动态改变规律。