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1、平安生产标准化评审申请一、基本情况表申请企业地址企业性质安铭理癖1员工总数人专职平安管 理人员人特种作 业人员人固定资产万元主营业务收入万元倒班情况口有口没有倒班人数 及方式凝也 联系人 手机电子信 箱本次申请口初次评审口延期口复评如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：如果已取得职业健康平安管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：企安生标化评组要员 本业全产准自小主成姓 名所在部门职务/职称 备注组长成员二、企业重要信息表1.企业概况:2 .近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产平安事故和职业病的发生情况:3 .平安管理状况（主要管理措施及主要绩效）：4 .有无特殊危险区域或限
2、制的情况:三、其他事项表1 .企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?是口否.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：1 .工商营业执照复印件2 .平安生产标准化管理制度清单3 .平安生产组织机构及平安管理人员名录4 .工厂平面布置图5 .重大危险源清单6 .自评报告7 .自评扣分工程汇总表8 .评审需要的其他材料.企业自评评分:3 .企业自评结论:法定代表人（签名）：（申请企业盖章）年 月日4 .企业所在乡镇（街道、开发区）安监机构意见：（主管单位盖章）年 月 日5 .企业所在县（市、区）安监局意见：（平安监管部门盖章） 年 月日申请材料填报说明1、“申请企业”填写申请企业名称
3、并加盖申请企业章。2、“申请行业”按本文第一条第二款的行业分类填写。“专业”按行业所属 专业填写，有专业平安生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶 金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有 色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。3、“申请性质”为“初次评审”、“延期”或“复评”。4、“企业性质”按照营业执照登记的内容填写。5、“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模（包括职工人 数、年产值、伤亡人数等）、开展过程、组织机构、主营业务产业概况、本 企业规模（产量和业务收入）、在行业中所处地位、平安生产工作特点等。6、“重大危险源清单”附经过备案的重大危险源登记表复印件。