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1、江苏省中医院创新技术工程设备预算申请表设备名称申请科室负责人 手 机 电子信箱申请日期江苏省中医院设备处设备名称国产/进口原有数申请数参考单价总价（不口J指定品牌、型号）拟推荐品牌（23个）（原那么上不接受单一来源）1、创新技术介绍：技术首创单位和时间，国内和省内首先开展单位、时间及目前应用状况。 我院开展该项技术的基础。2、该设备主要应用范围、诊疗原理，应用的必要性，耗材使用情况以及同类设备开展现状及 未来开展趋势。4单机效益预测（十万以上设备必填，以下内容将作为工程论证的重要考量依据，请认真填写，范例详见下页） 预计每台设备月平均诊疗人次（人次或样本/月）： 序号收费工程名称物价编码收费单
2、价（元）耗材本钱（元）该工程每月预 估诊疗人次12345（1）其他配套设备：口不需要口需要(（2）房屋、水、电、气等条件：口满足不满足(（3）排污、放射等问题：无口有(（4）新进耗材、试剂情况：口无有(（5）其他特殊情况：3、设备配套情况)说明：1 .收费工程名称包含与设备使用相关的检查、治疗及可收费耗材的收费，如种类较多，请另 附表格；.物价编码务必准确，如有疑问请咨询内线 物价室80504狄利珍或设备处50416马靖武;2 .耗材本钱指该与设备使用相关的耗材、试剂的采购费用；.不产生经济效益的设备不需填写这局部内容。资金来源：口医院自筹口课题支撑（工程名称及账号：）科务会小组集体签字：设备
3、 处意 见：分管 院长 批示：医用设备 管理委员 会意见：注：请逐项详细填写，如果不够填写，可以另附说明材料。可复印。江苏省中医院设备处制单机效益预算境写示范：例如一：彩色超声诊断系统1 .占地面积（包括配套设备）（m2） :152.添置该设备需要新增人员数：13.预计月平均诊疗人次（人次或样本/月）：3月*科室根据设备使用实际情况，预估可收费工程中每项每月的诊疗人次。序号收费工程名称物价编码收费单价（元）耗材本钱（元）该工程每月预估诊疗 人次*1彩色多普勒超声常规检查2203010017001502浅表器官彩色多普勒超声 检查220301002700203颅内段血管彩色多普勒超 声22030
4、2001600104球后全部血管彩色多普勒 超声22030200260055颈部血管彩色多普勒超声22030200355056门静脉系彩色多普勒超声220302004550107腹部大血管彩色多普勒超 声220302005600808四肢血管彩色多普勒超声220302006550109双肾及肾血管彩色多普勒 超声2203020075502010计算机图文报告*220800008157300*计算机图文报告收费单价15元，其中耗材本钱，即医院采购每张胶片本钱为7元，每人次收取一次，故该工程每 月预估诊疗人次为300o例如二：冲击波碎石机1 .占地面积（包括配套设备）（m2） :302.添置该设备需要新增人员数：13.预计月平均诊疗人次（人次或样本/月）：70*预估的70个病人中，约55人做体外冲击波碎石（初震），15人做序号收费工程名称物价编码收费单价（元）耗材本钱（元）该工程每月预估诊疗 人次*1体外冲击波碎石（初震）3110000406000552体外冲击波碎石（复震）311000040-a100015345