江苏省中医院外购药申请审批单.docx

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江苏省中医院外购药申请审批单姓名：病区：床号：病案号:目前诊断：会诊情况或特殊需求情况（附会诊单和处方）：申请使用药品名称（通用名）、剂型、剂量规格和总量:患者及家属意见：要求使用该药治疗，如有意外，后果自负。患者及家属（签名）：年月日经治医师（签名）：年月日申请科室意见：科主任（签名）：年月日药学部意见：审核人（签名）：年月日医务处意见：负责人（签名）：年月日说明：特殊用药申请审批单需患者及其家属签署意见并签名，如患者本人不能签名，那么 需有患者授权委托书，同时附患者本人及其代理人的身份证复印件。