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1、医疗机构规范执业检查表（2019）检查单位： 检查时间： 年 月 日检查项目检查结果备注 违法违规执业行为医师出租、出借、转让医师执业证书（挂证）无证行医医疗机构买卖、转让、租借医疗机构执业许可证或医师执业证书超出执业范围开展诊疗活动使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作以医疗名义推广销售所谓“保健”相关用品等违法违规行为违规开展禁止类技术免疫细胞治疗其他违规开展限制类技术检查人：医疗机构规范执业检查表（2019）检查单位： 检查时间： 年 月 日检查项目检查结果备注违规开展干细胞临床研究和治疗制售假药出具虚假证明违规获取或开展角膜移植违法发布医疗广告和虚假信息的行为未取得医疗广告审查证明在网
2、站、微信群、QQ群、微博、微信公众号等网络媒体发布医疗广告和虚假信息医疗机构收费行为拆分手术或检验检查项目未按照项目和计价依据收费未按要求公示药品、医用材料及医疗服务价格欺骗、强迫诊疗或消费，诱导医疗或过度医疗，术中加价等违规行为其他违反医疗法律法规行为检查人：医疗机构规范执业检查表（2019）检查单位： 检查时间： 年 月 日检查项目检查结果备注医疗骗保行为虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院的行为留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡的行为虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据的行为虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为串换药品、器械、诊疗项目等恶意骗取医保基金的行为检查人： - 3 -