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1、关于艾滋病职业暴露与预防现在学习的是第1页，共53页一、职业暴露的定义v职职业业暴暴露露：是是指指实实验验室室、医医护护、预预防防保保健健人人员员以以及及有有关关的的监监管管工工作作人人员员，在在从从事事艾艾滋滋病病防防治治工工作作及及执执行行相相关关工工作作的的过过程程中中意意外外被被艾艾滋滋病病毒毒感感染染者者或或艾艾滋滋病病患患者者的的血血液液、体体液液污污染染了了破破损损的的皮皮肤肤或或非非胃胃肠肠道道粘粘膜膜，或或被被含含有有艾艾滋滋病病病病毒毒的的血血液液、体体液液污污染染了了的的针针头头及及其其它它锐锐器器刺刺破破皮皮肤肤，从从而而具具有有被被艾艾滋病病毒感染的风险。滋病病毒感染
2、的风险。现在学习的是第2页，共53页二、职业暴露途径v皮肤损伤：针刺损伤时注入了皮肤损伤：针刺损伤时注入了HIVHIV感染的血液，感染的血液，是医疗卫生机构中发生是医疗卫生机构中发生HIVHIV感染的主要途径，感染的主要途径，皮肤的切割伤也较为常见。皮肤的切割伤也较为常见。v不完整的皮肤接触不完整的皮肤接触HIV:HIV:感染感染HIVHIV的危险性相的危险性相当低。当低。v黏膜暴露：黏膜接触黏膜暴露：黏膜接触HIVHIV或含有或含有HIVHIV的血液、的血液、羊水等溅人眼、鼻等部位。羊水等溅人眼、鼻等部位。现在学习的是第3页，共53页三、职业暴露环节v环境清洁者；环境清洁者；v手术室、供应室
3、工作；手术室、供应室工作；v污染和废弃物品处理；污染和废弃物品处理；v污染利器的容器处理；污染利器的容器处理；v生物学标本的处理和运输；生物学标本的处理和运输；v对有潜在污染可能的水管进行维护；对有潜在污染可能的水管进行维护；凡提供医疗服务的大多部门均有可能发生职业暴凡提供医疗服务的大多部门均有可能发生职业暴露的环节露的环节现在学习的是第4页，共53页四、造成职业暴露的可能因素v无安全防范的规章制度无安全防范的规章制度v没有按规范进行操作没有按规范进行操作v对职业暴露缺乏自我保护意识和专业知识对职业暴露缺乏自我保护意识和专业知识v不可避免地处于高度暴露的环境不可避免地处于高度暴露的环境现在学习
4、的是第5页，共53页五、引起传播的危险因素v暴露类型 经粘膜/皮肤v损伤程度 表浅/深入v器具类型 空心/实心针v病源血浆病毒量v医务人员免疫状况v是否立即处理和预防用药现在学习的是第6页，共53页体液中的HIV精液精液11,000阴道阴道分泌液分泌液7,000血液血液18,000羊水羊水4,000唾液唾液1每毫升中每毫升中HIV病毒颗粒平均数病毒颗粒平均数现在学习的是第7页，共53页六、职业暴露常见人群（一）v护理人员：护理人员：在给在给HIVHIV感染者或艾滋病人抽血、注射时被针头刺伤；感染者或艾滋病人抽血、注射时被针头刺伤；医务人员皮肤黏膜伤口接触到感染者或病人的血液、医务人员皮肤黏膜伤
5、口接触到感染者或病人的血液、含血体液等。含血体液等。如国外曾报道如国外曾报道2 2名护士在护理艾滋病人过程中，不名护士在护理艾滋病人过程中，不小心将沾有病人血液的针头刺伤脚背皮肤，分别在小心将沾有病人血液的针头刺伤脚背皮肤，分别在2727天天和和4545天出现天出现HIVHIV抗体阳性；抗体阳性；现在学习的是第8页，共53页六、职业暴露常见人群（二）v妇产科医生：妇产科医生：在给在给HIVHIV感染者或艾滋病孕产妇做手感染者或艾滋病孕产妇做手术时，被手术刀割伤、被缝合针刺伤或黏术时，被手术刀割伤、被缝合针刺伤或黏膜被血液污染。膜被血液污染。v助产士：助产士：在接生时被在接生时被HIVHIV感染
6、者或艾滋病孕产感染者或艾滋病孕产妇的血液、羊水污染皮肤或粘膜。妇的血液、羊水污染皮肤或粘膜。现在学习的是第9页，共53页六、职业暴露常见人群（三）v血库或化验室的工作人员：血库或化验室的工作人员：被带有被带有HIVHIV的针头或玻璃损伤；的针头或玻璃损伤；或有伤口的部位接触到被或有伤口的部位接触到被HIVHIV污染的污染的血液、含血体液；血液、含血体液；v尸检人员：尸检人员：在给在给HIVHIV感染者或艾滋病人做尸检感染者或艾滋病人做尸检时，被手术刀割伤；时，被手术刀割伤；现在学习的是第10页，共53页七、暴露途径与感染七、暴露途径与感染HIV的危险度（一）的危险度（一）美国美国2323项研究
7、表明：项研究表明：医务工作者被医务工作者被HIVHIV污染的针具刺伤后，污染的针具刺伤后，HIVHIV感染概率为感染概率为20/6135(0.3320/6135(0.33)；黏膜表面暴露的感染概率为黏膜表面暴露的感染概率为1/143(0.091/143(0.09)；皮肤暴露的；皮肤暴露的27122712例无一例感染。表明职业例无一例感染。表明职业暴露感染的暴露感染的 危险性是存在的。危险性是存在的。现在学习的是第11页，共53页七、暴露途径与感染七、暴露途径与感染HIV的危险度（二）的危险度（二）现在学习的是第12页，共53页七、暴露途径与感染七、暴露途径与感染HIV的危险度（三）的危险度（三
8、）v在HIV感染者的护理中，医务人员的风险明显较高，特别是针刺伤，是一个重要的危险根源。v在被确认的在被确认的52例健康工作者之中：例健康工作者之中：最主要的职业是护士和实验室技术员。除外三名实验室人员是暴露于HIV病毒培养以外，全部是由于血液或体液。到现在为止，外科医生和被缝合针刺伤没有发生肯定的的HIV血清学转换。现在学习的是第13页，共53页 美国美国CDC对对52例医务工作者职业暴露感染例医务工作者职业暴露感染HIV情况统计情况统计污染源情况污染源情况暴露途径暴露途径利器类型利器类型47 HIV+血液血液45 针刺或割伤针刺或割伤41 中空针头中空针头1 HIV+带血体液带血体液5 粘
9、膜暴露粘膜暴露2 破玻璃破玻璃1 HIV+其它体液其它体液1 针刺针刺+粘膜粘膜1 解剖刀解剖刀3 HIV+病毒液病毒液（实验室）（实验室）1 不清不清1 不清不清现在学习的是第14页，共53页我国尚未有因医务界职业暴露而感染 HIV的报道现在学习的是第15页，共53页八、职业暴露的防护原则（一）v牢固树立防护意识：对潜在传染原的防护牢固树立防护意识：对潜在传染原的防护v安全处理锐器安全处理锐器v严格器械消毒严格器械消毒v清洁洗手清洁洗手v使用防护设施，避免直接接触体液使用防护设施，避免直接接触体液v对废弃物的处理对废弃物的处理现在学习的是第16页，共53页八、职业暴露的防护原则（二）v建立安
10、全的医疗环境建立安全的医疗环境v病房的隔离防护病房的隔离防护v分娩的防护分娩的防护v治疗操作时的防护治疗操作时的防护v实验室的防护实验室的防护v实验室污物的处理实验室污物的处理现在学习的是第17页，共53页九、防护措施（一）安全处置锐利器具安全处置锐利器具v无论在什么情况下，不要把用过的器具传递给别人。无论在什么情况下，不要把用过的器具传递给别人。v在进行侵袭性操作时，一定要保证足够的光线，尽在进行侵袭性操作时，一定要保证足够的光线，尽可能减少创口出血。可能减少创口出血。v千万不要向用过的一次性注射器针头上盖针头套。不千万不要向用过的一次性注射器针头上盖针头套。不要用手毁坏用过的注射器。要用手
11、毁坏用过的注射器。v在创口缝合时，要特别注意减少意外刺伤。在创口缝合时，要特别注意减少意外刺伤。v把用过的注射器直接放到专门的桶（盒）中，统一处把用过的注射器直接放到专门的桶（盒）中，统一处理。理。v勿将锐利废弃物同其它废弃物混在一起。勿将锐利废弃物同其它废弃物混在一起。v勿将锐利废弃物放在儿童可以接触到的地方。勿将锐利废弃物放在儿童可以接触到的地方。现在学习的是第18页，共53页九、防护措施（二）对所有器具严格消毒：对所有器具严格消毒：v为保证消毒效果，器具必须用热水和清为保证消毒效果，器具必须用热水和清洁剂洗干净后再消毒。洁剂洗干净后再消毒。v所有符合消毒规范的消毒程序都足以杀所有符合消毒
12、规范的消毒程序都足以杀灭灭HIVHIV、乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒、乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒 现在学习的是第19页，共53页九、防护措施（三）认真洗手认真洗手v医务人员的手常常带有病原微生物，这医务人员的手常常带有病原微生物，这也是造成病原体在病人中传播和主要原也是造成病原体在病人中传播和主要原因之一。因之一。v医务人员手上沾着的体液，可以很容易医务人员手上沾着的体液，可以很容易地用肥皂和水清除干净。地用肥皂和水清除干净。现在学习的是第20页，共53页九、防护措施（四）使用防护设施避免直接接触体液使用防护设施避免直接接触体液v根据可能接触血液或体液量的多少，决根据可能接触血液或体液量的多少，
13、决定采用适当防护设施。定采用适当防护设施。v常用防护设施包括乳胶手套、口罩、防常用防护设施包括乳胶手套、口罩、防护眼镜、隔离衣服。护眼镜、隔离衣服。现在学习的是第21页，共53页九、防护措施（五）安全处置废弃物安全处置废弃物v运输废弃物的人必须戴厚质乳胶手套。运输废弃物的人必须戴厚质乳胶手套。v处理液体废弃物必须戴防护眼镜。处理液体废弃物必须戴防护眼镜。v没有被血液或体液污染的废弃物，可按没有被血液或体液污染的废弃物，可按一般性废弃物处理。一般性废弃物处理。现在学习的是第22页，共53页九、防护措施（六）v医疗机构要成立职业暴露领导和专家小组v组织全员培训v负责药品保管的要保证药物的及时供给v
14、有条件的单位可储备应急处理1-2次事故的用药量。现在学习的是第23页，共53页十、HIV职业暴露后的评估和 对暴露后预防的处理原则 现在学习的是第24页，共53页 现场紧急处理（一）现场紧急处理（一）vv1刺激出血：如皮肤有伤口，应当反复轻轻挤刺激出血：如皮肤有伤口，应当反复轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液。压，尽可能挤出损伤处的血液。vv 2用肥皂和清水冲洗伤口或沾污的皮肤。如用肥皂和清水冲洗伤口或沾污的皮肤。如果是黏膜暴露，应用生理盐水果是黏膜暴露，应用生理盐水(或清水或清水)反复冲反复冲洗。洗。vv 3、眼睛溅入液体：生理盐水冲洗、眼睛溅入液体：生理盐水冲洗10分钟以上，分钟以上，避免揉
15、擦眼睛。避免揉擦眼睛。现在学习的是第25页，共53页现场紧急处理（二）现场紧急处理（二）v4受伤部位应用消毒液（如受伤部位应用消毒液（如70酒精；酒精；0.2次氯酸钠、次氯酸钠、0.2-0.5过氧乙酸、过氧乙酸、0.5%碘碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。v 5尽量为受伤者寻找医疗机构，以求正确尽量为受伤者寻找医疗机构，以求正确护理伤口和暴露后急救处理护理伤口和暴露后急救处理.v 6.可介绍已受伤的人到艾滋病防治机构或当可介绍已受伤的人到艾滋病防治机构或当地定点医疗机构进一步咨询和处理。地定点医疗机构进一步咨询和处理。现在学习的是第26页，共53页职业暴露后
16、评估 包括确定暴露级别、确定包括确定暴露级别、确定HIVHIV暴露源暴露源头严重程度，以便确定职业暴露后药物头严重程度，以便确定职业暴露后药物预防的方案。对于暴露源要检测预防的方案。对于暴露源要检测HIVHIV。现在学习的是第27页，共53页暴露级别-评估评估 根据与暴露源（含有艾滋病病毒的体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品）的接触方式的不同，将艾滋病病毒职业暴露级别分为三级。现在学习的是第28页，共53页职业暴露级别分为三级 1、一级暴露：有损伤的皮肤或者粘膜沾染了暴露源，暴露量小且暴露时间较短。2、二级暴露：有损伤的皮肤或者粘膜沾染了暴露源，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为
17、暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。3、三级暴露：暴露源刺伤或者割伤皮肤，且损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液（附表1）。现在学习的是第29页，共53页表1 暴露级别暴 露 的 情 况黏膜或有损伤皮肤黏膜或有损伤皮肤皮肤完整刺、割的皮肤刺、割的皮肤量与时间不需要预防损伤的程度几滴或接触时间短量大或接触时间长低危如：低危如：实心针刺或表皮的擦伤高危如：大空心针高危如：大空心针深部刺伤、动静脉深部刺伤、动静脉穿刺穿刺一级暴露 二级暴露二级暴露 三级暴露现在学习的是第30页，共53页HIV暴露源头严重程度-评估根根据据暴暴露露源源的的病病毒毒载载量量水水平平
18、分分为为轻轻度度、重重度度和和暴露源不明三种类型暴露源不明三种类型：1、轻度类型：暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者。2、重度类型：暴露源为艾滋病病毒阳性，且滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者。3、暴露源不明型：不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者（附表2）。现在学习的是第31页，共53页表2 暴露源程度暴露源的情况 HIV(-)HIV(+)病人情况不明暴露源来源不明不需要预防无症状；高CD4细胞数AIDS;急性期;高VL或低CD4HIV暴露源级别暴露源级别1（轻度）（轻度）HIV暴露源级别暴露源级别2(重度）重度）HIV暴露源级别暴
19、露源级别不明不明现在学习的是第32页，共53页暴露后的药物预防v机理机理v时间时间v方案方案v疗程疗程v效果效果v失败的原因失败的原因v特殊情况的处理特殊情况的处理v药物的毒副作用药物的毒副作用现在学习的是第33页，共53页机理v猴免疫缺陷病毒（猴免疫缺陷病毒（SIVSIV）感染的模型中发现：）感染的模型中发现：2424小时内：小时内：SIVSIV感染局部树突状细胞感染局部树突状细胞 24244848小时后：感染细胞转移到局部的淋巴结小时后：感染细胞转移到局部的淋巴结 5 5天内：周围的血中查到病毒天内：周围的血中查到病毒vHIVHIV暴露后应尽可能早使用抗逆转录病毒的治疗，通过限制暴露后应尽
20、可能早使用抗逆转录病毒的治疗，通过限制靶细胞或淋巴结中病毒的复制而阻止靶细胞或淋巴结中病毒的复制而阻止HIVHIV全身的感染。全身的感染。现在学习的是第34页，共53页药物预防药物预防基本用药方案基本用药方案:vAZT+3TC 首选组合vddI+d4Tvd4T+3TC 强化用药方案强化用药方案:vAZT+3TC+IDV首选组合v基本用药方案+EFV（耐PI）v基本用药方案+ABC现在学习的是第35页，共53页药物预防药物预防 推荐方案推荐方案v两种药物（AZT+3TC)v三种药物(AZT+3TC+PI)逆转录酶抑制剂联合蛋白酶抑制剂具有更强大的抗病毒活性。并且可以防止因污染源中的病毒对3TC或
21、/和AZT耐药而发生的治疗失败。至于选择何种蛋白酶抑制剂，在美国经常是选择Indinavir、Nelfinavir。现在学习的是第36页，共53页预防性用药的推荐方案预防性用药的推荐方案现在学习的是第37页，共53页PEP的临床疗效v职业暴露预防的回顾性调查 使用NRTI进行PEP，可以减少暴露后感染后感染约81(43-94)现在学习的是第38页，共53页PEP的失败报告v1998-2000年发表的文章至少有21例的PEP失败报告v用药情况a.16例使用单药治疗(AZT)b.2例使用二联治疗(AZT+ddI)c.3例使用三联以上治疗d.失败原因e.病毒出现耐药突变f.PEP开始时间延迟或持续时
22、间较短g.含有高浓度病毒的暴露物(病毒提取物、空心针头)现在学习的是第39页，共53页（1）由于服用4周AZT才有一定保护作用，如果无很大的不良反应，预防性治疗应坚持4周（2）如果出现主观的或客观的不良反应，在专家的指导下，减少剂量或换用药物，并详细记录药物毒副作用情况。（3）育龄妇女使用AZT作为预防用药期间，应避免或终止妊娠。用药注意事项（一）现在学习的是第40页，共53页有关有关HIVHIV暴露后预防的一些建议：暴露后预防的一些建议：（1 1）如果存在指征，则应当在暴露后尽快开始）如果存在指征，则应当在暴露后尽快开始（2 2）如果分析表明有）如果分析表明有HIVHIV传播的可能性，但尚未
23、对暴露源进行传播的可能性，但尚未对暴露源进行HIVHIV检测，应该检测，应该开始实施基本用药方案。待暴露源的开始实施基本用药方案。待暴露源的HIVHIV检测结果明确后再决定是否继续用检测结果明确后再决定是否继续用药。药。（3 3）暴露后）暴露后7272小时应当考虑对暴露者进行评估，尤其是获得了新的暴露情况小时应当考虑对暴露者进行评估，尤其是获得了新的暴露情况或暴露源患者资料时。或暴露源患者资料时。（4 4）在患者可耐受的前提下，给予）在患者可耐受的前提下，给予4 4周的周的PEPPEP。（5 5）如果证实源患者未感染）如果证实源患者未感染HIVHIV，则应当立即中断，则应当立即中断PEPPEP
24、。用药注意事项（二）现在学习的是第41页，共53页 v预防感染的药物的效力和毒性资料有限；预防感染的药物的效力和毒性资料有限；v 除齐多夫定外，药物对除齐多夫定外，药物对HH阴性和妊娠妇女的不良阴性和妊娠妇女的不良反应的数据有限，反应的数据有限，v 暴露者可拒绝使用一种或所有的预防药物。暴露者可拒绝使用一种或所有的预防药物。用药注意事项（三）用药注意事项（三）现在学习的是第42页，共53页药物的毒副作用药物常见毒副作用齐多夫定(AZT)贫血、中性粒细胞减少、恶心、头痛、失眠、肌肉疼痛、虚弱拉米夫定(3TC)腹痛、恶心、腹泻、皮疹、胰腺炎 赛瑞特 (d4T)周围神经病变、头痛、腹泻、恶心、食欲不
25、振、影响肝功能惠妥滋 (ddI)胰腺炎、乳酸积聚、神经病变、腹泻、腹痛、恶心依非韦伦(EFV)皮疹、失眠、嗜睡、头晕、注意力不集中、多梦茚地那韦(IDV)肾结石、恶心、腹痛、高胆红素血症现在学习的是第43页，共53页十一、暴露后监测（一）监测（一）v职职业业暴暴露露感感染染者者的的血血清清阳阳转转情情况况与与其其它它感感染者类似，在暴露平均染者类似，在暴露平均2525天。天。v81%81%的人有急性感染症状。的人有急性感染症状。v95%95%的的感感染染者者出出现现抗抗体体阳阳转转时时间间为为5.85.8个个月月，平均时间为平均时间为6565天。天。v少数在少数在6-126-12个月出现抗体转
26、阳。个月出现抗体转阳。现在学习的是第44页，共53页十一、暴露后监测（二）监测（二）vHIV抗体的监测应在暴露发生后0周、6周、12周和6个月进行。v如有必要可检测P24抗原和病毒载量。HIVRNA：PCR第4天阳性率70%，第7天达90%v监测还应包括对所用药物不良反应的监测，如血常规、肝肾功能等。现在学习的是第45页，共53页十二、暴露后的随访（一）v对暴露者的身体情况进行观察和记录：观察暴露者是否有对暴露者的身体情况进行观察和记录：观察暴露者是否有HIVHIV感染的急性期临床症状，及时调整处理措施或用药方感染的急性期临床症状，及时调整处理措施或用药方案；案；v通过随访了解暴露后是否存在除
27、通过随访了解暴露后是否存在除HIVHIV感染以外的其他危险，感染以外的其他危险，如外伤、感染引起的败血症等，给予相应的治疗；如外伤、感染引起的败血症等，给予相应的治疗；v了解了解HIVHIV暴露后预防用药的人员药物的副作用发生情况暴露后预防用药的人员药物的副作用发生情况及身体对药物的耐受情况，给予及时处理。及身体对药物的耐受情况，给予及时处理。现在学习的是第46页，共53页十二、暴露后的随访（二）职业暴露后职业暴露后1 1年内具体预防措施主要包括；年内具体预防措施主要包括；v每次性交时使用安全套；每次性交时使用安全套；v育龄妇女暂缓怀孕；育龄妇女暂缓怀孕；v孕妇要根据危险性评估的结果权衡利弊，
28、孕妇要根据危险性评估的结果权衡利弊，决定是否终止妊娠；决定是否终止妊娠；v哺乳期女性应中断母乳喂养改用人工喂养。哺乳期女性应中断母乳喂养改用人工喂养。v在生活中避免与他人有血液或感染性体液在生活中避免与他人有血液或感染性体液的接触或交换等。的接触或交换等。现在学习的是第47页，共53页十三、事故登记和报告（一）十三、事故登记和报告（一）登记：发生事故的单位要建立事故登记制度，对事故情况按要求填写艾滋病职业暴露人员个案登记表：艾滋病病毒职业暴露发生的时间、地点及经过；暴露方式；损伤的具体部位、程度；接触物种类（培养液、血液或其他体液）和艾滋病病毒载量水平；处理方法及处理经过（包括赴现场专家或领导
29、活动）；是否采用暴露后预防药物，并详细记录用药情况、首次用药时间、药物毒副作用情况（包括肝肾功能化验结果）、用药的依从性状况等。现在学习的是第48页，共53页十三、事故登记和报告（二）十三、事故登记和报告（二）报告：v小型事故（存在任何一种小的损伤或一级暴露）可在紧急处理后立即将事故情况和处理措施报告本单位主管领导。v重大事故（存在严重损伤或二级及以上暴露）在紧急处理的同时要向本单位主管领导报告，主管领导要立即派专家到现场对处理进行具体指导，并立即向所在地市级疾病预防控制中心报告，力争在暴露后最短时间内（24小时以内）开始预防用药。现在学习的是第49页，共53页十三、事故登记和报告（三）十三、
30、事故登记和报告（三）v自2005年开始，每年1月5日和7月5日前，各市疾病预防控制中心要将辖区内上半年和下半年艾滋病职业暴露人员个案登记表汇总后报至省疾病预防控制中心。v每年1月10日和7月10日，省疾病预防控制中心将本省艾滋病防治工作人员安全事故及处理情况分别汇总，报送省卫生厅，抄报中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控现在学习的是第50页，共53页保密保密 无论重大事故或小型事故，单位和个人对事故无论重大事故或小型事故，单位和个人对事故涉及的职业暴露者在整个处理过程中，均应注涉及的职业暴露者在整个处理过程中，均应注意做好保密工作。意做好保密工作。现在学习的是第51页，共53页结束语v职业暴露随时可发生。职业暴露随时可发生。v医务人员要熟练掌握职业暴露的途径，医务人员要熟练掌握职业暴露的途径，正确执行屏障保护和锐器安全操作程序。正确执行屏障保护和锐器安全操作程序。v医疗机构必须医疗机构必须2424小时提供咨询、检测和治疗。小时提供咨询、检测和治疗。v暴露暴露HIVHIV后必须按标准进行随访，反复的血清后必须按标准进行随访，反复的血清学检查，需持续一年以上。学检查，需持续一年以上。现在学习的是第52页，共53页感谢大家观看现在学习的是第53页，共53页