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1、关于支气管哮喘.第一页，讲稿共三十二页哦定定 义义n哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。n这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。第二页，讲稿共三十二页哦病因及发病机制1遗传因素 2吸入物 可分为特异性和非特异性特异性包括尘螨，花粉，真菌，动物毛屑等非特异性的如硫酸，二氧化硫，甲醛甲酸等3感染4食物如鱼虾等5气候改变6精神心理因素7运动8药
2、物9环境10职业11月经，妊娠第三页，讲稿共三十二页哦病理n早期肉眼可无异常n疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓n镜下可见气道上皮下有肥大细胞，肺泡巨噬细胞，嗜酸性粒细胞，淋巴细胞，与中性粒细胞浸润n气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加n支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖n反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化第四页，讲稿共三十二页哦第五页，讲稿共三十二页哦分分 期期n根据临床表现哮喘可分为急性发作期（acute exacerbation）、慢性持续期（chronic persistent）和临床缓解期（clinical remission）。n慢性持续期是指每周均不同
3、频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；n临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。第六页，讲稿共三十二页哦 分分 级级n病情严重程度的分级：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断病情严重程度的分级：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断。第七页，讲稿共三十二页哦控制水平的分级控制水平的分级这种分级方法更容易被临床医师掌握，有助于指导临床治疗这种分级方法更容易被临床医师掌握，有助于指导临床治疗第八页，讲稿共三十二页哦哮喘急性发作时的分级哮喘急性发作时的分级n哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症
4、状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。n其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。第九页，讲稿共三十二页哦 哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级第十页，讲稿共三十二页哦临床表现1症状：哮喘发作前常有先兆症状如干咳打喷嚏，流眼泪留鼻涕，胸闷等，典型的症状是呼气性呼吸困难，喘鸣有时伴有咳嗽，常在夜间或清晨发作，可自行缓解或经治疗缓解，缓解后如同常人2体检：可有颈静脉怒张，发绀，大汗淋漓，脉搏加快，奇脉，可闻及广泛呼气性哮鸣音，呼气音
5、延长，然而轻度或非常严重时可不出现第十一页，讲稿共三十二页哦第十二页，讲稿共三十二页哦相关诊断试验相关诊断试验n肺功能测定有助于确诊哮喘，也是评估哮喘控制程度的重要依据之肺功能测定有助于确诊哮喘，也是评估哮喘控制程度的重要依据之一。对于有哮喘症状但肺功能正常的患者，测定气道反应性和一。对于有哮喘症状但肺功能正常的患者，测定气道反应性和PEF日内变异率有助于确诊哮喘。日内变异率有助于确诊哮喘。n痰液中嗜酸粒细胞或中性粒细胞计数可评估与哮喘相关的气道炎症。痰液中嗜酸粒细胞或中性粒细胞计数可评估与哮喘相关的气道炎症。n呼出气成分如呼出气成分如NO(FeNO)也可作为哮喘时气道炎症的无创性标也可作为哮
6、喘时气道炎症的无创性标志物。志物。n痰液嗜酸粒细胞和痰液嗜酸粒细胞和FeNo检查有助于选择最佳哮喘治疗方案。检查有助于选择最佳哮喘治疗方案。n可通过变应原皮试或血清特异性可通过变应原皮试或血清特异性IgE测定证实哮喘患者的变态反应测定证实哮喘患者的变态反应状态，以帮助了解导致个体哮喘发生和加重的危险因素，也可帮助状态，以帮助了解导致个体哮喘发生和加重的危险因素，也可帮助确定特异性免疫治疗方案。确定特异性免疫治疗方案。第十三页，讲稿共三十二页哦常用药物简介常用药物简介n治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物。治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物。n控制药物：控制药物：是指需要长期每天使用的
7、药物。这些药物主是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入糖要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入糖皮质激素（皮质激素（ICS）、全身用糖皮质激素、白三烯调节剂、）、全身用糖皮质激素、白三烯调节剂、长效长效2受体激动剂（须与吸入糖皮质激素联合应用）、受体激动剂（须与吸入糖皮质激素联合应用）、缓释茶碱、色苷酸钠、抗缓释茶碱、色苷酸钠、抗IgE抗体及其他有助于减少全身抗体及其他有助于减少全身性糖皮质激素剂量的药物等；性糖皮质激素剂量的药物等；第十四页，讲稿共三十二页哦治治 疗疗n哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病。气道炎症几乎是所
8、有类型哮喘的共同特征，也是临床症状和气道高反应性的基础。气道炎症存在于哮喘的所有时段。n虽然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎症为主的规范治疗能够控制哮喘临床症状。国际一项研究表明，经氟替卡松/沙美特罗固定剂量升级和维持治疗，哮喘控制率接近80%。n尽管从患者和社会的角度来看，控制哮喘的花费似乎很高，而不正确的治疗哮喘其代价会更高。第十五页，讲稿共三十二页哦肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素n常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系药药 物物低剂量（低剂量（ug）中剂量（中剂量（ug）高剂量（高剂量（ug）二丙酸二丙酸倍氯米松倍氯米松200500500100010
9、00布地奈德布地奈德200400400800800丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松100250250500500环索奈德环索奈德801601603203201280第十六页，讲稿共三十二页哦n（一）糖皮质激素n糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物n给药途径包括吸入，口服，和静脉应用n1吸入给药局部抗炎作用强所需剂量少不良反应少，n2口服给药用于急性发作期较重的哮喘或重度持续哮喘 或吸入大剂量激素无效的患者一般使用半衰期较短的糖皮质激素如泼尼松 甲泼尼松龙n3静脉给药用于严重 哮喘 发作时，静脉大剂量琥珀氢化可的松（4001500mg）或甲泼尼松（80500mg）每天 有糖皮质依赖倾向的患者控制哮喘
10、后改为口服给药并逐步减少激素用量 无糖皮质倾向者可在短期35天内停药第十七页，讲稿共三十二页哦n缓解药物缓解药物：是指按需使用的药物。这些药物通过是指按需使用的药物。这些药物通过 迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，其中包括速迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，其中包括速 效吸入效吸入2-受体激动剂、全身用糖皮质激素、吸入性受体激动剂、全身用糖皮质激素、吸入性 抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服2受体激动剂受体激动剂 等等。第十八页，讲稿共三十二页哦起效时间起效时间作用维持时间作用维持时间短短 效效46h长长 效效12h速效速效沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林福莫
11、特罗福莫特罗慢效慢效沙美特罗沙美特罗吸入2受体激动剂的分类 第十九页，讲稿共三十二页哦茶碱n舒张支气管平滑肌，强心，利尿，夸张冠状动脉，兴奋呼吸中枢和呼吸机等作用，低浓度的茶碱具有抗炎和免疫调节的作用第二十页，讲稿共三十二页哦抗胆碱能药物n吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵长效如噻托溴铵n可阻断节后迷走神经传出支降低迷走神经张力而舒张支气管n起效慢 长用不易产生耐药，老年人的疗效好第二十一页，讲稿共三十二页哦白三烯调节剂n包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5 脂氧化酶抑制剂n可减轻哮喘症状，改善肺功能，减少哮喘的恶化n作用不如糖皮质激素n可减少激素的用量，提高激素疗效第二十二页，讲稿共三十二页哦
12、根据哮喘病情控制分级制定治疗方案根据哮喘病情控制分级制定治疗方案 降 级 升 级治疗级别治疗级别第二十三页，讲稿共三十二页哦n若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。n上述减量方案尚待进一步验证。n通常情况下，患者在初诊后24周回访，以后每13个月随访1次。出现哮喘发作时应及时就诊，哮喘发作后2周至1个月内进行回访。第二十四页，讲稿共三十二页哦n对于我国贫困地区或低经济收入的哮喘患者，视其病情对于我国贫困地区或低经济收入的哮喘患者，视其病情严重度不同，长期控制哮喘的药物推荐使用：严重度不同，长期控制哮喘的药物推荐使用：n（1）吸入低剂量糖皮质激素；
13、）吸入低剂量糖皮质激素；n（2）口服缓释茶碱；）口服缓释茶碱；n（3）吸入糖皮质激素联合口服缓释茶碱；）吸入糖皮质激素联合口服缓释茶碱；n（4）口服糖皮质激素和缓释茶碱。这些治疗方案的）口服糖皮质激素和缓释茶碱。这些治疗方案的疗效与安全性需要进一步临床研究，尤其要监测长期疗效与安全性需要进一步临床研究，尤其要监测长期口服糖皮质激素可能引起的全身不良反应。口服糖皮质激素可能引起的全身不良反应。第二十五页，讲稿共三十二页哦n轻度和部分中度急性发作可以在家庭中或社区中治疗。轻度和部分中度急性发作可以在家庭中或社区中治疗。n家庭或社区中的治疗措施主要为重复吸入速效家庭或社区中的治疗措施主要为重复吸入速
14、效2受体激动剂，在第受体激动剂，在第1小时每小时每20 min吸入吸入24喷。随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每喷。随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每34 h时时 24喷，中度急性发作每喷，中度急性发作每12 h时时610喷。喷。n如果对吸入性如果对吸入性2受体激动剂反应良好（呼吸困难显著缓解，受体激动剂反应良好（呼吸困难显著缓解，PEF80%预计值或个人预计值或个人最佳值，且疗效维持最佳值，且疗效维持34 h），通常不需要使用其他的药物。如果治疗反应不完全，），通常不需要使用其他的药物。如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服糖皮质激素（泼尼松龙尤
15、其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服糖皮质激素（泼尼松龙0.51 mg/kg或等效剂量的其他糖皮质激素），必要时到医院就诊。或等效剂量的其他糖皮质激素），必要时到医院就诊。n部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗。部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗。哮喘急性发作的治疗哮喘急性发作的治疗第二十六页，讲稿共三十二页哦哮喘急性发作的住院治疗哮喘急性发作的住院治疗12小时后再评估小时后再评估第二十七页，讲稿共三十二页哦什么是哮喘持续状态？n严重的哮喘发作持续24小时以上，经一般支气管舒张剂治疗不能缓解者称为哮喘持续状态或重症哮喘n并发症 最常见的是 阻塞性肺气肿
16、其次是慢性支气管炎肺源性心脏病 自发性气胸 肺不张 肺纤维化 第二十八页，讲稿共三十二页哦护理问题n1低效性呼吸形态 与支气管狭窄 气道阻塞有关n2气体交换受损 与支气管炎症和气道高反应有关n3有体液不足的危险 与哮喘发作时间长，病人体液消耗过多不能进食有关n4恐惧与哮喘发作时出现呼吸困难濒死感有关n5知识缺乏 缺乏使用气雾剂的知识与技能第二十九页，讲稿共三十二页哦护理措施n1调整体位，协助取舒适体位，坐位或半卧位n2给氧 氧流量应在12L 流量吸氧，吸氧时应注意气道的湿化n3观察病情变化，监测血压，脉搏呼吸 以及口唇指甲的颜色n4协助排痰 n5药物治疗注意观察药物的不良反应 如茶碱类的不良反
17、应有胃肠道，心脏，和中枢神经系统的毒性反应，静脉注射过快可引起恶心呕吐心悸心律失常，如有症状应立即停第三十页，讲稿共三十二页哦 教育内容：教育内容：n（1）通过长期规范治疗能够有效控制哮喘；n（2）避免触发、诱发因素方法；n（3）哮喘的本质、发病机制；n（4）哮喘长期治疗方法；n（5）药物吸入装置及使用方法；n（6）自我监测：如何测定、记录、解释哮喘日记内容：症状评分、应用药物、PEF，哮喘控制测试（ACT）变化；n（7）哮喘先兆、哮喘发作征象和相应自我处理方法，如何、何时就医；n（8）哮喘防治药物知识；n（9）如何根据自我监测结果判定控制水平，选择治疗；n（10）心理因素在哮喘发病中的作用。第三十一页，讲稿共三十二页哦感谢大家观看第三十二页，讲稿共三十二页哦