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1、第八章心境障碍第1页，本讲稿共46页第一节 概述第2页，本讲稿共46页一、名称演变n以往称为情感障碍或情感性精神障碍（Affective disorder）nDSM-R(1987)：心境障碍nICD-10(1992)：心境障碍nCCMD-3(2001):心境障碍（情感性精神障碍）第3页，本讲稿共46页二、几个基本概念的区分n情绪（emotion）受一定意识影响的一种心理状态。与有机体的生理和心理需要是否满足有关（weather）n情感（feeling）对事物的好恶态度、道德性。受社会关系的影响。爱国（情感）-怒火（情绪）n心境（mood）是一种持续、微弱、不受意识控制较广泛地影响人的心理和行为
2、的状态（climate）。第4页，本讲稿共46页三、心境障碍的描述性定义n显著而持久的情感或心境改变为主要特征显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病的一组疾病 n显著而持久的心境改变n情感高涨或低落n伴有认知和行为改变n可有精神病性症状n反复发作 间歇期完全缓解 或转为慢性第5页，本讲稿共46页四、心境障碍的分类心境障碍的分类（CCMD-3CCMD-3）1.1.抑郁症（单次、反复发作）抑郁症（单次、反复发作）2.2.躁狂症（单次、反复发作）躁狂症（单次、反复发作）3.3.双相障碍（躁狂、抑郁、混合、快速循环）双相障碍（躁狂、抑郁、混合、快速循环）4.4.环性心境障碍环性心境障碍 5.5
3、.恶劣心境恶劣心境6.6.其它其它第6页，本讲稿共46页第二节 临床描述第7页，本讲稿共46页一、抑郁症n抑郁发作与抑郁症抑郁症（major depressive disorder）：经历了多次抑郁发作，期间没有躁狂发作，也被称为单相障碍（unipolar disorder）。抑郁症名人：海明威、戴安娜、张国荣、三毛、张纯如、崔永元第8页，本讲稿共46页二、抑郁发作的临床表现n情感低落情感低落n终日忧心忡忡、长吁短叹终日忧心忡忡、长吁短叹n任何事情都提不起劲任何事情都提不起劲n悲观绝望悲观绝望n自我评价低、感觉差自我评价低、感觉差n自责、内疚感、罪恶妄想自责、内疚感、罪恶妄想第9页，本讲稿共4
4、6页思维迟缓思维迟缓n联想速度缓慢，反应迟钝，感联想速度缓慢，反应迟钝，感到脑子不能用了到脑子不能用了n言语减少，语速减慢，声音低沉，言语减少，语速减慢，声音低沉，思考问题困难，工作和学习能力思考问题困难，工作和学习能力下降下降第10页，本讲稿共46页意志活动减退意志活动减退n意志活动显著持续抑制意志活动显著持续抑制n行为缓慢行为缓慢n生活被动生活被动n不想做事不想做事n不愿与周围人接触交往不愿与周围人接触交往n不不愿愿参参加加平平常常喜喜欢欢的的活活动动和和业业余余爱爱好好n有消极自杀的观念或行为有消极自杀的观念或行为第11页，本讲稿共46页躯体症状躯体症状n睡眠障碍表现为早醒、醒后睡眠障碍
5、表现为早醒、醒后不能入睡不能入睡n食欲下降食欲下降n身体任何部位的疼痛身体任何部位的疼痛n自主神经功能失调自主神经功能失调第12页，本讲稿共46页n三低症状：情绪低落 思维迟缓 活动减少n三无症状：无助、无望、无价值n三自症状：自责、自罪、自杀第13页，本讲稿共46页三、诊断标准以心境低落为主且至少持续以心境低落为主且至少持续2 2周，并至少有下周，并至少有下列列4 4项：项：（1 1）兴趣或愉快感缺乏；）兴趣或愉快感缺乏；（2 2）精力不足；）精力不足；（3 3）自我评价过低；）自我评价过低；（4 4）活动减少；）活动减少；（5 5）联想困难；）联想困难；（6 6）自杀言行；）自杀言行；（7
6、 7）睡眠障碍；）睡眠障碍；（8 8）食欲不振；）食欲不振；（9 9）性欲减退）性欲减退 第14页，本讲稿共46页二、躁狂发作（manic episode）与躁狂症躁狂发作的主要特征n情感高涨与易激惹n自尊的膨胀n睡眠需要减少n言语增多n思维奔逸n注意力分散n精力充沛n行为鲁莽第15页，本讲稿共46页躁狂发作的诊断标准（DSM-）nA.持续至少1周（或更短时期，只要达到必须住院程度）的一个异常的、而且持续的表现出心境高涨，夸大或激惹。nB.在此心境障碍时期内，持续表现出下列症状中的3项以上，并有较显著的程度：（1）自我估价过高或夸大；（2）睡眠需要减少（3）比平时更健谈，或感到一直要讲话的紧迫
7、感；（4）意念飘忽，或主观上体验到思想在赛跑；（5）随境转移，容易分心；第16页，本讲稿共46页n（6）有目的的活动增加，或精神运动性激越；n（7）过分的参与某些有乐趣的活动，而这种活动有潜在或可能会乐极生悲的造成痛苦的后果；nC.这些症状并不符合混合发作的标准。nD.此心境障碍已严重到会产生职业和日常社会活动的明显缺损，或严重到必须予以住院以防止伤人或自杀，或者具有精神病性表现。nE.这些症状并非由于某种物质（例如滥用某种药物；某治疗药品其他治疗方法）或由于一般躯体性情况（例如甲亢）所致的直接生理效应。第17页，本讲稿共46页三、双相障碍双相（心境）障碍（DSM-）n型双相障碍：躁狂症加抑郁
8、症n型双相障碍：轻躁狂加抑郁症n与成功相联系（艺术家画家、梵高）n发病率n费雯丽，两度获奥斯卡奖，却深受双相障碍之苦“发起狂来蛮横、执拗，忧郁的时候就像是一个受惊吓的、需要怜爱的孩子，其余时候才是朋友们所熟悉的甜蜜迷人、聪明豪爽的夫人。”第18页，本讲稿共46页四、心境恶劣障碍（dysthymia disorder）n nA.在至少2年内的多数日子里，一天内大多数时间出现抑郁心境，可以是主观的体验，也可以是他人的观察。nB.在抑郁时，至少表现出下列2项以上：食欲差或食量过多；失眠或睡眠过多；精力不足和疲乏无力；自我估计过低；注意力集中差和难以作出决断；感到绝望。nC.两年病期中，没有一次A或B
9、症状消失达2月以上。nD.两年病期中，从无重性抑郁出现。第19页，本讲稿共46页心境恶劣与重性抑郁的区别心境恶劣与重性抑郁的区别心境恶劣心境恶劣重性抑郁重性抑郁a a有心因有心因有或无有或无b b病程病程22年年2 2周周c c不影响工作不影响工作影响社会功能影响社会功能d d无生物学症状无生物学症状有生物学症状有生物学症状e e无自杀无自杀10102525自杀自杀f f预后良好预后良好预后差（反复发作）预后差（反复发作）第20页，本讲稿共46页五、环性心境障碍（cyclothymia disorder）诊断 nA.至少2年，呈现多次轻躁狂症状及多次抑郁症状，但不符合重性抑郁发作。nB.两年病
10、期中，没有一次A症状消失长达2个月。nC.两年病期中，从无躁狂抑郁发作、轻躁狂发作或混合性发作。第21页，本讲稿共46页第三节 可能的原因第22页，本讲稿共46页一、生物因素基因：家族研究、收养研究、双生子研究神经递质系统：5-羟色胺水平低导致抑郁激素系统：甲状腺机能衰退导致抑郁；男性和女性性激素；下丘脑-垂体-肾上腺轴脑区和抑郁：海马、右侧前额叶第23页，本讲稿共46页第24页，本讲稿共46页二、心理社会因素n（一）认知理论1、Beck的解释：自我挫败的思维所致消极的信心观念（悲观的自我观、世界观、未来观）负性生活事件背后的消极图式或信念（例如假设“我必须要做到完美”）歪曲的认知(逻辑错误)
11、（例如：武断的推论：一个男人断定它是个没用的家伙，因为当他主持一个户外舞会时不巧下起了雨）抑郁第25页，本讲稿共46页2、无助感和无望感的三种理论n习得性无助理论（learned helplessness）该理论认为，个体的消极状态和无法有所行动、无法控制自己的生命的感觉来自于个体的不成功的控制尝试的经历和心理创伤。n归因和习得性无望理论（atrribution and learned helplessness）抑郁不仅仅在消极的、不可控的事件发生时才产生，而是取决于人是否将它归因与自身的相对稳定的内部特征以及生活的其他方面。n无望感理论（hoplessness）一些形式的抑郁被认为不是由于无
12、助感而是由于无望感造成的。即个体存在一种对自己所希望的结果不会发生或自己不希望的结果会发生的预期，并因此不再做出任何行动以改变这种情境的心理反应。第26页，本讲稿共46页第27页，本讲稿共46页n（二）社会文化因素和消极生活事件婚姻关系性别因素社会支持消极生活事件n（三）综合模型（书181页）第28页，本讲稿共46页第四节 预防和治疗第29页，本讲稿共46页一、生物学方法n药物治疗抗抑郁药：n三环类（TCA）：多虑平、丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿米替林n最有效的抗抑郁剂n缺点：1、使用不便、要加量2、起效慢（23周）3、认知功能受损第30页，本讲稿共46页四环类：马普替林、米安舍林（脱尔烦）心境稳定剂
13、：碳酸锂选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）：氟西汀（百忧解）帕罗西汀（赛乐特）n优点：1、使用方便，基本每日一片2、不良反应少3、疗效好n缺点：1、起效慢（24周）2、均有性功能障碍3、胃肠反应（恶心）常见第31页，本讲稿共46页抗躁狂药：碳酸锂、氯硝安定、卡马西平抗精神病药n光疗法第32页，本讲稿共46页二、心理治疗n1、认知治疗贝克认知疗法：改变歪曲的认知、抑郁性的想法，通过行为实验、逻辑辩论、证据的检验、问题解决、角色扮演、认知重建等途径得以实现。习得无助的治疗：改变悲观的归因方式。第33页，本讲稿共46页第五节 自杀（Suicide）第34页，本讲稿共46页一、概述自杀率：国外自杀
14、率10-25/10 万。实际数字要高于官方数字2-10 倍。我国自杀率：（男14.7/10 万；女19.6/10 万）农村高于城市，妇女高于男性，青年人和老人是两个高峰；自杀人数占意外死亡首位。第35页，本讲稿共46页二、自杀的类型真自杀与伪自杀n伪自杀：从自杀方式中获益，作为威胁手段，屡次重复n真自杀：安排后事，做出遗嘱非冲动性自杀与冲动性自杀n非冲动性自杀：有预谋，被救后可能再尝试n冲动性自杀：无预谋，被救后通常后悔第36页，本讲稿共46页n非冲动性自杀的发展阶段当事人遇到问题，把自杀当成是解决问题的一种可能的方法；准备自杀者发出“求助的呼唤”，内心的矛盾冲突激烈；自杀者作出坚决的自杀决定
15、，外表平静。第37页，本讲稿共46页第38页，本讲稿共46页三、自杀的相关因素n社会与文化因素社会变化战争，动乱，经济危机宗教信仰社会文化n个人因素经济情况疾病婚姻性别年龄职业第39页，本讲稿共46页四、自杀的预防评估自杀中的危险因素（4P模式）nPain（痛苦）严重程度？nPlan（计划）是否有具体日期？是否有具体计划？计划的内容？是否真的会实施计划？nPrevious history（既往史）疾病、婚姻破裂，身体和心理创伤nPluses（附加情况）：希望和梦想第40页，本讲稿共46页n热线干预与危机干预干预中的交流技术n积极倾听开放式提问、封闭式提问、表达自己的感受n共情n真诚n热线：保持
16、交谈，建立信任；评估自杀的危险性、可能性；n问题解决式探索n得到承诺第41页，本讲稿共46页病人称浮想连翩，脑子里的思潮不断涌现，言语增多，常病人称浮想连翩，脑子里的思潮不断涌现，言语增多，常滔滔不绝，口若悬河，手舞足蹈，绘声绘色，有的患者滔滔不绝，口若悬河，手舞足蹈，绘声绘色，有的患者诗词歌赋，出口成章或下笔千里，一挥而就，词藻华丽，诗词歌赋，出口成章或下笔千里，一挥而就，词藻华丽，喜炫耀夸大，爱辩论，强词夺理，甚至声嘶力竭。常有喜炫耀夸大，爱辩论，强词夺理，甚至声嘶力竭。常有意念飘忽，或音联、意联。他们的思维和观念的转换显意念飘忽，或音联、意联。他们的思维和观念的转换显得难以约束且速度加快
17、。得难以约束且速度加快。第42页，本讲稿共46页某住院患者见到另一个患者在一旁伤心落泪，他走上前立即说道“你哭你哭啊哭，哭出一陇湘妃竹，痛苦的背后是幸福，我劝你还是不要哭！啊哭，哭出一陇湘妃竹，痛苦的背后是幸福，我劝你还是不要哭！”次日清晨，该患者起床在院子里跑步，见到天上一轮红日正在升起，正在驻足观看，忽见一只花猫从脚下经过，于是信口念出一首打油诗“太阳当空照，花儿对我笑。小猫咪咪咪，好象在对我说早太阳当空照，花儿对我笑。小猫咪咪咪，好象在对我说早上好。本人起得早，天天练长跑，锻炼身体好，要把祖国建上好。本人起得早，天天练长跑，锻炼身体好，要把祖国建设好设好”。第43页，本讲稿共46页n一天
18、，他看见一位工作人员，手上提着一个竹篮，竹篮里面装着几株兰草从病房的过道上经过，他上前拦住这位医生，这位医生试图绕开他走过去，他有迅速地挡在这位医生的面前，并念起了顺口溜“有一男，手提篮，脚踏南山去采兰。又一男，把路拦，你说为难不为难！”第44页，本讲稿共46页双相障碍，穿梭于天堂与地狱之间 n小刘是一位25岁男青年，生得英俊帅气，人也挺有才气，心气当然很高，常常憧憬着做出一番轰轰烈烈的事业来。n2年前大学毕业后，一时未能落实工作单位。小刘为此非常焦急，每天惦记着这事，人也变得让家人摸不着头脑。他变得爱和别人聊天，海阔天空不着边际地一聊就是个没完没了；自从他找不到工作后就睡得很少，每天睡三更起
19、五更的，却还是一副精力旺盛不知疲倦的样子；好激动，容易上火，常常因点小事和别人吵起来；第45页，本讲稿共46页n最让人难以忍受的是，小刘变得无端地而且是异常地自负，常在别人面前自夸自赞，总说自己才高八斗相貌出众，有多少多少的女孩子追求自己，又有无数的财富可供挥霍，整天兴高采烈喜气洋洋地。在他眼里，天空格外地明朗，生活是如此的绚丽多彩，就好象他是生活在天堂一样。n不幸的是，天堂一样的好光景并不长久。一个月后，小刘就好象突然从天堂掉进了地狱，变得整日情绪低落，郁闷不乐。他开始对一切事物都感到悲观绝望，变得不爱说话，甚至懒得动，常常窝在床上就是一整天，家人和朋友怎么劝说都不愿外出；和一个月前阳光永远灿烂相反，他觉得世界全是一片灰暗，冷风凄泣，鸟号哀鸣，四面楚歌，好象掉进了十八层地狱一般n就这样，年轻的小刘2年间多次穿梭于天堂与地狱之间，时而阳光灿烂雄心勃勃，时而阴沉孤僻灰心丧气，体验过神仙般的快乐，也经受过孤魂野鬼一样的无助和恐惧，尝尽了人间的酸甜苦辣第46页，本讲稿共46页