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1、关于心肌标志物与心脏相关疾病的实验诊断及应用第一页，讲稿共三十页哦心血管疾病的危害心血管疾病的危害发病率高发病率高死亡威胁大死亡威胁大据世界卫生组织统计，全球每年约据世界卫生组织统计，全球每年约1700万人死于心血管疾病。万人死于心血管疾病。老年人发病率接近老年人发病率接近45%死亡率死亡率40%2020年预计会增加年预计会增加50%，而且死亡人数的，而且死亡人数的80%分布于低中等发达国家。分布于低中等发达国家。第二页，讲稿共三十页哦心肌标志物定义心肌标志物定义l心肌标志物(cardiac biomarkers)：是指在循环血液中可测出的生物化学物质，能够敏感、特异地反映心肌损伤(异常)及其
2、严重程度，因而可以用作心肌损伤(异常)的筛查、诊断、评定预后和随访治疗效果的标志物。l心肌标志物正常情况下，主要或仅存在于心脏（心肌），在心脏或心血管异常情况下由心脏大量释放（高特异性）。第三页，讲稿共三十页哦急性心梗时心肌标志物的释放示意图急性心梗时心肌标志物的释放示意图1010753252015105MyoglobonCK-MBLDHTroponin ITroponin Tdays after onset of AMImultiples of reference range第四页，讲稿共三十页哦第五页，讲稿共三十页哦l肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。粗丝是肌球蛋白复合体；细丝由肌动蛋
3、白，肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。粗丝是肌球蛋白复合体；细丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白组成原肌球蛋白和肌钙蛋白组成 l肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在:l 肌钙蛋白肌钙蛋白C结合结合Ca离子离子 存在于骨骼肌和心肌存在于骨骼肌和心肌l 肌钙蛋白肌钙蛋白I是肌动蛋白抑制亚基是肌动蛋白抑制亚基 仅存在于心肌中仅存在于心肌中l 肌钙蛋白肌钙蛋白T是原肌球蛋白结合亚基是原肌球蛋白结合亚基,推动肌肉收缩推动肌肉收缩 仅存在于心肌中仅存在于心肌中肌钙蛋白的生物学特异性肌钙蛋白的生物学特异性第六页，讲稿共三十页哦 AMI发病后48h，血清cTnI开始升高，达峰值
4、时间为1216h，升高幅度为2050倍，恢复至参考范围时间为510d。根据这些研究，肌钙蛋白-I 在CKMB 和 LD 的诊断窗口期升高。最新临床研究也提示，存在骨骼肌损伤时，肌钙蛋白-I 对探查心肌损伤比CKMB 的心脏异性更高。cTnI对对AMI的诊断应用的诊断应用第七页，讲稿共三十页哦CKCK-MBCK-MMCK-BB主主要要存存在在于于脑脑、前前列列腺腺、肠肠、肺肺、膀膀胱胱、子子宫宫、胎盘及甲状腺中。胎盘及甲状腺中。主主要要存存在在于于骨骨骼骼肌和心肌中。肌和心肌中。主主要要分分布布于于心心肌肌中中。测测定定血血清清CK-MBCK-MB质质量量，即即CK-MBCK-MB蛋蛋白白浓浓度
5、度可可以以提提高高对对心肌损伤诊断的灵敏度和特异性心肌损伤诊断的灵敏度和特异性肌酸激酶及其同工酶肌酸激酶及其同工酶CK-MBCK-MB第八页，讲稿共三十页哦肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶CK-MBl广泛存在于心肌、骨骼肌、平滑肌、脑组织。l心肌湿重组织CK-MB为1.4mg/g。lCk-MB在外周血出现的时间与AMI的关系:AMI发病在6-30h其敏感性达到92-96%。l目前将CK-MB作为早期心肌损伤标志物看待，诊断特异性达95%。第九页，讲稿共三十页哦lCK-MB在6-8小时开始升高，20-24小时达到高峰，36-72小时回复正常。l故采血时间为12小时一次，连续3次。CK-MB在急性心梗
6、的变化 第十页，讲稿共三十页哦CK-MB作为作为AMI诊断的优点诊断的优点l快速、经济、有效。l与其他指标同时测定可用于判断梗死范围。l能测定心肌再梗死。第十一页，讲稿共三十页哦肌红蛋白（肌红蛋白（Myo）l肌红蛋白（Myo）是存在于心肌和骨骼肌胞浆中的亚铁血红蛋白，不存在于平滑肌中。l肌红蛋白在AMI发病后14小时就可在血中检测到增高，6-7小时达到峰值，是目前代表心肌损伤的升高最早的生化标志物之一。l肌红蛋白无心肌特异性，其心肌和骨骼肌中含量丰富，AMI时能迅速释放入血，具有高度的敏感性。因此，肌红蛋白阴性有助于排除AMI的诊断l肌红蛋白是AMI早期诊断较好的生化标志物，但其特异性较差。第
7、十二页，讲稿共三十页哦心肌酶谱临床应用心肌酶谱临床应用MyoCK-MBcTnI第十三页，讲稿共三十页哦其他的心肌标志物其他的心肌标志物l糖原磷酸化酶(glycogen phosphorylase,GP)l脂肪酸结合蛋白(fatty acid binding protein,FABP)l肌球蛋白轻链（MLC）和重链（MHC）第十四页，讲稿共三十页哦糖原磷酸化酶糖原磷酸化酶(glycogen phosphorylase,GP)(glycogen phosphorylase,GP)l心肌缺氧时为了保证功能心肌缺氧时为了保证功能,大量进行无氧代谢大量进行无氧代谢,糖原磷酸糖原磷酸化酶催化、降解糖原化酶
8、催化、降解糖原,产生糖酵解必需的物质产生糖酵解必需的物质,此时此时糖糖原磷酸化酶原磷酸化酶大量表达并释放出大量表达并释放出,成为心肌缺血的标志物成为心肌缺血的标志物。lGP GP 是二聚体是二聚体,分子量分子量188kD,188kD,位于心肌肌浆网上位于心肌肌浆网上,有三种同有三种同工酶形式：工酶形式：GPBB:心和脑心和脑GPLL：骨骼骨骼GPMM：肝脏肝脏第十五页，讲稿共三十页哦 心肌缺氧、缺血时,GPBB 随糖原降解加速进入胞浆,透过胞膜进入血液。GPBB 血清浓度升高意味着心肌缺血。在AMI 时,GPBB 在胸痛发生后14h 即升高,12d 恢复正常。在早期(3 或6h 内)糖原磷酸化
9、酶的诊断敏感性优于Mb、cTn 和CKMB,其特异性与CKM B 相似。GPBB 是诊断心肌缺血的最敏感指标是诊断心肌缺血的最敏感指标第十六页，讲稿共三十页哦脂肪酸结合蛋白脂肪酸结合蛋白(fatty acid binding protein,FABP)FABP 是一个至少包括6 种低分子量蛋白(14 l5kD)的家族,它能和脂肪酸结合,在肌细胞脂代谢中起重要作用，FABP 是一种胞浆蛋白,心肌内FABP 含量比骨骼肌组织内丰富。AMI 胸痛发作后11.5h 血中即可出现FABP,20h 后消失。FABP 诊断早期AMI 的敏感性远高于Mb、cTn 和CKMB,在03h 内,FABP 诊断的敏感
10、性达91.4%,与GPBB 的敏感性相近。还可用Mb/FABP 的比值来增加诊断AMI 的特异性。在心肌中,FABP 含量较多,其比值仅4.5;在骨骼肌中Mb 相对较多其比值也高达47。若血中该比值接近4.5,提示FABP 主要来自于心肌。第十七页，讲稿共三十页哦肌球蛋白轻链（肌球蛋白轻链（MLCMLC）和重链（）和重链（MHCMHC）B-MHCMLC1MLC2A-MHC肌球肌球蛋白蛋白调节作用调节作用基本功能链基本功能链心肌特有心肌特有第十八页，讲稿共三十页哦lMHC的持续时间较长，在的持续时间较长，在AMI第二天病人血中第二天病人血中MHC升高，第五、六天呈峰值，升高，第五、六天呈峰值，1
11、0天后才消天后才消失。失。lMHC在迄今为止发现的心脏标志物中，窗口在迄今为止发现的心脏标志物中，窗口期最长，检测它有助于期最长，检测它有助于AMI回顾性诊断。回顾性诊断。lMHC变化受灌注的影响很小，因此，实际梗变化受灌注的影响很小，因此，实际梗死面积十分接近通过死面积十分接近通过MHC积分估算的梗死范积分估算的梗死范围。围。第十九页，讲稿共三十页哦lMLC较稳定，较稳定，AMI症状发作症状发作36小时即可测到小时即可测到MLC，快速升，快速升高后缓慢持续升高，呈长期的平缓峰，第四天达到最高峰，可以高后缓慢持续升高，呈长期的平缓峰，第四天达到最高峰，可以持续持续10天左右，曲线呈特殊的双峰状
12、。天左右，曲线呈特殊的双峰状。l血清血清MLC升高幅度对诊断升高幅度对诊断AMI和估计其预后很有价值，和估计其预后很有价值，无论无论MLC升高峰值还是曲线下面积都与心肌梗死范围高度相关，升高峰值还是曲线下面积都与心肌梗死范围高度相关，因而因而MLC是评估是评估AMI病人预后的理想指标。病人预后的理想指标。约有一半不稳定心约有一半不稳定心绞痛病人绞痛病人MLC可升高可升高,敏感性超过敏感性超过cTnT和和CK-MB。lMLC最早可在最早可在3小时就出现，但不能作为判断小时就出现，但不能作为判断AMI溶栓后血溶栓后血管是否再通的指标。管是否再通的指标。第二十页，讲稿共三十页哦B型脑（利）钠肽（型脑
13、（利）钠肽（BNP）l首先从猪脑组织中分离获得；l为心室分泌的短肽激素，32 个氨基酸的多肽(有环状结构)；l对抗心室损害(心肌缺血,损伤,坏死)或负荷过重(局部心室细胞机械应力)；评价心衰的生物标志物指标之一第二十一页，讲稿共三十页哦BNP生理作用生理作用l促进尿钠的排泄，利尿；l扩张血管；l抑制交感神经的活性；l拮抗肾素-血管紧张素系统(RAS)；l控制体液和电解质的动态平衡；第二十二页，讲稿共三十页哦bnp临床应用临床应用l急性呼吸困难的鉴别诊断：有助于心源性和非心源性呼吸困难的鉴别诊断l心力衰竭的诊断和严重程度的评估；l疗效和预后的判断；l左心室机能障碍(LVD)的诊断：不高特别有助
14、于排除左心收缩功能不全的诊断l对急性冠状动脉综合征病ACS人的风险分级：对ECG 检查无 ST 段抬高、临床疑似 ACS 的患者的危险分层l高危人群的筛查；第二十三页，讲稿共三十页哦bnp治疗监测治疗监测lBNP是一个治疗有效性的早期监测指标，当治疗有效时可明显下降；l可以在23后就可以判断治疗效果，因为活性BNP有较短的半衰期；l快速，有效的监测可以节省花费和提供有效的治疗方案；第二十四页，讲稿共三十页哦高危筛查高危筛查l无症状的左心室机能障碍；l高危心衰的病人，如糖尿病，遗传性心脏病，高血压，过往心梗，年龄超过50岁，都应进行常规筛查；l检测舒张期机能障碍；第二十五页，讲稿共三十页哦在别处
15、产生的作用于心脏的标志物在别处产生的作用于心脏的标志物l哺乳动物卡烯内酯 哺乳动物强心类固醇(卡烯内酯)是由一个在心血管组织中影响离子转运的独立腺体分泌的配体，可能有助于涉及 HF 过程的分子活动。其在 HF 时其浓度增加是定向的一致。但在内源性卡烯内酯能用作 HF 的诊断或预后标志物之前，还有许多问题有待解决。哺乳动物卡烯内酯是 HF 最好的候选生物标志物l其他标志物 一是炎性细胞因子包括白介素、干扰素、肿瘤坏死因子、生长因子、集落形成单位刺激因子等 二如瘦素、肾上腺髓质激素、缓激肽、肉毒碱、P 选择素、肝细胞生长因子、血清补体、甲状旁腺激素相关蛋白以及酮体等第二十六页，讲稿共三十页哦 在选
16、择这些标志物达到预测 HF、帮助诊断和预后判断的目的非常重要。了解衰竭和肌细胞肥大的机制、准确描绘这些标志物的作用及相互关系有助于 HF 预测标志物的选择。发展 HF 生物标志物的新策略可能 涉及逆向途径，发现哺乳动物卡烯内酯就是一个例子。HF 时，早期判断个体，或在疾病发作之前进行判断，尽早开展干预性治疗，最终能减少死亡率和改善临床后果，联合分析也可加强诊断和预后判断的能力。第二十七页，讲稿共三十页哦临床对心肌标志物的应用基本共识：1.心脏肌钙蛋白（cTnT或cTnI）取代CK-MB作为检出心肌损伤的首选标准。2.临床检验中只需开展一项心脏肌钙蛋白测定（cTnT或cTnI）。没必要同时进行两
17、项心脏肌钙蛋白测定。3.放弃所谓心肌酶学测定，即不再将LD、AST和HBDH用于诊断ACS患者。不考虑继续使用CK-MB活性测定法和乳酸脱氢酶同工酶测定法来诊断ACS患者。如因某些原因暂不开展cTnT或cTnI测定，可保留CK和CK-MB测定以诊断ACS患者，但建议使用CK-MB质量测定法。第二十八页，讲稿共三十页哦 4.肌红蛋白列为常规早期心脏标志物。由于其诊断特异性不高，主要用于早期排除AMI诊断。5.如果患者已有典型的可确诊急性心肌梗塞的心电图（ECG）变化，应立即进行针对急性心肌梗塞的治疗。对这些患者进行心脏标志物的检查有助于进一步确认急性心肌梗塞的诊断，判断梗死部位大小，检查有无合并症如再梗死或梗死扩展，应减少抽血频度。6.在临床观察了解 AMI 后有无再梗死或梗死区域有无扩大时，肌红蛋白或 CK-MB 是较好的标志物。7.对那些发病6小时后就诊的患者，不需要检测早期标志物如肌红蛋白，此时只需测定确定标志物如心肌肌钙蛋白。第二十九页，讲稿共三十页哦感谢大家观看第三十页，讲稿共三十页哦