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1、关于脑复苏进展现在学习的是第1页,共42页u在心肺复苏后存活的患者中,80%都经历了不同时间的昏迷,其中40%的患者进入了持续植物状态(persitent vegetative state),80%的患者在1年内死亡。完全的脑功能恢复很少见,即使心室纤颤发生后立即开始心肺复苏,6个月内患者的病死率仍在40%55%。因此成功的心肺脑复苏不仅仅是成功地恢复自主循环,其最终目的是保护或尽可能恢复完整的脑功能。本文试对脑复苏近年来的研究做一简要综述。脑复苏进展现在学习的是第2页,共42页影响心肺脑复苏成功的因素影响心肺脑复苏成功的因素u复苏开始的时间:动物实验证明脑缺血的时间超复苏开始的时间:动物实验
2、证明脑缺血的时间超过过3 34min4min,就可产生不可逆性损害,如果不能在,就可产生不可逆性损害,如果不能在10min10min进行有效的抢救,死亡率几乎可达进行有效的抢救,死亡率几乎可达100%100%。u影响影响CPRCPR成功率的基本环节:成功率的基本环节:u 抢救人员早期到达现场抢救人员早期到达现场u 早开始早开始CPRCPRu 早作电除颤早作电除颤u 早把患者送入早把患者送入ICUICUu每迟每迟1min1min除颤,抢救成功率下降除颤,抢救成功率下降7%7%10%10%。目前。目前新的体表自动除颤器新的体表自动除颤器(AEDAED)已经问世。已经问世。现在学习的是第3页,共42
3、页现在学习的是第4页,共42页脑代谢特点脑代谢特点 人的大脑重量只为体重的人的大脑重量只为体重的2%2%,但是耗氧量却,但是耗氧量却为全身的为全身的20%20%,脑血流量占全身血流量的,脑血流量占全身血流量的15%15%。大。大脑的能量供给主要靠葡萄糖的有氧代谢产生,每脑的能量供给主要靠葡萄糖的有氧代谢产生,每克分子葡萄糖在有氧时可产生克分子葡萄糖在有氧时可产生36363838个分子个分子ATPATP,但在但在O O2 2供中断时,葡萄糖靠无氧酵解,每克分子供中断时,葡萄糖靠无氧酵解,每克分子葡萄糖仅能产生葡萄糖仅能产生2 2个个ATP,ATP,而脑所储备的能量只能维而脑所储备的能量只能维持持
4、3min3min,无贮备潜力。,无贮备潜力。现在学习的是第5页,共42页脑代谢特点脑代谢特点u脑在静息状态下,全部血管都处于开放状态,不脑在静息状态下,全部血管都处于开放状态,不象其他脏器那样,平时只有部分开放,在应急时象其他脏器那样,平时只有部分开放,在应急时才全部开放,因此脑的代偿能力较其他脏器低的才全部开放,因此脑的代偿能力较其他脏器低的多。颅腔容积密闭,相对固定,没有伸缩性,脑多。颅腔容积密闭,相对固定,没有伸缩性,脑血流量也相对稳定,脑灌注压血流量也相对稳定,脑灌注压=平均动脉压平均动脉压-颅内颅内压。颅内压升高,脑灌注压降低,脑血流量也减压。颅内压升高,脑灌注压降低,脑血流量也减少
5、,严重者造成脑缺血及低灌流。少,严重者造成脑缺血及低灌流。现在学习的是第6页,共42页现在学习的是第7页,共42页 一般情况下,多数认为常规下脑部能耐受全脑缺血时间为45分钟,超过此界限,则永久性脑损害发生率为20%-94%。但近年来许多学者对中枢神经系统不可再生提出异议,神经学家们也认为中枢神经具有神经重塑性或可构型,经过多种方法综合治疗,促使脑神经细胞生长,使处于睡眠状态的神经细胞有复活的可能。因此主张此过此时限仍要积极复苏。目前脑复苏的时限是指允许脑细胞结构目前脑复苏的时限是指允许脑细胞结构和功能完全恢复和保存的最长缺血时限。和功能完全恢复和保存的最长缺血时限。现在学习的是第8页,共42
6、页现在学习的是第9页,共42页u提纲提纲2.1 恢复和稳定血流动力学 2.2 脑缺血缺氧性损害的治疗u2.3 缺血-再灌注损伤的防治2.4 脑神经保护2.5 其他现在学习的是第10页,共42页u2.1.1 维持有效的脑灌注压维持有效的脑灌注压u自主循环充分恢复后,大脑微循环仍有灶性无血流情况存在,而适当升高血压可避免脑组织产生灶性无血流现象。因此,维持足够平均动脉压,是保证脑组织灌注及改善微循环的重要外部条件。同时,应设法降低血液黏稠度,解除脑血管痉挛,消除微循环中红细胞聚集等,以便改善大脑微循环。2.1 恢复和稳定血流动力学现在学习的是第11页,共42页u2.1.2降颅压降颅压u高渗性脱水是
7、临床上常见的降低颅内压的有效方法。常用的高渗性脱水药物包括甘露醇、高渗盐溶液、白蛋白等,使大脑水分含量降低,从而降低颅内压。过度通气降颅压也是脑复苏最常用的方法之一。但迄今尚无证据支持过度通气可改善预后。钱素云报道,通过观察CPR后患儿的脑血流变化发现,部分患儿脑血流处于低灌注状态,若行过度通气降颅压有可能进一步加重脑缺血。由于目前尚无便捷、有效、直接的监测颅内压的方法,上述治疗临床应用中带有一定的盲目性,缺乏客观的疗效评判标准。2.1 恢复和稳定血流动力学现在学习的是第12页,共42页2.2 脑缺血缺氧性损害的治疗脑缺血缺氧性损害的治疗亚低温疗法亚低温疗法 高压氧的应用高压氧的应用脑水肿的处
8、理脑水肿的处理现在学习的是第13页,共42页u2.2.1亚低温疗法亚低温疗法u 亚低温对脑复苏的疗效已经得到公认,2002年新英格兰医学杂志报道了2篇研究,清楚地说明了亚低温疗法对心搏骤停患者神经学预后的有益效果:一项研究以体温3234为目标,55%的患者取得了良好的神经学预后,而正常体温组则为39%;另一组研究的结果显示,神经学预后良好者低温组为49%,正常体温组为26%。u另外国内蒋崇慧发现,脑复苏早期(心肺复苏后7天),亚低温治疗组的格拉斯哥昏迷评分较常规治疗组明显提高,复苏后长时间存活的病人亚低温组日常生活活动能力高于常规治疗组,以上均说明亚低温可以促进心肺复苏后早期神经功能的恢复,减
9、少复苏后病人神经后遗症,提高复苏成功后存活者的生活质量。2.2 脑缺血缺氧性损害的治疗现在学习的是第14页,共42页u2.2.1亚低温疗法亚低温疗法u治疗性低温对预防和减轻继发性脑再灌注后紊乱有不同的化学和物理效果,对神经元有多种保护作用,包括抑制生物合成、释放和摄取不同的神经递质,降低血-脑屏障损伤,加强ATP的储备,减少氧自由基,减少再灌注期间氧耗且并不损伤微血管系统的血流,对低血流区域产生保护作用;抑制脂质过氧化反应,减少脑水肿和细胞内酸中毒,改善缺血后脑部微循环等等 2.2 脑缺血缺氧性损害的治疗现在学习的是第15页,共42页u2.2.1亚低温疗法亚低温疗法u临床上,亚低温脑复苏应早期
10、应用。u亚低温的实施方法主要有三种,即u全身亚低温(包括低温环境、大血u管浅表处置放冰块、降温毯、低温u输液等),头部重点降温(包括冰帽、颈部置放冰块),复合降温亚低温(全身亚低温与头部重点低温同时进行)。其中以复合降温亚低温效果最为理想。u此外,应注意过低温带来的副作用如血粘度增加、凝血功能障碍、诱发心律失常、降低免疫力、血流动力学障碍等等,而且目前实施低温的技术,低温的程度和最佳时机仍缺乏统一标准,低温治疗的技术和标准应该是复苏学下一步的研究目标。2.2 脑缺血缺氧性损害的治疗现在学习的是第16页,共42页u2.2.2 高压氧的应用u急性缺血性脑水肿常于最初十几分钟开始,约24小时达到高峰
11、,且缺氧时间越长,脑损害和脑水肿越重,因此要尽快纠正缺氧。u高压氧舱治疗促进脑复苏机制包括:u1 提高血氧张力,增加血氧含量,使脑细胞的可逆性损害恢复正常u2 降低白细胞与血管内皮细胞的粘附作用。u3 可使机体清除自由基的能力增强,使细胞免受损害u4 减轻缺血所致的细胞内钙浓度过高,减轻细胞内钙超载。u5 提高血氧,加速侧枝循环的建立,增加氧的弥散距离,改善有氧代谢。u6 减轻红细胞,血小板聚集,减少微血栓形成。2.2 脑缺血缺氧性损害的治疗现在学习的是第17页,共42页u孟庆刚等报道21例心肺复苏患者在高压氧条件下实施脑复苏,取得良好的效果。但由于大部分患者因生命体征不平稳,需要严密观察等而
12、不能早期送入高压氧舱,因而常受到一些限制和禁忌。近来研究显示,使用高氧液既可迅速改善脑缺氧,又无明显禁忌,值得进一步探讨 现在学习的是第18页,共42页u2.2.3 脑水肿的处理u除了高渗性脱水减轻脑水肿外,国内外学者对脑复苏时大剂量糖皮质激素使用是否有脑保护作用存在争议。目前多数认为应在早期应用,速用速停。赵丽云等通过犬标准室颤心脏骤停模型,在动物复苏后,应用大剂量糖皮质激素治疗,结果实验犬脑组织兴奋性氨基酸释放明显减少,5-羟色胺含量也明显降低,u其机制可能为:u1 减少兴奋性氨基酸的释放,减少Ca2+内流,减轻Ca2+超载,从而阻止神经元变性坏死。u2 糖皮质激素是一种氧化剂,可阻止脂质
13、过氧化。u3 减轻生物膜的损伤,稳定细胞膜。u4 减少脑组织单胺类神经递质5-羟色胺、多巴胺的含量,从而维持细胞的正常代谢,减轻细胞源性脑水肿。2.2 脑缺血缺氧性损害的治疗现在学习的是第19页,共42页2.3 缺血-再灌注损伤的防治2.3.1 自由基的清除2.3.3 胆碱受体阻滞剂2.3.4 纳络酮2.3.2巴比妥疗法2.3.5其他缺血-再灌注损伤的防治现在学习的是第20页,共42页u2.3.1 自由基的清除u自由基是在缺血再灌注后,次黄嘌呤和黄嘌呤在酶的催化转变为尿酸的过程中大量产生,也可在脑缺血恢复供氧后通过线粒体呼吸链的机制大量产生,而且随着缺氧时间的延长自由基产生越多。自由基可通过破
14、坏脂质细胞膜,破环蛋白质和酶,引起DNA断裂和染色体畸变,以及诱导炎症反应,使细胞膜破环,细胞肿胀坏死,同时产生的炎症介质加重细胞结构和功能障碍使细胞损害和坏死。因此,自由基的清除也一直是脑保护的重要方法之一。目前谷胱甘肽过氧化酶、维生素E、大剂量维生素C等都作为自由基清除剂在临床上使用,但疗效尚待进一步观察研究。此外,高压氧、亚低温治疗以及改善微循环等综合措施都具有一定的清除自由基的功能,因此清除自由基需要多种方法综合进行。2.3 缺血-再灌注损伤的防治现在学习的是第21页,共42页u2.3.2巴比妥疗法u理论和部分实验证实,巴比妥类能减低脑组织再灌注后的氧代谢率,改善脑血流量分布及脑缺氧区
15、能量代谢,这可能对骤停后多灶性的低灌注有益。同时还可解除脑动脉痉挛,促进脑细胞功能恢复。但也有报道显示经严格对照实验,否定了此结果。u目前对于各种原因引起的脑缺氧缺血是否使用巴比妥类来保护或复苏脑组织,仍很有争议。总的看法为巴比妥类药物对一定时间的全脑缺血无明显复苏作用,但其镇静、止惊及与低温疗法合用时降低代谢的作用有利于复苏。2.3 缺血-再灌注损伤的防治现在学习的是第22页,共42页u2.3.3 胆碱受体阻滞剂u山莨菪碱是临床常用的M 胆碱受体阻断剂,可以松弛平滑肌,解除血管痉挛,改善微循环。近年来的研究显示大剂量(4 mg/kg/d)对缺血再灌注损伤的脑细胞具有保护作用,u其机制可能为其
16、机制可能为:抗氧自由基;减少兴奋性氨基酸的合成和释放;减少Ca2+内流,减轻细胞内Ca2+超载;抑制一氧化氮生成;增加热反应蛋白的表达,从而减少神经元的凋亡和坏死。u谢刚等观察了大剂量山莨菪碱对心肺复苏后患者临床神经功能、神经功能缺损、日常生活活动能力评分的影响,结果显示,大剂量山莨菪碱可促进心肺复苏后脑复苏早期神经功能的恢复,提高脑复苏效果,且可降低脑复苏患者神经后遗症的发生率,提高日常生活能力,改善生活质量。东莨菪碱也有类似的作用。李士玉等对18例复苏成功的患者连续使用东莨菪碱57天,结果治疗组有效率为88.9%,明显高于对照组,表明莨菪类药物具有脑保护作用。2.3 缺血-再灌注损伤的防治
17、现在学习的是第23页,共42页u2.3.4 纳络酮u纳络酮作为2内啡肽的拮抗剂,能通过多种途径提高复苏的成功率。中华医学会急诊分会已在2000 年复苏指南中,把纳络酮列为心肺脑复苏急救药物,u其作用机制可能包括:u1逆转2内啡肽所介导的心、肺、脑功能抑制,促进自主呼吸的恢复。u2增加脑缺血区的血流量,减轻脑水肿u。3降低氧自由基损伤,保护细胞的正常结构。u4降低细胞膜通透性,稳定溶酶体膜。u陈天铎等的前瞻性研究证实,使用纳络酮可以增加脑缺血区的血流量,减轻脑水肿,促进各重要器官功能的恢复,从而明显提高脑复苏的成功 2.3 缺血-再灌注损伤的防治现在学习的是第24页,共42页u2.3.5其他:u
18、钙通道阻滞剂如尼莫地平、硝苯地平等能阻止钙离子异常内流,减轻细胞受损,但因有心血管抑制的不良反应,临床应用结果不甚理想。对毒性介质清除剂、ATP 替代物、补充神经递质等均有一定研究,临床效果尚不肯定,是否应用争议较大。某些中药成分如川芎嗪临床证实能明显抑制脑缺血时血小板的激活,改善脑的微循环,稳定细胞膜,抑制Ca2+内流,从而阻止细胞受损,起到脑保护的作用 2.3 缺血-再灌注损伤的防治现在学习的是第25页,共42页u2.4.1葛根素的应用u 神经元凋亡的数量多少决定了脑损害的程度,因此阻断神经元凋亡是脑保护的重要环节之一。动物实验证明大鼠在脑缺血-再灌注后,钙调磷酸酶和钙蛋白酶活性增加,同时
19、促凋亡基因p53和Fas表达增强,导致脑缺血神经元凋亡。应用葛根素可以明显降低钙调磷酸酶和钙蛋白酶的活性,并调控p53和Fas基因的表达,从而抑制或延迟脑缺血时细胞凋亡。临床报道对心肺复苏后患者使用葛根素葡萄糖注射液静脉滴注5天后,神经功能综合评分和日常生活活动能力评分质量高于对照组。2.4 脑神经保护现在学习的是第26页,共42页u2.4.2 神经元再生u近年大量研究表明:中枢神经系统是一个动态的、可塑的器官,具有潜在的自我修复和再生功能。这些发现为脑损伤后的脑功能修复点燃了希望。目前神经元的修复主要有两种方法:一是用神经元增殖来补充损伤或坏死的神经元,即补充法。Fallon 等成功采用TG
20、F-因子诱导侧脑室旁的神经增殖,并使这些新增殖的细胞迁移到纹状体,但这些细胞仅在纹状体受到损伤后才进行分化。另一种策略是培育一批能分化为特定神经元体系的祖细胞,然后将其移植到脑损伤区域。这种细胞替代疗法已在治疗帕金森和亨延顿疾病的动物模型上取得了初步成功。但操作复杂,技术条件高,目前尚无关于脑复苏临床治疗的报道。2.4 脑神经保护现在学习的是第27页,共42页其他2.5.1 缺血缺血预处理理亚低温疗法亚低温疗法 2.5.3 小小脑顶核核电刺激刺激 2.5.2经外周外周静静、动脉心肺脉心肺转流流 2.5 其他现在学习的是第28页,共42页u2.5.1 缺血预处理:u是指某一组织一次或多次短暂性缺
21、血再灌注后,该组织对以后较长时间的缺血可产生显著的耐受性,表现为实质组织细胞死亡明显减少,梗死范围大幅度缩小,器官功能受损明显减轻等。其具体病理生理机制尚不清楚。缺血预处理的保护作用最初见于心脏,此后在脑中也发现这一现象,但临床实施困难。2.5 其他现在学习的是第29页,共42页u2.5.2经外周静、动脉心肺转流:u近年动物实验发现,紧急经外周静、动脉心肺转流(cardiopulmonary bypass,CBP)用于较长时间心脏停跳后心肺脑复苏,可明显减轻脑组织损害,改善脑功能。其作用机制有待深入研究,可能是由于体外转流直接改善了冠状动脉血流量,使心脏复苏更为有效,从而尽早为脑提供氧输送。在
22、临床上,孙得权等对20例心脏停博病人行紧急体外循环心肺脑复苏,结果CPB租成功率为60%,对照组仅为28%。虽然动物实验和临床结果显示CPB有很好的效果,但设备要求高,在实际应用中受到一定的限制。2.5 其他现在学习的是第30页,共42页u2.5.3 小脑顶核电刺激u通过激活脑内一系列神经反射u,使脑组织对后继发生的缺血u缺氧产生可维持一定时间的脑u保护,从而延长治疗时间窗。小脑顶核电刺激还可通过增加脑血流量,抑制脑血管免疫炎症反应和缺血性神经元凋亡,促进神经功能的恢复和认知功能的改善等,来影响脑缺血缺氧的多个病理生理环节而发生脑保护作用。国内报道将之应用于8例脑复苏,使预后明显改善。其价值有
23、待进一步探讨 2.5 其他现在学习的是第31页,共42页现在学习的是第32页,共42页u大量的临床参数、神经学检查模式、生化检查、神经影像学检查和电生理学技术用来预测性评估心搏骤停后昏迷存活者的脑功能。国外一家报道确定了26项参数作为心搏骤停后脑功能的预测性评估。但这些参数的证据力度和推荐程度还存在较大差异。u经颅多普勒超声技术(TCD)可无创动态观察脑血流动力学变化。通过测定颅底大血管的血流速度、脉动参数和频谱形态,间接反映脑灌注情况、颅高压、脑血管痉挛等,已初步用于复苏研究。国内宿英英报道将心肺复苏后昏迷患者的脑电图监测分为全面抑制、爆发一抑制、/昏迷和慢波增多四个模式,结论心肺复苏后早期
24、(7 d内)脑电图显示全面抑制和爆发-抑制模式预测预后不良准确、可靠;慢波增多模式预测预后良好准确、可靠。因TCD和EEG均具有安全、无创、快速、可在床边反复进行的优点,可对CPR 患者进行重复检查或持续监测。但仍存在特异度不高等缺点,其临床价值有待进一步研究。现在学习的是第33页,共42页u发表在柳叶刀上的一篇系统性回顾报道,将躯体感觉诱发电位(somatosensory evoked potentials,SEP)记录作为可靠性最高的预测性方法,发现刺激双侧正中神经SEP的缺乏同不良预后有一致性关联,这是由于广泛的皮质坏死造成皮质SEP峰值消失所致。最近一项报道回顾分析了18 项研究,共有
25、1136 例发生缺氧缺血性脑病昏迷的患者,分析了SEP的预测能力,结果显示皮质SEP峰值的缺乏同昏迷患者不能苏醒之间有很高的一致性。336例双向皮质N20 SEP峰值缺乏的患者均未从昏迷中苏醒(95%C I 00.01),这意味者缺氧缺血性脑病昏迷患者,如果皮质SEP反应缺乏,那么苏醒的机会 25 g/L 者一直未恢复意识。在另一项研究中,88%接受低温治疗的患者血浆烯醇酶水平降低,与6个月内较好的神经学预后相关。u同时还发现脑损伤分子标记物的水平增加与系统性炎症反应水平的增加相关,在心搏骤停后12 h,S100蛋白水平增加,同时白介素-8水平也同等程度地增加。最近一项研究已经揭示了缺氧缺血性
26、脑损伤与内皮激活和损伤之间的紧密联系。在神经学预后不良的患者中,vonWillebrand因子抗原和可溶性细胞内黏附分子-1水平显著升高,这两者均是内皮损伤的最佳标记物。vonWillebrand因子抗原浓度 166%和可溶性细胞内黏附分子-1水平 500 ng/dl对于心肺复苏存活者的不良预后的特异性为100%。因此,脑损伤的分子标记物血浆水平对于心搏骤停存活者的神经学预后的预测有重要意义。现在学习的是第35页,共42页现在学习的是第36页,共42页u2005年11月AHA发表了2005心肺复苏与心血管急救指南,其中指出:复苏后最初治疗的目的应包括:u进一步改善心肺功能和体循环灌注,特别是脑
27、灌注以及采取措施改善远期预后,特别是神经系统的完全恢复;u积极寻找并治疗导致心搏骤停的可逆性原因;u检测体温,积极治疗体温调节障碍和代谢紊乱 4最新最新国国际心肺心肺复复苏指南推荐的指南推荐的脑复复苏治治疗 现在学习的是第37页,共42页u关于低温疗法,指南指出:亚低温可以增强神经组织的耐受性,有助于神经系统的恢复,而不增加严重并发症的危险性。对于心搏骤停复苏后的患者,如血流动力学稳定,自发产生的轻度低温(33)无需复温治疗。u对于在院前由心室纤颤引起的心搏骤停,复苏后仍昏迷但血流动力学稳定者,应将其体温降至3234,维持1224 h,这对患者的恢复有益(推荐级别a)。u对于院内或院外非心室纤
28、颤引起的心搏骤停,也可采用类似疗法(推荐级别b)。复苏后高热可以加重脑损伤,故应积极观察体温,避免高热。4最新最新国国际心肺心肺复复苏指南推荐的指南推荐的脑复复苏治治疗 现在学习的是第38页,共42页u对于昏迷患者应维持正常或稍高的平均动脉压,降低颅内高压,保证最好的脑灌注压。高温和抽搐发作可增加需氧量,因此应积极治疗高热并控制抽搐(推荐级别a)。u关于评价预后的指标,指南亦指出,心搏骤停后72 h行正中神经感觉诱发电位测试有助于判断昏迷患者的神经学预后,u 另外有5项临床体征可以很好地预测死亡或神经系统不良后果:u 1.24 h后仍无皮质反射;u 2.24 h后仍无瞳孔反射;u 3.24 h
29、后对疼痛刺激仍无退缩反应;u 4.24 h后仍无运动反射;u 5.72 h后仍无运动反射。4最新最新国国际心肺心肺复复苏指南推荐的指南推荐的脑复复苏治治疗 现在学习的是第39页,共42页现在学习的是第40页,共42页u心肺脑复苏的最终成功是复苏后大脑功能的恢复。对于发生心搏骤停后早期接受心肺脑复苏的患者,循环和呼吸复苏的成功率有了很大的提高,但目前脑复苏的成功率仍不甚满意。u虽然数十年来对脑复苏进行了广泛深入的研究,但并未获得明显突破性进展。因急性全脑缺血后损害是多种因素或机制共同或先后作用的结果,迄今尚无确定的特效脑复苏、脑保护手段。试图用单一的某种药物或措施,不可能逆转其病理生理改变而达到完全性脑复苏,故仍强调综合治疗。现在学习的是第41页,共42页感谢大家观看现在学习的是第42页,共42页