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1、诊断教学病历书写第1页，共22页，编辑于2022年，星期二一、一、概概 念念病历：病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和；反映了符号、图表、影像、切片等资料的总和；反映了病人的发病，病情演变，转归和诊疗经过。病人的发病，病情演变，转归和诊疗经过。二、病历书写：二、病历书写：指医务人员通过问诊、查体、辅指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。记录的行为。
2、第2页，共22页，编辑于2022年，星期二 重要性重要性1 1、是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学、是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。依据。2 2、是医院管理、医疗质量和业务水平的反映。、是医院管理、医疗质量和业务水平的反映。3 3、是临床教学、科研和信息管理的基础资料。、是临床教学、科研和信息管理的基础资料。4 4、是是医医务务人人员员医医德德考考核核、医医疗疗服服务务质质量量和和医医院院工作绩效评价、医疗保险赔偿的主要依据。工作绩效评价、医疗保险赔偿的主要依据。5 5、病病历历是是具具有有法法律律效效力力的的医医疗疗文文件件，是是涉涉及及医医疗疗纠纠纷纷和诉讼的重要依据和
3、诉讼的重要依据。第3页，共22页，编辑于2022年，星期二 第一章 病历书写的病历书写的 基本规则和要求基本规则和要求 1 1、内容真实、客观、准确、及时、完整、内容真实、客观、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简重点突出、层次分明；表述准确、语句简炼、通顺；书写工整、清楚；标点符号正炼、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过格线；如出现错字，用双确；书写不超过格线；如出现错字，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如法掩盖或去除原来的字迹。如 错字错字 第4页，共22页，编辑于2022年，星期二基本规则和
4、要求基本规则和要求2 2、病历应当按照规定的内容书写，、病历应当按照规定的内容书写，及时完成，及时完成，并由相应医务人员签名。并由相应医务人员签名。3 3、应用蓝黑或碳素墨水书写，需复写的资料可、应用蓝黑或碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色的圆珠笔书写。用蓝或黑色的圆珠笔书写。4 4、病历书写应当使用中文和医学术语。患者述、病历书写应当使用中文和医学术语。患者述及的既往所患疾病和手术名称应加引号。及的既往所患疾病和手术名称应加引号。第5页，共22页，编辑于2022年，星期二基本规则和要求基本规则和要求 5 5、疾病诊断、手术、各种治疗操作的名、疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应
5、符合称书写和编码应符合国际疾病分类国际疾病分类（ICD-10ICD-10、ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3）的规范要求。的规范要求。6 6、各种记录应注明年、月、日，急诊、各种记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用抢救等记录应注明至时、分，采用2424小小时制和国际记录方式。如时制和国际记录方式。如2005-11-142005-11-14，0808：1515。第6页，共22页，编辑于2022年，星期二基本规则和要求基本规则和要求7 7、各种表格栏内必须按项认真填写，无内、各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划容者划“/”或或“”。每张记录用纸均。每张记录用纸均须完
6、整填写楣栏及页码。须完整填写楣栏及页码。8 8、各项记录书写结束时应在右下角签全名，、各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。字迹应清楚易认。9 9、凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明、凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。过敏药物的名称。第7页，共22页，编辑于2022年，星期二基本规则和要求基本规则和要求10、规范使用汉字，简化字，消灭错别字。、规范使用汉字，简化字，消灭错别字。双位以上数字一律用阿拉伯数字书写，双位以上数字一律用阿拉伯数字书写，一位数字一律用汉字。一位数字一律用汉字。11、对须取得患者书面同意方可进行的医、对须取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应
7、由患者本人签字同意书。疗活动，应由患者本人签字同意书。12、各种检查报告单应分门别类按日期顺、各种检查报告单应分门别类按日期顺序粘贴整齐。序粘贴整齐。第8页，共22页，编辑于2022年，星期二第二章第二章 病历书写的病历书写的 种类、格式与内容种类、格式与内容第一节第一节 住院期间病历住院期间病历 包括完整病历和入院记录、病程记录、会诊包括完整病历和入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、交接班记录等。术记录、交接班记录等。第9页，共22页，编辑于2022年，星期二 一、住院病历一、住院病历格式与内容：格式与内容：1、一般项目
8、、一般项目：包括姓名、性别、年：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、籍贯等。龄、民族、婚姻、籍贯等。2、主诉：、主诉：促使就诊的主要症状或体促使就诊的主要症状或体征征+时间。时间。3、现病史：、现病史：第10页，共22页，编辑于2022年，星期二A.起病时间及情况，病因和诱因；起病时间及情况，病因和诱因；B.主要症状的特点；主要症状的特点；C.病情的发展与演变；病情的发展与演变；D.伴随症状；伴随症状；E.与鉴别诊断有关的阴性资料；与鉴别诊断有关的阴性资料；F.诊治经过；诊治经过；G.一般情况；一般情况；H.与现病史直接有关的病史；与现病史直接有关的病史；第11页，共22页，编辑于2022年，星
9、期二 4 4、既往史：、既往史：健康状况，疾病史，外伤、健康状况，疾病史，外伤、手术、过敏史，儿童接种史。手术、过敏史，儿童接种史。5 5、系统回顾：、系统回顾：6 6、个人史：、个人史：7 7、婚姻史：、婚姻史：8 8、月经及生育史：、月经及生育史：第12页，共22页，编辑于2022年，星期二 9 9）家族史：）家族史：1010）体格检查：）体格检查：1111）实验室及特殊检查：）实验室及特殊检查：1212）摘要：）摘要：1313）初步诊断：）初步诊断：1414）医师签名：）医师签名：第13页，共22页，编辑于2022年，星期二 二、常用医疗文件二、常用医疗文件 1 1、入院记录：、入院记录
10、：为完整住院病历的简为完整住院病历的简要形式，简明扼要，在入院后要形式，简明扼要，在入院后24h24h内完内完成，由住院医师书写。成，由住院医师书写。2 2、病程记录：、病程记录：指病人在整个住院指病人在整个住院期间，病情发展、变化和诊治过程的期间，病情发展、变化和诊治过程的全面记录。全面记录。第14页，共22页，编辑于2022年，星期二v首次病程记录：首次病程记录：记录病人姓名、性记录病人姓名、性别、年龄及最主要的症状、体征和辅别、年龄及最主要的症状、体征和辅助检查结果；并对上述资料作初步分助检查结果；并对上述资料作初步分析，提出最可能的诊断、鉴别诊断及析，提出最可能的诊断、鉴别诊断及根据；
11、为明确诊断还应行哪些检查及根据；为明确诊断还应行哪些检查及理由；治疗措施和诊疗计划。理由；治疗措施和诊疗计划。第15页，共22页，编辑于2022年，星期二v一般病程记录：一般病程记录：时间；记录病人自觉时间；记录病人自觉症状；病情变化；各种诊疗操作的记录；症状；病情变化；各种诊疗操作的记录；补充或修正诊断及依据；上级医师查房补充或修正诊断及依据；上级医师查房意见；治疗情况，用药理由及反应，医意见；治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及理由；会诊意见；医患交流情嘱变更及理由；会诊意见；医患交流情况；签名。况；签名。v危重病人一日一记，较轻病人危重病人一日一记，较轻病人23日一记，慢性病人一周一记。
12、日一记，慢性病人一周一记。第16页，共22页，编辑于2022年，星期二 3 3）知情同意书：）知情同意书：4 4）上级医师查房记录：）上级医师查房记录：5 5）交（接）班、转出（入）记录：）交（接）班、转出（入）记录：6 6）会诊、出院、死亡记录：）会诊、出院、死亡记录：7 7）其它：术前小结、术后记录、手术）其它：术前小结、术后记录、手术记录等。记录等。3 3、再次住院病历、再次住院病历4 4、表格式病历、表格式病历第17页，共22页，编辑于2022年，星期二第二节第二节 门诊病历门诊病历一、要求：一、要求：v 一般项目。一般项目。v就诊日期和时间；就诊日期和时间；v内容简明扼要，突出重点。
13、内容简明扼要，突出重点。v初诊或复诊时作出诊断，难以确诊初诊或复诊时作出诊断，难以确诊 者暂作症状待诊。者暂作症状待诊。第18页，共22页，编辑于2022年，星期二医师签名清晰，写于右下方。医师签名清晰，写于右下方。急危重患者就诊应记录患者生命体征、急危重患者就诊应记录患者生命体征、意识状态、诊断和抢救措施。抢救无意识状态、诊断和抢救措施。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间、死亡诊断等。日期及时间、死亡诊断等。法定传染病，应注明疫情报告情况。法定传染病，应注明疫情报告情况。可用圆珠笔书
14、写。可用圆珠笔书写。第19页，共22页，编辑于2022年，星期二二、初诊书写内容：二、初诊书写内容：主诉及简要病史，主诉及简要病史，重要体征；实验室和特殊检查；初步诊重要体征；实验室和特殊检查；初步诊断；处理意见；医生签名断；处理意见；医生签名。三、复诊书写内容：三、复诊书写内容：时间；初诊后病时间；初诊后病情变化和治疗效果或反应，补充病史、情变化和治疗效果或反应，补充病史、体征及检查结果；诊断或修正诊断；处体征及检查结果；诊断或修正诊断；处理；签名。理；签名。第20页，共22页，编辑于2022年，星期二第三节第三节 常用检查单书写要求常用检查单书写要求v书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得涂改，书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得涂改，按项目逐项填写，不得漏项。按项目逐项填写，不得漏项。第21页，共22页，编辑于2022年，星期二 第三章第三章 医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定第22页，共22页，编辑于2022年，星期二