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1、重视科学诊治流程,规避医疗纠纷 如何规避医疗纠纷 “这次发生的纠纷原来是可以避开的。”“假如我多问他一句就好了！”在基层卫生服务机构，由于没有分诊就医的环节，前来就诊的患者病因多样，病情轻重程度各异，都须要医生把关，问诊、治疗、转诊、随诊等，环环相扣，稍不留意，就会给医疗纠纷埋下隐患，以至于医生在遇到纠纷后发出这样那样的感慨！ 近日，美国医师保险协会（PIAA）对5 825名医生进行的医师执业信息调查显示，近40的美国家庭医生及初级卫生保健医生在自己的职业生涯中遭受过“被起诉”，更糟的是，1/7的初级卫生保健医生被起诉过2次以上。而医疗诊断错误是最主要的被诉讼缘由。 我国的状况又如何呢？中国社
2、区医师联合中国社区医师网发起“医生，您是否遇到过医疗纠纷？”调查。结果显示，72.22%的基层医生遇到过医疗纠纷，40.74%的医生更是遇到过2次以上的医疗纠纷。基层医生遭受医疗纠纷状况，见图1。和美国的状况特别相像，其中因医患沟通和诊断错误，占全部医疗纠纷的85.71%；医疗过失而发生纠纷的仅为11.90%。基层医生遭受医疗纠纷种类，见图2。那么，哪些因素是基层医生简单触到的医疗纠纷“地雷”？怎样做才能保证行医平安？本期将由多位专家、一线医生结合自身阅历，来给基层医生提个醒儿。 现状 7成以上基层医生遭受过医疗纠纷 近年来，医疗纠纷数量呈上升趋势，重庆医科高校附属第一医院呼吸内科徐玲对此有过
3、特地探讨，我国医疗纠纷存在“四多四少”的特点：无过错纠纷多，有过错纠纷和医疗事故少；协商解决多，经鉴定、司法解决少；外科纠纷多，内科纠纷少；恶性事务多，有理有节少。“这其中有着医方、患方和社会等多方面的问题，我们所能做的是从自身动身，尽可能避开因沟通不足、违反诊疗常规、盲目自信等缘由造成的医疗纠纷。” 数据显示，美国家庭医生易诊断错误的前几位病种为：急性心肌梗死、乳腺癌、肺癌、结肠癌及阑尾炎，共占索赔案件总数的1/3以上。而“医生，您是否遇到过医疗纠纷？”调查结果也显示，我国基层医疗机构最易出现诊断错误的病种为：心血管疾病（33.33%）、消化疾病（17.95%）、药物问题（12.25%）。
4、与美国调查状况相同的是，心血管、消化方面的疾病是基层医生较易出现医疗纠纷的病种。美国探讨基层医疗诉讼的专家保罗加贝尔表示，没有获得完整的病史是家庭医生简单在心血管病治疗方面出现错误的首要缘由，患者可能遗忘告知医生最近心电图异样，这须要医生花大量时间获得具体病史再评估疾病风险，最终赐予患者明确的建议。而消化疾病出现诊断错误的缘由主要是检查不足造成。“由于基层医生是居民的健康守门人，即使患者看了多数个医生，最终还是会将延误病情的罪过归咎于第一个看病的医生。” 而在癌症防治过程中，华盛顿律师阿尔弗雷德表示，美国基层医生简单被诉讼的例子主要是，常把女性胸部的肿块诊断为囊肿，没有进行胸部X线检查或转诊到
5、上级医院，从而耽搁了治疗乳腺癌的最佳时期。还有就是，没有意识到吸烟人群反复上呼吸道感染、胸痛和咳嗽症状漏诊了肺癌患者等。 我国基层医生在癌症治疗方面很少出现纠纷，缘由在于基层卫生服务机构很少接诊癌症患者。云南红塔区李棋镇山头卫生所郑艳波告知记者，这是基层医生自我爱护意识提高形成的，基层医疗机构无论在硬件还是软件上都与大医院存在差距，随着医疗纠纷的增加，基层医生胆怯出现误诊误治，因此患者病情稍重就会抓紧上转。 分析 诊断错误概念宽泛，包括误诊、漏诊、未刚好转诊等种种状况，而医生对这些并不生疏，但落实在诊疗实践中，却常出现“当局者迷”的状况。多数基层医生在收到法院的传票时感到非常惊异，有的医生对患
6、者不来随诊的缘由毫不知情，直到收到传票才明白出了事故；有的医生甚至从未见到过上诉的患者，只是接受过电话询问，但却耽搁了患者的最佳治疗时间。 我们请专家为基层卫生服务机构把脉，看看哪些是基层医生简单忽视的问题。 详问病史 避开误诊漏诊 在某基层卫生服务机构发生了这样一个案例：一名老年患者前来问诊，主诉胃痛，医生未具体询问病史和做检查便开了胃药，结果患者在回家路上突发心肌梗死。 “对于年龄大的患者，假如胃痛，肯定要留意具体问询病史，假如有异样要刚好想到是否有突发心肌梗死的可能。”复旦高校附属中山医院消化科王吉耀教授表示。 “随着人口老龄化趋势加剧，我国医疗保健系统面对着浩大的慢性病人群，特殊是心血
7、管疾病尤为明显，主要表现为心血管疾病病程长。目前的治疗手段不能治愈这类疾病，需终身服药，医疗费用巨大，但患者对此疾病却知之甚少，加之患者多，就诊时间有限，医生很难供应全民的保健学问。一系列因素错综困难，使得在基层卫生服务机构中，心血管方面疾病出现医疗纠纷的较多。”其次军医高校法学教研室主任、律师徐青松副教授表示。 徐青松提示基层医生在诊治心血管类疾病时应留意：除诊治外，应对患者进行健康教化；除开药外，应告知患者或家属该疾病潜在危急及留意事项，如心前区难受、胸闷、气短等症状时，肯定要就地休息，同时呼叫医务人员。 注意“三基” 运用全科思维诊断 在诊病时，王吉耀除关注患者病史外，还要给患者“按按肚
8、子”。记得有一次，前来诊病的患者被告知要按肚子做检查，觉得很惊奇：“之前去了许多基层卫生服务机构，没有一个医生这么做过呀！” 王吉耀表示，临床“三基”技能是医生必不行少的基本功，有时候做好查体比靠仪器检查更管用，可以规避许多误诊。如阑尾炎漏诊，许多医生都知道右下腹难受可能是阑尾炎，但有的医生并不清晰阑尾炎病情起先时是右上腹难受，然后才反应到右下腹难受。假如患者自述右上腹难受，而医生不做检查就很简单出问题。这时，应当做具体的查体，即使是阑尾炎初期，按患者的右下腹也会难受。 “不仅如此，胆囊炎、胰腺炎等通过这种方式也可以检查出来。”王吉耀说，就患者腹痛而言，可能的疾病许多，如心、肺等都须要考虑在内
9、。这就须要基层医生运用全科思维诊断，如肚子痛，可以做个淀粉酶，看是否存在胰腺炎的可能。“这些不须要在大医院才能诊断，有时候摸摸肚子就可以了，养成查体的习惯特别重要。就怕医生只是问一下，然后就开处方，这是大忌，并不是缺少仪器，而是看法问题。” 对症下药 细致视察用药反应 医、药不分家，许多医疗问题的背后伴随的多为用药问题。不少医生向记者反映，目前用药问题，尤其是药物过敏已成为基层医疗纠纷的一大缘由。 北京体育馆路社区卫生服务中心郭玉珍表示，在用药方面，首先须要留意是否对症，如高血压疾病，要依据患者年龄、血压状况用药，一般老年人选择CCB类药物，而中青年患者可以选择ACEI类或ARB类药物。此外，
10、在用药方面还要留意药物副作用，如有人用ACEI类药物会出现咳嗽，应询问患者是否咳嗽，有无气管炎等呼吸道疾病的病史；对于病程长的疾病要刚好了解患者的反馈，依据病情改变用药。 保罗加贝尔则提出，基层医师必需亲密监测患者的用药反应，并告知患者饮用的食物或其他药品可能与当前服药的药物发生反应。但我国的现状是，药品是医生开出来的，但患者用药状况如何没人跟进，家庭医师应当勇于担当起这个责任。 在防止药物过敏方面，郭玉珍也有自己的阅历：不管是肌肉注射还是静滴，第一针肯定要在开药的医院注射，因为在临床上的确遇到第一次肌肉注射过敏须要抢救的患者。假如患者在开药医院已经注射过药物，拿到社区卫生站输液应当询问打完针
11、有否不舒适的症状，患者是否是过敏性体质。假如遇到有输过液不舒适的状况，应刚好让患者去开药的医院就诊；在输液时要告知患者，刚起先输液时要慢一点，假如有不舒适要刚好告知医护人员；对每个外院带药的患者均应测量血压，了解患者的一般状况，尽量避开在用药过程中产生的各种问题。 “药物过敏一般发生在用药的10分钟内，对于不行预料的药物过敏，如克林霉素、利复星，鱼腥草等药物，要马上抢救，刚好转诊。”郭玉珍表示。 加强沟通 挽救医疗纠纷 调查中，不少医生认为，医患沟通是易发生医疗纠纷主因。徐青松表示，一些医生有一种错误观念，认为患者到医院就诊，就是医生说了算。 而据中国社区医师联合医师网2010年的一项调查显示
12、，患者最厌烦医生说的话就是：“跟你说了你也不懂。”“想不想治？想治就回家打算钱吧。” 以“医师为中心的医疗服务模式”应当转变为“分摊决策模式”，即医师依其专业学问及阅历，为患者供应医学诊断、治疗等信息，患者依据自身对健康照看的须要，以及经济条件等诸多因素，医患双方共同确定实行一种诊疗方案。”徐青松说。 越来越多的医生也意识到，应当加强与患者之间的沟通，但说话是门艺术，要学好其实很难。国外的专家给我们支了两招：不要对患者期望过高和不轻易给患者做承诺。 美国新泽西州放射科医师阿尔芒德表示，有的医生认为假如将医疗风险都告知给患者，可能会把他们吓跑。但事实上，医生有义务告知患者面临的风险，特殊是面对不
13、切实际的患者时，就更须要细致阐述，确认患者听懂为止。“可能由于沟通出现的诉讼，患者不肯定能胜诉，但假如医生能多花些时间讲清晰病情，就可以为自己规避掉许多不必要的麻烦。 王吉耀表示，看病是看病人，而不是病本身。患者本身是带病而来，身体不适，假如医生不给以好的看法，他们可能会更不舒适。医生看病不能埋头写病历，须要目光沟通，有些疾病可能跟精神有关，如有的患者看病一年都不好，可能好好沟通沟通，疏导其心理，病反而就好了。“总之，医生的工作不光是开药，还要关注患者整体健康，嘱咐患者回家的留意事项等。” 转诊并不能完全规避医疗纠纷 在基层医疗实践中，有这样一种怪现象：凡是医术水平较高医生越易出现纠纷，因为这
14、样的医生往往自以为有实力诊治，而延误患者病情导致不良后果。但医术水平一般的医生却稍遇重一点的疾病就抓紧上转。徐青松表示，在基层医疗机构，当患者的疾病或者病情超出医方的医疗服务范围或治疗实力时，医生应刚好履行转诊或告知义务是防范医疗纠纷的关键环节。作为基层医疗医生，懂得告知和转诊非常关键。 但转诊并不意味着诊疗的结束。在美国新泽西州，曾有一名60岁的老太太因乳房有一肿块到社区卫生服务中心看病，全科医生建议她去大医院做全面的检查后，将病历束之高阁，3个月后，老太太因为腿脚问题再次找这名全科医生，该医生对之前的乳房检查问题只字未提。1年后，老太太被确诊为乳腺癌，将这名全科医生告上了法庭。 美国费城医疗诉讼专业律师詹姆斯格里菲斯提示到，由于上下级医疗机构医生间缺乏沟通，而导致诊疗过程出现差错的状况时有发生。因此，基层医生将患者转诊给上级医疗机构后还需做好随诊的工作。