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1、慢性阻塞性肺疾病的名词_心力衰竭和慢性阻塞性肺疾患的诊断误区和对策 心力衰竭(HF)和慢性堵塞性肺疾患(COPD)是全球性的流行病。在欧洲,这两种疾病都分别累及1 000万人,两者都具有较高的人群发病率和死亡率,从而对健康管理领域提出了挑战。很少探讨报告留意到这两种疾病的合并存在,也较少有内科医生对这个貌似简洁的问题感爱好。合并COPD的HF患者的诊断误区是什么?反之亦然。在HF患者,COPD的复合发病率如何?当HF和COPD合并存在时会有什么样的临床预后?在回答发病率和预后这两个问题之前,首先面临的是合并这两种疾病的诊断问题。 合并慢性堵塞性肺疾病患者的心力衰竭诊断问题 临床特征 HF是一个
2、困难的临床综合征,而并不仅仅是一个简洁的定义。其诊断的成立,须要具备典型的临床特征和心功能不全的客观证据。COPD是一类具有气流受限特征的肺部疾患,与慢性气管炎和堵塞性肺气肿亲密相关。肺部疾患可能混淆Framingham标准阐述有关诊断HF的各种症状和体征。劳力性呼吸困难、夜间咳嗽、阵发性夜间呼吸困难等症状都常见于这两种疾病。呼吸困难的特征对诊断HF没有定性的意义,酷似右心衰竭的征象也可能被错误推断,如颈静脉怒张、踝部水肿和肝脏肿大。在COPD肺气肿患者,肺脏过度膨胀而引致肝脏移位时,则可误认为是肝肿大,此时若触诊发觉因心脏扩大而出现心尖搏动的滞留感以及第三心音和肺部听诊有细湿音时,可能有利于
3、HF的诊断。 要区分HF和COPD两者的症状和体征有肯定的困难。惟一的一项队列探讨比较了分别应用2个标准诊断HF患者的状况:在仅用Framingham标准诊断的HF患者中,COPD发病率比仅专心血管健康探讨(CHS)标准诊断HF的患者合并的COPD发病率高出1倍(13% vs. 6%)。 临床放射学 HF的放射学征象同样可因COPD合并存在而受到影响。因肺气肿导致胸腔过度膨胀,假象地削减了心/胸比率;COPD肺血管征象和肺野X线通透性增加,掩盖了典型的肺泡性肺水肿阴影;COPD常表现为不对称的、局部或网状的肺水肿影像;肺气肿时血管床削减导致上腔静脉移位而酷似HF的表现。从COPD发展而致孤立的
4、右心衰竭时,由于上升的体循环静脉压力的影响,削减胸膜淋巴回流,引起胸膜渗出。然而,在临床实例中,胸膜渗出很少单独由于右心衰竭而致。 超声心动图 经胸超声心动图检查室,超声束可能被不良的声学窗口所障碍,这是由于并发的COPD病理改变所导致,不充分显影的影像可能与气体对声束的捕获有关。在一个新近的初步探讨中,10.4%的COPD患者的超声心动图影像是不满足的,严峻的COPD患者的该比率增至35%;而有特别严峻气道堵塞的患者,此比率高达50%。虽然已有探讨对心内膜清楚度不良的患者采纳声学造影超声心动图来评价,但其往往将有肺脏疾患的患者解除在外。打算做肺移植的患者,当残气量达到预料的150%时(40%
5、vs.56%,P=0.007),常难以用多谱勒估算肺动脉压。在COPD患者,应用声学造影超声心动图和心脏磁共振成像(CMR)对比的方法来测定左心室射血分数(LVEF)精确性的探讨受到广泛重视。 心脏磁共振成像 应专心脏磁共振成像(CMR)测定左心室容量和LVEF,是临床上有意义的参考指标。测定的结果具有精确性、可重复性和广泛适用性。CMR亦可以精确地定量右心室容量、功能和跨瓣膜口的血流状况,而且避开了放射损害。此外,CMR能显示心肌的组织学特征,识别心肌纤维的改变,评估心肌活性,可以预料发生心律紊乱的危急。欧洲专业的影像学会举荐应用CMR来评价左心室功能,尤其适合并发COPD时对超声心动图影像
6、有技术上限制的HF患者。 利钠肽 血浆B型利钠肽(BNP)和N末端B型利钠肽原(NT-pro-BNP)经常用于急性呼吸困难症状患者,确定或解除HF的诊断。在COPD患者,BNP诊断的精确性较少是牢靠的。在一个名为BNP的探讨(Breating Not Study,BNPS)中,亚组分析了417例COPD或哮喘患者,在有HF和无HF者BNP分别是587426 pg/ml和109221 pg/ml(P500 pg/ml分别对HF具有阴性和阳性预料价值。而在“低-高门槛”之间的BNP水平,则应结合临床进行分析推断。 合并慢性堵塞性肺病患者的射血分数保留心力衰竭的诊断问题 明确或不明确的射血分数保留的
7、心力衰竭(HF-PEF)在任何人群都是一个争辩的问题。在COPD患者人群,这种诊断上的困难更大。HF-PEF和肺源性心脏病的BNP水平都呈中等程度上升。 一个小样本探讨比较了9例HF-PEF和17例COPD患者,HF-PEF的诊断是以临床表现、放射学诊断肺水肿和对治疗的反应为依据的,并呈窦性节律和保留的左室射血分数。两组比较,在HF-PEF患者BNP水平呈有意义的增高(224 pg/ml vs.14 pg/ml,P 因此,当HF患者在临床上无液体潴留的征象时,肺功能测试可能供应重要的诊断信息。 当没有液体过度负荷时,在HF患者也可以视察到一个中等程度的堵塞性通气障碍。以峰值氧耗量14 ml/(
8、分kg)为界将患者分成两组,在严峻的HF患者可记录到一个较低的FEV1/FVC比率(70% vs. 75%,P=0.008)。 在一般人群中此比率随着年龄而下降,75岁的老人此比率为70%。由此分析,老年HF患者中可能存在COPD被过度诊断的现象。 限制性呼吸功能测试 限制性通气障碍主要见于稳定性HF患者。在一个多中心探讨的130例中,FEV1和FVC正常或者成比例削减。导致这种变更的因素包括肺间质纤维化、呼吸肌薄弱、心脏增大和肺瘀血。在严峻COPD和气道活瓣的患者,FEV1和FVC也可能成比例削减而FEV1/FVC比率正常;通常在这些病例肺总气量和残气量(RV)的增加有助于堵塞性的诊断。然而
9、,限制性的肺容量掩盖了肺的过度膨胀,因而也影响了HF患者合并COPD的诊断。 呼吸功能测试的施行 气道堵塞的客观证据对于诊断COPD来说是必需具备的,约1/3被称为COPD的患者并不符合COPD诊断标准(表2)。尽管如此,许多内科医生应用呼吸功能测试并不能证明或否定临床诊断。 一个新近的美国探讨评价了呼吸功能测试,必需相识到对指南所陈述的诊断标准缺乏坚持的状况是常常存在的,但应留意某些处置,如进行吸入治疗和应用受体阻滞剂治疗之前,应当明确气道堵塞的程度。 心力衰竭患者慢性堵塞性肺病的发病状况 COPD发病状况的估计因人群探讨、诊断标准、检测手段和监测系统而有不同。地域分布上的差异在很大程度上关
10、系到人群的年龄结构和暴露的危急因素的多少,尤其值得留意的是吸烟。HF患者中COPD发病率高于在心血管健康探讨(CHS)人群的统计数,这可能反映了发病学因素的群集性和误诊两方面的现象。还没有见到在稳定性HF患者中系统性地检测呼吸功能的相关探讨报告,因而并不知道在HF患者中究竟有多少是严峻的可逆的或者误诊的气道堵塞的病例。 HF患者合并COPD的发病率在北美洲的报告是11%52%,在欧洲是9%41%,最初发表的探讨报告超过半数在美国。在新近的探讨中COPD的发病率是比较高的,4个探讨分析了HF患者中COPD的流行病学趋势,证明其发病率在增加。这可能说明对COPD较强的意识、人群的老化或者HF患者年
11、龄的增长。HF患者的年龄和COPD的发病呈连续的非线性关系,随着年龄增加,发病率渐渐上升至75岁,此后则下降。对这个现象的可能说明是COPD的合并存在削减了超过这个年龄的患者的存活率。然而,很少透彻地探讨过在老年人这两种疾病难以诊断的复合发病率。 COPD在男性HF患者比女性患者更常见,城市比乡村更常见。心脏科医生经手处理的患者比一般内科医生处理的患者的发病率低6%11%。没有一个能被公认的复合发病率,从而影响到专业上的参考。心脏科医生经常难以推断气道堵塞性疾病,在射血分数保留的HF患者中COPD发病率通常较高,不同程度的误诊无疑是存在的。此外值得留意的是几乎没有临床试验报告HF合并COPD,
12、这些病情稳定的门诊患者显示较低的COPD发病率(7%13%),会造成好像已渐渐康复的错觉。 射血分数(EF)的测定,从根本上变更了对COPD发病率的估计。在Olmsted县探讨中,23%的HF患者有“限制性”或“慢性堵塞性”肺疾患。然而在应用超声心动图评价的患者中,这个发病率是较低的(15%),因为一旦左心室功能减退被证明之后,不正确的COPD的诊断可能被解除。此外,COPD患者极少求助于超声心动图检查。据意大利一个诊疗中心视察的COPD住院患者统计,难以独立地评价左心室功能。 慢性堵塞性肺病患者合并心力衰竭的发病率 吸烟是COPD最普遍的缘由,它可使合并HF的危急性增加50%。有2项探讨对C
13、OPD患者应用标准化的指标诊断HF,总结了已确诊的和原来没有相识但应用统一的标准可诊断的HF。在选择性患者组中(患COPD或因支气管哮喘到专科急诊就医者)HF的发病率为20.9%。然而,此诊断是由2个心脏科医生回顾性做出的,仅有29%的患者做了超声心动图。 在另一个对405例稳定性COPD的老年患者的综合性探讨中,没有被相识的HF的发病率亦与前述的探讨结果近似(20.5%)。这个探讨是对患者进行胸部X线、心电图、超声心动图和肺功能测试之后,由一个专家小组对是否合并HF作出诊断,此组患者无1例超声心动图表现为独立性的右心衰竭,说明并非肺源性心脏病。 这个确证的报告估计COPD患者肺源性心脏病发病
14、率5.5年,无COPD病史。在这个探讨分步骤筛选的各种因素中,C反应蛋白增高和FEV1削减是有意义的因素。 同样,Copenhagen探讨认为COPD并不能独立地预料左心室收缩功能障碍。但以上两个探讨都有其局限性,是依靠患者自报的病史和服药史进行推断的,当部分症状重叠或检查不全面时,会导致诊断欠精确。 心力衰竭合并慢性堵塞性肺病的预后 已有探讨很少关注到HF患者合并COPD的预后。在报告多变量的视察对象时,COPD一贯是HF院内死亡的独立预料因素,其对预后的影响相当或超过传统的危急因素,包括男性、糖尿病、高血压病、NYHA心功能分级和贫血等。Val-HeFT试验应用多变量分析探讨合并COPD的HF患者的临床预后,这些因素包括人口统计学、临床、生物体液和治疗差异等。探讨结果提示COPD剧烈地预料非心血管死亡(HR=2.50,P