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1、部门内科护理组生效日期2020. 11制订依据分级护理制度（通用版）2018版山东省中医护理质控年度考核细那么（2020）版修订次数I1L-NK-0001-0制订日期2020.11批准人倪志军院长适用对象内科护理人员名称内科分级护理制度修订：口大局部内容更改 口少局部内容更改 口句/段更改 制定：新文件内科分级护理制度（一）一级护理1.分级依据：符合以下情况之一，可确定为一级护理：（1）病情趋向稳定的危重病人：如重症肺炎、ARDS、肺栓塞等。（2）病情不稳定或随时可能发生变化的病人：如哮喘急性发作、呼吸衰竭、咯血、肺 癌化疗等病人。（3）气管镜、肺穿刺、胸腔穿刺术后合并出血或气胸等并发症需要严
2、格卧床的病人（4）自理能力重度依赖的病人：如有明显呼吸困难病症或有高热导致体质虚弱的病人。2.护理要点：（1）每1小时巡视病人，必要时遭医嘱给予心电监护，密切观察病情变化，如：COPD、 肺心病、呼吸衰竭患者观察神志、生命体征、咳嗽、咳痰情况、24小时出入量、动脉血气 值、呼吸困难、紫绢程度以及有无出现嗜睡、烦躁不安、昏迷等肺性脑病的病症；咯血患者 观察咯血量、神志、血压、心率、指脉氧等变化情况；高热患者密切观察体温变化；肺癌化 疗病人观察有无恶心呕吐等胃肠道反响、骨髓抑制、肝肾功能负害等不良反响。（2）根据医嘱，正确实施各项治疗（吸氧、雾化、无创呼吸机辅助通气、机械排痰） 及给药措施，教会患
3、者使用各种吸入装置，观察治疗效果；（3）根据病人病情，正确实施基础护理和专科护理，如开窗通风，整理床单位，协助 患者进食、做好口腔护理、皮肤护理、无创呼吸机使用的护理、气道护理及管路护理（微创 胸腔闭式引流管、鼻饲管、尿管、中心静脉导管）等，协助患者保持清洁、舒适，实施平安 措施，对于重度骨髓抑制的患者，给予保护性隔离，防止与感染患者同一病室。（4）负责采集标本，陪同检查：做好气管镜、胸腔穿刺术、肺穿刺术等检查的术前术 后护理，密切观察有无气胸、出血等并发症的发生。（5）健康指导：向患者讲解平喘、化痰等相关药物的作用及考前须知;根据病情给予相 关的饮食及活动指导；告知患者疾病的诱发因素及慢性肺
4、疾病的康复指导。如:戒烟、防止 交叉感染、指导有效咳嗽、腹式呼吸、缩唇呼吸、家庭氧疗、上下肢运动、呼吸操等（6）关注心理变化，做好心理护理，肺癌化疗患者根据情况，做好医源性保护。（三）二级护理1 .分级依据：符合以下情况之一，可确定为二级护理：（1）病情趋于稳定仍需卧床的病人，如体温趋于正常的肺炎、轻度呼吸困难的COPD、 哮喘病人。（2）疾病康复期但自理能力中度依赖的病人：如无明显呼吸困难的气胸、胸腔积液病 人。2 .护理要点：（1）每2小时巡视病人，根据病情测量生命体征，观察病情变化，发热病人密切观察 体温变化，气胸、胸腔积液病人观察有无胸闷、气喘等病情加重的表现。（2）根据医时正确实施各
5、项治疗（吸氧、雾化、机械排痰）及给药措施，教会患者使 用各种吸入装置，观察治疗效果。（3）根据病人病情，正确实施基础和专科护理措施，如：开窗通风、整理床单位，规 范做好及各种管路的护理，如：留置针、微创胸腔引流管，协助患者保持清洁、舒适，实施 平安护理措施。（四）三级护理1 .分级依据：符合以下情况之一，可确定为三级护理：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。2 .护理要点：（1）每3小时巡视病人，根据病情测量生命体征，观察病情变化，如咳嗽、咳痰情况。（2）根据医嘱，正确实施各项治疗（吸氧、雾化、机械排痰）及给药措施，教会患者使 用各种吸入装置，观察治疗效果。（3）根据病人病情，正确实施护理措施和平安措施，如：整理床单位、指导催促患者 保持清洁舒适。（4）负责采集标本、陪同完成CT等各项检查。做好气管镜、胸腔穿刺术等检查的术前 术后护理，密切观察有无气胸、出血等并发症的发生。（5）健康指导：向患者讲解平喘、化痰等相关药物的作用及考前须知；告知患者疾病 的诱发因素及慢性肺疾病的康复指导，如戒烟、有效咳嗽、腹式呼吸、缩唇呼吸、家庭氧疗 等。（6）关注心理护理和心理支持。