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1、健康状况综合评估报告健康状况综合评估报告西医发【2011】54 号XX 县区人民医院 2011 年上半年综合评估报告暨整改措施2011 年 7 月 2 日，以杨杰院长为组长的 XX 县区人民医院综合评估领导小组深入各科室对医院民主管理、医疗质量管理、医疗安全管理、护理质量管理、患者服务管理、后勤保障管理进行了综合评估，针对各科室存在各方面的问题提出了指导意见，现就本次综合评估中存在的问题及建议报告如下：、一、医疗管理质量为加强医院管理，提高医疗质量，各科室要将“以病人为中心、以质量为核心”落到实处，切实解决群众“看病贵、看病难”的问题，构建和谐医患关系，医疗质量管理是医院管理的核心，是科室工作
2、的重中之重，关系到医院的生存和发展。为使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，各个科室要针对这次综合评估标准的要求，组织科室骨干，不断完善医疗管理质量相关制度和措施，把医疗质量管理工作落到实处，开展工作要有记录和相关资料。通过评估部分医生对医疗核心制度不熟知，在临床治疗工作中体现不出医疗核心制度的落实情况，如三级查房制度、疑难病例讨论制度、术前讨论制度、危重患者讨论制度、医生交接班制度等。个别病历书写存在不规范是现象，疾病诊断不准确、不规范也是较为突出的问题。个别科室主任不重视医疗质量管理或不知怎样管理也是原因之一。整改措施。各科室主任、护士长要加强科室领导，加强医护人员的培训，提高认识，落实责
3、任。二、民主管理民主管理是新形势下认真贯彻落实“三个代表”重要思想和科学发展观“以人为本”的战略举措，保障了职工民主参与、民主决策、民主管理、民主监督，促进各项民主管理工作规范化、制度化、科学化。各科室要设立公示栏，地点要固定、位臵要醒目，让更多患者了解健康知识、了解科室的医疗特色，随时公布科室的重大事项，接受群众的监督。开展民主管理工作的体会与思考。科室主任、护士长重视做好民主管理工作的前提，科室领导要建立定期的会议制度，就本科室实行民主管理的情况进行分析，对实行中的问题和难点研究制订相应的对策措施，并不断深入推进科室民主管理工作，作出计划部署。整改措施：为推动科室民主管理工作不断深入，各科
4、室主任护士长要明确分工、各司其职是做好民主管理工作的基础，制订好民主管理工作实施意见，结合实际，制订出适合本科室的民主管理实施细则，进一步明确和落实工作职责。根据县卫生系统院务公开工作的要求，建立责任追究制度，我们将民主管理工作评估标准的内容进行细化，落实责任责任人，形成民主管理工作制度化、规范化；部分职工尚未充分认识到院务公开工作是医院民主管理的重要举措，尚未充分认识到民主管理工作是医院工作的重要举措。针对这种现象，我们要进一步增强了科室职工对民主管理工作的认同感，并强化民主管理工作反馈的力度与参与度，不断提升职工参政、议政的能力。三、护理质量管理各科室要不断建立健全护理系统应对突发事件应急
5、预案，要及时组织培训和演练，提高应对突发事件的能力，提供及时、优质护理服务。存在问题分析。由于护理人员对入院评估不够重视，更不能从法律的高度来认识入院评估的重要性，所以，只是局限于填写一张“入院评估”而已，不求质量高低，不求其内涵和外延，只是为了完成任务，草草问完患者或凭主观印象或部分资料直接抄袭医生资料，敷衍了事，最终导致入院评估不全面，遗漏一些重要的护理信息，形成安全隐患，甚至造成护患纠纷。各别科室均存在基础护理措施不到位情况，护士对手术病人存在访视无记录或无访视；个别科室止血带使用、紫外线空气消毒不规范，消毒记录不全，不进行强度检测；部分各科室护士操作前后未洗手，未使用手消毒液，治疗室水
6、池旁无干手设施，无菌包有效期不掌握；个别科室护士着装不规范（主要是不穿白裤或裤子露出白大褂外）；护理文书书写方面存在一定欠缺，个别科室仍按原来方式书写，记录内容漏项，个别护士技术操作不规范，主要表现为无菌观念不强。整改措施。针对这次评估过程中存在的问题，各科室护士长要制定相关制度，对护理质量管理中出现的问题要及时整改并做出相应处罚，要不断强化护理质量监督意识，加强护理人员管理，督促护理人员不断完善护理文书书写，加强“三基”培训，规范护理人员操作程序，做到治疗符合无菌的标准。四、患者服务管理为贯彻落实深化医药卫生体制改革意见，促进公立医院在改革发展中加强内部管理，提高服务质量，改善群众看病就医体
7、验，在总结各地工作经验的基础上，现就坚持“以病人为中心”，改革公立医院服务管理，方便群众看病就医提出以下意见。开展重大疾病规范化诊疗，控制医疗费用，有效减轻重大疾病患者医药费用负担，加强投诉管理，积极推进医疗纠纷人民调解，构建和谐医患关系。整改措施。各科室要制定统一的预约诊疗工作制度和规范，把预约诊疗与病案管理和医疗保障制度有效衔接，不断提高患者预约就诊的比例；要改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，鼓励医务人员积极从事晚间门诊和节假日门诊；加强门诊信息公开和咨询服务，帮助患者预约诊疗和准确挂号，提高患者有效就诊率；要不断优化门诊布局结构，合理安排患者就诊过程，增加便民措施，减少就医
8、等待，改善患者就医体验；要不断完善急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者；各科室要修订患者转院、转科工作制度，修订入院、出院服务管理制度和标准，改善入院、出院服务流程，方便患者，为患者办理入院、出院手续提供个性化服务和帮助。要不断加强出院患者健康教育和重要患者随访预约管理，提高患者健康知识水平和对出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。五、后勤保障管理医院后勤保障工作是医院管理系统中的重要组成部分，是医院职工和病人工作、生活的物质性保障。医院后勤保障工作直接关系到医院工作能否顺利进行和发展，关系到职工的积极性和稳定性，关系到病人的治疗和生命安全。整改措施：通过评估，我院后勤保障管理工作存在以下问题
9、：随着医院规模、床位数的增加，后勤保障工作人员短缺，后勤保障工作处于严重短缺状态；后勤保障工作效能、快速处理问题的能力不足，个别后勤保障工作效率低下、服务意识不强，后勤保障工作不满意问题仍然存在；医院后勤保障工作人员培训滞后，人员学历偏低、年龄偏大、技术和知识结构老化、对新技术、新知识接受理解慢，给医院后勤保障带来了一定程度影响。后勤保卫科负责人要明确责任，不断完善后勤保卫制度，确保医院和谐、稳定发展。通过此次评估，是对我院 2011 年上半年各项工作的一次大检阅，各科室要总结此次评估的经验，不断完善相关制度和相关资料，为医院的和谐发展提供强有力的保证。二一一年七月十五日内容总结内容总结（1）要不断加强出院患者健康教育和重要患者随访预约管理，提高患者健康知识水平和对出院后医疗、护理及康复措施的知晓度（2）五、后勤保障管理医院后勤保障工作是医院管理系统中的重要组成部分，是医院职工和病人工作、生活的物质性保障