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1、呼吸机波形分析中文_图文鶬提纲机械通气波形概述常见机械通气波形特殊参数波形异常波形解析解读呼吸机波形意义熟练的ICU医师通过呼吸机波形评估病人肺的状态如同心脏科医师通过心电图评估心脏状态了解病人目前的通气状态分析机械通气过程中出现的问题呼吸机的监测压缩空气空氧混合器压缩氧气单向活瓣吸气阀呼气阀呼吸机波形分类标量图(Scalars):压力、容积或流速随时间变化的图形，x轴为时间轴。:*环形图(Loops):反应压力容积或流速容积之间关系的图形.(P/V orFA/).不存在时间这一变量。Paw波形的基本形态最常见的波形形态为:方波(square)，斜波(ramp),和正弦波(sine)波形的基本
2、形态代表一个恒定不变或设定的参数压力控制模式的压力波形流速恒定的容控模式的流速波形斜波：代表1个不断变化的差数主要受肺力学特性的影响分为递增波和递减波正弦波：见于自主通气TIMETIMETIMESIMV (PRVC)SIMV (Press. Control)压力时间曲线Volume mode压力波形常为斜波Pressure mode压力波形常为方波吸气时压力持续不变ETime (sec)压力时间曲线的意义可用于评估:T气体陷闭(auto-PEEP)气道阻塞支气管扩张药物的疗效呼吸系统力学(顺应性/阻力)过度呼气通气模式(容量VS.压力) 了解气道峰压(PIP)，平台压(Pplat) CPAP,
3、 PEEP人机同步性吸气触发努力PEEP和自主呼吸触发应用PEEP后整个压力波形的基线将抬髙若为病人自主触发的通气整个波形前将有一个负向波-E -纟(UBeginExpirationBeginInspirationTime(sec)PIP= Peak Inspiratory PressurePplateau = Plateau PressureA=气道阻力(Raw)B=肺泡扩张所需压力气道峰压增髙Ly平台压增髙orE3) MedpPINormalatPIpPIP tLow CompliancePPIat tTime (sec)肺顺应性下降或潮气量的升髙导致PpIat升髙但PIP和PpIat之间
4、的差值不变PIP tTitHigh VTPPIattAuto-PEEP的观察使用呼气暂停后，尚未呼出的陷闭气体将导致压力波形升髙髙于基线水平，形成 auto-PEEP可接受的 auto-PEEP 应 < 5cm H20容积时间曲线容量时间波形一般呈“山尖”状:如果设定吸气暂停时间或使用吸气暂停功能后波形顶部将出现平台容量时间曲线的意义可用于评估:气体陷闭(auto-PEEP)漏气潮气量大小主动呼气人机同步性容量时间曲线的构成VT气体陷闭或漏气Vy如果呼气支曲线未能回到基线，则可能存在气体陷闭或漏气（可见于气管插管气囊漏气，呼吸机管路漏气，交通性气胸行胸腔置管引流后流速时间曲线Pressu
5、re modeVolume mode流速波为斜波在恒流时流速波为方波,流速保持不变现代呼吸机在容量控制通气时亦允许使用多种预设计的流速波形（如减速斜波）不同模式下的流速波形达到相同的潮气量减速流速模式所需的气道峰压更低，优于恒定流速模式Constant flowDecelerating flowAuto-PEEP的流速波形如果呼气相流速曲线在下次吸气前无法回到基线，则可能存在气体陷闭（可见于肺气肿病人，吸呼时间比设置不当）气道阻力变化之气管扩张药物起效的表现有：呼气峰流速的上升呼气支曲线更快回到基线如何区别压力模式和容量模式？Remember the letter “P”. In Pressu
6、re modes.The Pressure waveform.has aPlateau.压力-容积（PV）环InspirationExpiration v吸气支走形向上呼气支走形向下环形的底部将位于PEEP水平Y轴表示容积X轴表示压力自主呼吸和正压通气的PV环InspirationPV环的意义可用于判断：<肺过度膨胀气道阻塞Airway Obstruction支气管扩张药物的反应<呼吸系统力学指标（顺应性/阻力）呼吸功<流速不足漏气触发努力肺动态顺应性PV曲线起点端和顶端的连线的斜率代表动态肺顺应性(Cdyn)肺静态顺应性Pplat PEEPc =压力限制/控制/支持模式下吸
7、气时压力受限或保持不变，PV近似为方形肺过度膨胀压力持续上升而容积变化较小，形成“鸟嘴征”应降低潮气量或吸气压力气道阻力增加随气道阻力的增加，PV曲线将变宽其中呼气阻力的増加更为常见顺应性改变漏气PawcmH2OPV环的呼气支曲线未回到基线水平提示漏气存在PV曲线的拐点低位拐点代表大多数塌陷肺泡的开放点（肺复张）ARDS的保护性肺通气建议PEEP应设置于地位拐点之上流速容积（FV）曲线FV曲线的意义可用于评估：气体陷闭气道梗阻气道阻力变化支气管扩张药物的疗效吸气和呼气流速<流速不足漏气呼吸机管路积水人机同步性FV曲线吸气支波形与相应的流速时间波形一致漏气或气体陷闭Flow气道梗阻导致小气
8、道梗阻的疾病下呼气支曲线呈现出内凹的“勺形”，常见于哮喘、肺气肿等导致呼气阻力升髙的疾病。特殊机械通气参数波形上升时间吸气终止切换上升时间在吸气相达到设定的气道压力或峰流速所需时间为上升时间用于评估在压力支持通气下呼吸机的支持是否满足病人吸气需求如果上升时间过短，可见压力波形上见一突起部，称为压力“波峰”需要减慢呼吸机送气阀的开放，増加上升时间如果上升时间过长，压力波形将变得光滑且倾斜，将降低呼吸机气流的输出并且可能无法满足病人的吸气需求需加快送气阀的开放，降低上升时间t吸气终止切换:在压力支持通气时，何时由吸气转变为呼气取决于吸气终止切换的设置常见的切换设置方法：根据吸气气流终止切换根据感应
9、到呼出气流切换根据吸气流速变化切换（简称流速切换）流速切换当吸气流速下降至某一特定水平时吸气终止流速切换的设置100% of PatienfsPeak Inspiratory Flow上图中，呼吸机的设置为：当流速下降至峰流速的30%时吸气终止A-切换流速的百分比设置过髙，切换提早出现导致吸气时间过短（潮气量不足）B-切换流速的百分比设置过低，导致吸气时间过长迫使病人主动呼气（增加呼吸功），压力波形上出现呼气“波峰”异常波形解析气体陷闭(auto-PEEP)气道阻力增加顺应性改变漏气人机不同步气道阻力增加原因支气管痉挛、痰栓形成、流速过大气管插管问题（口径过细，导管扭曲、堵塞，病人咬管）呼气阀
10、或过滤器阻力过大或被阻塞鼷議寧吸引气道更换气管擁或呼气滤器使用牙垫顺应性改变顺应性下降原因 ARDS、肺不张、肺实变、肺纤维化、肺过度充气气胸、胸腔积液腹腔髙压慢性充血性心功能衰竭顺应性増加原因肺气肿表面活性剂使用TP顺应性下降顺应性増加漏气原因插管气囊漏气，管路断连接交通性气胸，支气管胸膜瘘流速传感器错误检査呼吸机管路可能的漏气位置PonsAortaMedullaoblongataNerve impulsestrigger musclecontractionBreathingcontrolcenters z人机关联触发的选择$压力触发呼吸肌等长度收缩流速触发呼吸肌等张力收缩波形触发r比流速触
11、发节省触发所需卩i 0吸功so%以上H-0-0Eur Respir J 2002; 20: S603触发不同步patient with severe COPD ventilated with PSVI 8介2015105 o u 18I13I18Kondili et al.触发不同步?误触发(Autotriggering)管路积水心搏干扰无效触发(ineffectivetriggering)肌力不足呼气不完全呼吸系统弹性差通气量髙损伤肌纤维超微结构降低肌力呼气阻力髙(病人、回路阻力)呼气时间短流量不同步PSVuwwwV-ACVvrv-srvzx/vo_rvrcrwvwwiod?§&g
12、t;LnJdls=3Enlc>20-bWWmJ J 虬 W awwuWaUAIUj祕jWMWMNW10-10-20-o WANWVA/yV xAAMM'yyyyEur RespirJ 1999; 13: 873±821切换不同步t <<>压力.切换 .肘间切换 .容量切换.流速切换 .1Ti固定不变Ti取决于预设和病人无论采取何种切换模式，呼吸机的Ti和呼吸中枢的Ti之间总是存在差异Am J Respir Crit Care Med 2002;165: 972鶬人机不同步原因流速设置不当神经系统损伤触发设罝不当波形特征吸气和呼气过程中病人的呼吸努力造成
13、吸气和呼气波形的“波动”P人机不同步-流速设置过低因为吸气流速设置过低，压力时间曲线的吸气支下移増加流速，减少吸气时间，増加设定的呼吸频率调整触发敏感度，改成以支持通气为主的通气模式，如PSV对于神经系统损伤病人给予充分镇静CoL 二测试题Answer: Air trapping (auto-PEEP)测试题Question: To assess improvement after a breathing treatmentyou should see what?Answer: Improved peak flow and shorter expiratory time测试题Interpret
14、 the mode:Is it a Volume or Pressure mode?Is it a Control (rate) or Support mode?测试题Question: What does this loop indicate?Answer: Decreased lung compliance. (ARDS, CHF, Atelectasis)b1测试题Question: When the expiratory side of the loop doesn't returnto baseline, this indicates what?Answer: There i
15、s a leak. (ETT cuff, vent circuit)测试题Question: What is the term used findicated by the arrow?Answer: This is known as “scooping”. Its caused by airwayobstruction.测试题TimeQuestion: The red portion of the waveform indicatesthat rise time is what?Answer: It indicates that the rise time is too slow测试题Que
16、stion: This pressure support breath is set to cycle ofat 30% of the patient's .Answer: Peak Inspiratory Flow糖尿病的规范化治疗中国糖尿病人口数位居世界第二 o o o o o6 5 4 3 2SEa 0 0窆oalcdsJ+Js19952025Diabetes Care 1998; 21(9): 1414-1431糖尿病患者的死亡率显著高于非糖尿病Ratio 2.5Ratio 2.1Ratio 2.2Whitehall Paris Prospective HelsinkiStud
17、yStudy Policemen Study505050503 3 2 2 1 1SJrooA-lu(DGaJd 000 Ll_Q.sqlCTJa)p)讲4JKBalkau B et al. Lance/1997; 350: 1680.1型糖尿病病因、发病机I1和自然史第1期-遗传学易感性第2期-自动自身免疫反应第3期_免疫学异常第4期_进行性胰岛B细胞功能第5期-临床糖尿病第6期胰岛B细胞完全破坏WHO糖尿病血糖指标图示*空腹血糖mmol/lDM7.811.175g葡萄糖负荷后2小时血糖mmol/l2003年0际糖敁倘专家委员会建议将IFG的界限修订为5.66.9mmol / L糖尿病诊断注
18、意事项血糖升高作为诊断依据，儿童、成人珍谢_准相同新诊断标准切点的依据是微血管病变的风险明显增加，有进一步修改的可能X不同的检测方法、不同的血糖标本，其诊断切点不一 高危人群的筛查、围手术期及健康血检有助于及早发现糖诚病单纯检测FPG正常不能排除甚至易漏诊糖尿病，必要时作负验（如OGTT）, 一个体的血糖值同时符合两种不同类型时，则诊断取较卨者确定依据的准确性和可重复性，在应激情况下，严重高血糖可能足短暂的。无症状者，须有两次血糖异常才能作出诊断，一次血糖异常须追踪糖尿病的分型和临床分期（1999年WHb：委员会报告）糖尿病的治疗早期、长期、综合、个体化的原则，纠正代谢紊乱，防治并发症治疗措施
19、五驾马车：1. 糖尿病健康教育2. 饮食治疗3. 运动治疗4. 糖尿病监测5. 药物治疗糖尿病控制百标亚洲-太平洋地区2政策组，2002年第3版OptimalFairPoorPlasma glucosenunol/1Fasting:non-fasting:4.4- 6.14.4- 8.0<7.0 <10.06 S J 5>7.0>10.0HbAlc*%<6.5>130/80>7.5> 140/90M>27F>26Blood PressurenuiiHg<130/80<140 气M<27 、Body mass inde
20、xkg/m2M<25F<24F<26>4.5Total cholesterolnunol/1<4.51109>6.0HDL-cholesterolTriglyceridesnunol/1nunol/1>1.1<1.5,_2_5-乂4.<0.9>2.2LDL-cholesterolcalculated<2.5with method gives noil-diabetic HbAlc<6.0%糖尿病健康教育了解糖尿病的基础知识和治疗控制要求学会测定尿糖和/或血糖饮食治疗和体育锻炼使用降糖药物的注意事项学会胰岛素注射技术生活有规
21、律，忌烟酒，讲宄卫生，预防感染饮食治疗制订总热量-体重恢复至理想体重右休息状态给热量105-125.5kJ(25-30kcalV d kg理想体重轻体力劳动125.5146kJ(3035kcal) / d kg理想体重中体力劳动146167kl(3540kcal) / d kg理想伴重重体力劳动167kJ(40kcal) / d kg理想体重儿童、孕妇、乳母、营养不良以及伴有消耗病者酌加，胖酌减糖、脂肪及蛋白质的比例1碳水化合物占总热量5060%,主食约57两，忌甜食I脂肪占总热卡的20%30%,约相当于0.6l.Og / kg体贯蛋白质占总热卡的15%20%,约相当于每11.5g / kg饮
22、食治疗一粗算法粗算饮食量:休息每日主食200g,轻体力劳动者200250g,中等体力劳动者250350g,重体力劳动者350g以上。每日荤菜150g左右，蔬菜250500g或更多，油（素油）23匙，盐10g/日膳食分配参照饮食习惯、病情而定，三餐按1/5、2/5、2/5分配*三餐定时定量油脂类:25gJ奶类及奶制jlOOg豆类及豆制品：50g坌禽肉类:50-100g&虾类：50g蛋类:25-50g蔬菜类:400-500g水果类：100-200g谷类：300-500g体育锻炼应进行有规律的合适运动:对1型糖尿病患者，体育锻炼宜在餐后进行，运动量不宜过大对2型糖尿病患者（尤其是肥胖患者），
23、适当运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱糖尿病监测自我监测血糖(SMBG)动态的血糖数据指导调整饮食、定期检测IlbAlc、FA、血脂O定期了解眼底、肾、心脏、神经功能口服降糖药分类促胰岛素分泌剂磧豚类药物：格列吡嗪非磧豚类药物：瑞格列奈双胍类药物： 二甲双呱胰岛素增敏剂：罗格列酮葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖各类口服降糖药的作用部位糖咼血糖肌肉脂肪二甲双胍T二甲双胍±胰岛素増敏剂 T胰岛素増敏剂T诺和龙(瑞格列奈)幽岛素分泌_(Repaglinide)T磺脲类酶抑制剂肝脏不同降糖药物的药代动力学比较半衰期(h)作用维持时间(巾清除途径格列本脲6-1216-2450
24、%尿50%-粪便格列美脲5-82460%诚40%-粪便格列奇特6-1210-2060-70遍20%粪便格列齐哼缓#片12-202480-90% 以10-20%粦便格列毗_2-512-1490%尿10%托便 、格列毗片2-52480%尿10% 粪 fl!14-6<8%运92%粪便拜糖平23-435%尿51 %粪麗_二甲双I1M1.7-4.51290%尿唐力1.2-1.84-684%运文迪雅3-45664%运23%粪也中国药品手册年刊第八、九版，药品佶息手册2003版各种降糖药物对造成高血糖各成份的影响1早餐各种降糖药物对高血糖的影响，二甲双I磺脲类.胰岛素：降低肝糖瑜出增加所造成的高血糖和
25、餐后高血糖中餐晚餐椎苷醜抑制剂I降低解后离血糖口服单一药物的相对有效性促胰岛素分泌剂二甲双胍阿卡波糖胰岛素增敏刘函物剂量不同而不同)2000mg/天300mg/天空腹血糖(mg/dl)60-70 59-78 20-30 38-48HbAIC(%) 1.5-2.01.5-2.0 0.5-1.00.8-1.0餐后血糖(mg/dl)90-1058340-50 NACluassou J-L et al.Ann Intern Med 1994,121:928-935Lee AJ.Pluuniacotlierapy 1996;16 327-351Gaibei AJ et al. Am J Med 1997
26、;103:491-497Data ou file.Bayei.Bnscol-Myeis Squibb.Hoechst Maiiou Roussel .Novo Nordisk.Pfizei .Paike-Davis促胰岛素分泌剂应用适应症与禁忌症适应证：用于治疗2型糖尿病饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者禁忌症： 1型糖尿病或糖尿病急性并发症使用口服降糖药，血糖控制不满意者合并感染、创伤或大手术妊娠或哺乳的妇女磺脲类药物过敏者有严重的并发症或肝肾功能不全者磺脲类药物受体ATPi會格列美脲(65 kD)4列本脲(140kD)磺脲类药物受体存在的部位SUR有SURI、SUR2两个亚型，按浚基端最
27、后48个氨基酸的不同再将SUR2分为SUR2A和SUR2B。SURI、SUR2决定KATP对SU、ATP的敏感性。SUR1/Kir 6.2 SUR2A/Kir 6.2 SUR2B/Kir 6.2胰岛P细胞心脏血管平滑肌From Lebovitz HE. Diabetes Rev. 1999;7:139-153.Ashcroft FM, Gribble FM. Diabetologia. 1999;42:903-919.使用促胰岛素分泌剂注意事项无证据表明某一种SUs更优越选择药物的合理性：年龄、病情、并发症（肾）不同药物给药次数不一，小剂量（餐前）开始可能的心血管不良反应一有争论：SUs能关闭
28、心肌细胞膜上ATP敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应药物的副作用及相互作用：低血糖及其他増强降糖：水杨酸类、磺胺类、ACEI、0受体阻滞剂降低降糖：利尿剂、糖皮质激素UKPDS: p细胞功能随时间进行性衰退 口服降糖药物失效-糖尿病进展的结果()继吞湼思Id024681012诊断时间（年）Holman RR. Diabetes Res Clin Pract. 1998;40(suppl):S21-S25.双胍类药物的药代动力学摄取6小时内，从小肠吸收达峰时间为1 一2小时半衰期为4一8小时从肾脏中清除双胍类药物适应证与副作用适应证:T2DM （肥胖），T1DM血糖波动大者*副作用：消
29、化道反应：恶心、呕吐、腹胀、腹泻乳酸性酸中毒多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意服用苯乙双狐的患者相对多见不宜使用双胍类药物的患者急性并发症、急性感染及心、肺等缺氧性疾病孕妇及哺乳期肾脏疾病乳酸排泄减少:肝病乳酸代谢减少酗酒 可使肝脏代谢乳酸的能力降低胰岛素增敏剂-格列酮类作用机制激活PPARy受体（肝脏、脂肪和肌肉），诱导脂肪生成酶和糖代谢调节相关蛋白的表达调控脂肪细胞分化、脂代谢稳定和胰岛素作用促进外周组织胰岛素引起GLUT1和GLUT4介导的葡萄糖摄取New oral therapies for type2 DM, Sunder Mudaliar et al, Annu. Rev. M
30、ed. 2001a -葡萄糖苷酶抑制剂药代动力学达峰时间：1 一 1.5小时半衰期：2. 7-9. 6小时片剂量：阿卡波糖-50mg;伏格列波糖-0. 2a -葡萄糖苷酶抑制剂的适应证与副作用*适应证：餐后血糖增高为主的糖尿病患者副作用：論主要副作用为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹 口服药物的联合应用胰岛素促分泌剂脲类、非磺酰脲类）a-糖苷酶抑制剂（磺酰双胍类嚷唑烷二酮类胰岛素治疗适应症 T1DM、T2DM患者经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制急性并发症或严重慢性合并症、消耗性疾病、激情况（感染，外伤，手术等）m妊娠和分娩全胰腺切除或其它的继发性糖尿病胰
31、岛素治疗注意点（一）存放环境：2-8°C消毒：胰岛素抽取部位、注射局部的皮剂量准确：0.1inl=4 u注射笔1注射部位：腹壁、上臂、大腿和臀部，经常变换选择正确的胰岛素治疗方案注射时间及饮食：餐前注射，饮食定时定量胰岛素治疗注意点（二）监测血糖：发现（异常）血糖变化（低、1糖尿病密月期）、调整治疗方案胰岛素用量50u /El,而血糖控制仍不满意时，应查找原因（胰岛素抵抗？抗药性？）原先用动物胰岛素者改用人胰岛素时应适当减量自配中效胰岛素，应先抽取速效胰岛素而后抽取长效胰岛素胰岛素的不良反应：低血糖、皮肤水肿或视物模糊、过敏（局部或全身）、皮下脂肪萎缩糖尿病的胰岛素治疗胰岛素补充治疗VS胰岛素替代治疗傍晚ullncnulCDlucnelQ.清晨空腹髙血糖可能原因：“黎明现象”(down phenonienon)：机理：可能为夜间胰岛素不足、胰岛素拮抗素激素分泌增多Somogyi效应:诊断：夜间多次(于22、0、2、4、6、8时)测定血糖治疗进展持续皮下胰岛素输注（continuous subcutaninfiision, CSII,俗称胰岛素泵）胰腺移植和胰岛细胞移植