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1、外周静脉置管 X光透视下行外周中心静脉置管(PICC)研讨 R4 A 1672-3783(2010)06-0097-02 目的:探讨在X光机监控下为肿瘤患者建立静脉输液通路,预防和削减化疗所致的各种并发症。方法:用我科的德国SIMENS DSA ARTISFA数字减影血管造影系统监控下行外周静脉置入中心静脉导管术(peripherally inserted central catheter,PICC),术后对56例肿瘤患者进行置管给药并视察置管的临床效果。 结果:应用PICC置管术56例次,插管胜利率为100%,留置时间28186天,平均置管时间为92天。 结论:在X光机监控下为肿瘤患者建立P
2、ICC通道,手术全程可以监控,其过程直观,对血管走向及导管头端位置推断精确,一次置管胜利,节约时间和人力,并发症低,术后发生漏液、静脉炎、脱管及导管堵塞的可能性极低,应在临床上广泛推广。 X光监控;PICC管;化疗;护理 化疗是肿瘤患者常用的治疗方法,由于化疗药物具有较强的腐蚀性,患者经常会承受渗漏性损伤及静脉炎的苦痛,而血管的破坏,往往影响患者下一个周期的治疗,甚至导致静脉堵塞导致患者肢体肿胀,从而严峻影响患者生活质量。因此,建立一条好的静脉通道,不仅可以削减患者因反复穿刺带来的苦痛,而且可以避开化疗药物对外周静脉的破坏和局部组织的刺激,保证化疗过程顺当地完成。PICC置管操作简便、平安、留
3、置时间长、风险小、苦痛少,为慢性病需长期输液的患者及化疗患者带来福音,提高了患者的生存质量,为患者供应了一条平安有效的静脉治疗通路,赢得抢救时机,临床应用广泛1。但PICC导管不位于上腔静脉时,称之为导管异位。导管异位是PICC置管中常见的并发症之一,发生率高,文献报道发生率12.5%2。因此行PICC置管同时带来了一系列护理问题,因此应加强护理人员操作技术,降低穿刺风险,削减并发症,加强护理。我科共有56例患者选择在X光机监控下行PICC术。对其术中及术后护理体会介绍如下。 1 临床资料 2007年10月以来,对我科住院的56例患者选择在X光机监控下进行PICC置管术,其中男42例,女14例
4、;年龄16-83岁。置管时间为28186天,平均置管时间为92天。55例次患者均一次置管胜利,1例因送管达锁骨下静脉后无法进入上腔静脉,赐予2ml碘海醇由PICC管注入后显示患者锁骨下静脉闭塞,征得病人同意后,将该管拔出改为左手重新置入获得胜利,8例在穿刺时进入颈内静脉,经调整后送入上腔静脉,胜利率98.2%,1例患者因已行6个周期化疗后到我院仅两周期化疗,赐予置管后顺当完成治疗拔管,时间为28天,余患者拔管均为化疗周期结束或须要回家休息,无一例发生漏液、静脉炎及静脉堵塞状况,取得了良好效果。 2 方法 2.1 材料打算:选用BD公司生产的4fr型号的PICC管,该管总长度65cm,可来福无针
5、密闭输液接头1个,无菌手套2副,肝素钠12500u 1支,0.9%氯化钠注射液250ml 1瓶,备止血带、碘伏、酒精、棉签、皮尺、20 ml注射器、3L粘贴伤口敷料、脱敏胶布。 2.2 患者打算:患者平卧于DSA手术台上,手臂外展呈90,下面垫爱护架。 2.3 选择前臂静脉,确定穿刺点,均选择右手贵要静脉,因其变异较小、血源充分、直、短且静脉瓣少4。左侧的静脉路径较长、较弯曲,插管时难度较大且简单损伤血管内膜,增加并发症的发生率,故插管最好选择右侧。最佳穿刺点为肘窝下两横指处,穿刺点过高可能损伤神经及淋巴系统,穿刺点过低则血管相对较细,易引起血流障碍和机械性静脉炎等的发生。 2.4 置管:病人
6、平卧,按要求测量导管穿刺长度,体表投影右侧其次肋间歇水平,导管尖端最终应位于上腔静脉远离右心房的外1/3处,并与上腔静脉壁平行,详细管长度的测量:将上肢从躯干部向外展大约90度角,从穿刺部位起先,沿着打算通过导管的静脉测量距离到第三肋间歇水平。(PICC的置管在临床上因防止置入心脏常测量至其次肋间隙,我科大胆测量到第三肋间歇水平。)打开PICC包,戴无菌手套,依据所测量的尺寸修正导管的长度,用0.9%氯化钠注射液预冲导管并湿化导丝。无菌操作下消毒穿刺点,范围10 cm10 cm,扎止血带,换无菌手套,铺无菌巾,以1530角进针穿刺静脉,见回血后压低角度,再进针12 mm,退出针芯留下套管,保持
7、套管的位置,并在X光机监控推动PICC导管及导丝,监测其走向,使其进入或接近上腔静脉,从静脉内撤出插管鞘,离开入点撕开,缓慢将支持导丝撤出,抽吸至回血,接着用0.9%氯化钠肝素液20ml冲洗,妥当固定导管。接上可来福无针密闭输液接头,通过X线下确定导管尖端位置,正确后接输液装置输液。 2.5 置管后:记录穿刺者姓名及PICC放置日期、PICC类型、导管型号、导管尖端位置、插入长度及外露长度、所穿刺静脉名称、穿刺过程是否顺当、固定状况,上臂及前臂周长,定期X光透视查看管头状况。 3 穿刺及护理体会 3.1 置管前护理:PICC是新开展的技术,患者不了解其作用及意义,易产生恐惊心理。插管前应向患者
8、具体讲解化疗毒副作用及应用PICC的好处,以及术后可能出现的各种并发症及留意事项,患者同意置管并签署置管同意书。 3.2 置管中的护理:(1)置管过程中打开空调在适合温度,避开病人受凉,对性腺等敏感部位采纳铅具爱护,当导管进入肩部时,让患者头部转向穿刺侧,下颌靠肩以防止导管进入颈内静脉。(2)送导管困难,可稍拉回导管,稍微调整穿刺针再送管,或边推0.9%氯化钠注射液边送管,遇阻力不行强行送管,嘱患者适当调整体位,使上肢与躯干垂直,或稍作停顿后再送管,假如不行则改以对侧静脉置入3。 3.3 置管后护理 3.3.1 敷料的选择及更换:一般选用无菌纱布或3M粘贴伤口敷料,导管置入第1个24 h必需更
9、换敷料,以后视季节每周更换2次或每日更换1次,出汗多及弄湿敷料后需刚好更换。 3.3.2 冲管及封管:在常规输液前、后用30ml生理盐水冲管,输液结束时用1020 ml 0.9%氯化钠肝素液采纳脉冲方式注入,剩余最终1 ml液体时,一次性注入,边推注活塞边撤注射器,以达到正压封管,治疗间歇期0.9%氯化钠肝素盐水每周冲管2次。 3.3.3 导管留置时间:PICC留置时间的长短对需长期化疗的患者来说非常重要,在留置期间无并发症,不影响置管,可延长时间,不必换管或拔管。按PICC管说明书,一般可达一年。 3.4 常见并发症的预防及处理 3.4.1 穿刺点出血:置管中,导管送入预定长度拔出插管鞘时,
10、应马上在局部按压止血,按压时间依据患者的凝血状况而定。止血后,在针眼上面放一块纱布以汲取渗血,次日更换敷料。置管后12天有少量渗血为正常现象,需刚好更换敷料。如出血较多,嘱患者屈肘1020 min或加压包扎,必要时用止血药。 3.4.2 感染:穿刺前需严格消毒穿刺部位,穿刺过程中严格无菌操作,穿刺后局部的血迹清洗干净,并用2%碘伏消毒,连接输液及推注药物时均应严格无菌操作,可来福无针密闭输液接头每周更换1次,更换敷料时需留意导管四周皮肤的消毒。患者出现不明缘由的寒战、发热、局部发红、肿胀、化脓等,应拔出导管行导管尖端细菌培育,局部赐予换药。 3.4.3 导管堵塞:护理人员需驾驭正确的封管技术,
11、用4.5ml肝素盐水封管,每毫升盐水含50-100U肝素钠。采纳正压脉冲封管,将肝素盐水推至3ml剩1.5ml时,边推边退出针头可防止血液进入管腔内5,致使血液凝固而发生堵管,输血、血浆、脂肪乳剂等可使导管堵塞的可能性增加,输液完毕用0.9%氯化钠肝素液封管,不要经导管采血检验,一旦发生导管堵塞,不行强行推注液体,否则有导管裂开或导致栓塞的危急。应当先检查导管夹是否关闭,在X光下透视看导管是否移位或打折,解除以上缘由后,若为不完全堵塞,用0.9%氯化钠肝素液反复抽吸或冲洗导管,一般可获通管。 3.4.4 静脉炎:行PICC术后,假如导管位置在分支或锁骨下静脉远端,由于血液流速减慢及导管在血管内
12、造成异物刺激,或药物刺激血管收缩痉挛,易造成上肢肿胀、难受、静脉炎。为削减静脉炎的发生,选择导管的型号与血管的管径相相宜,穿刺动作要温柔,可削减对血管的机械性刺激和损伤血管内膜,输入刺激性较强的化疗药物,易引起化学性静脉炎,穿刺时应确保导管尖端在上腔静脉内或接近上腔静脉,发生静脉炎后,应抬高患肢,局部湿热敷,每日4次,每次2030 min,3天内症状未能缓解,应考虑拔管。拔管后,应接着赐予湿热敷,并停止从今部位输注液体。 3.5 出院带管及拔管的护理 3.5.1 出院带管的护理指导:出院前具体告知患者及家属导管留在体外的长度、封管及更换敷料的日期、更换敷料的操作指导等。交代留意事项:置管上肢不
13、要做猛烈运动,应避开提过重物品或做引体向上等持重熬炼,避开游泳等会浸泡到无菌区的活动,淋浴前用塑料保鲜膜包住置管的肢体缠绕23圈,上下边缘用胶布贴紧或用宽的松紧带缠住,避开与水干脆接触,淋浴后检查敷料,若有浸湿,刚好更换敷料。避开盆浴、泡浴等。保持敷料清洁干燥,每周更换12次,可来福无针密闭输液接头每周更换1次,敷料外套上松紧相宜且有弹力的织品,可有效地避开导管脱出。留意视察针眼四周皮肤有无发红、肿胀、难受、渗出等,如有异样刚好与主管护士联系或到当地医院请专业护士处理。 3.5.2 拔管的护理:当治疗结束或出现并发症时,应刚好拔管。操作前向患者讲解并描述拔管过程,以缓解患者的惊慌心理。患者取仰
14、卧位,外展穿刺侧上肢,嘱患者做深呼气动作,缓慢拔出导管,如感觉有阻力,停止拔管,热敷2030 min再接着拔管,拔管后检查导管是否完整。按压穿刺点不少于5 min,并用无菌纱布覆盖穿刺点24 h。嘱患者拔管后24 h内尽量削减穿刺肢体活动,以防止出血。 4 探讨 通过对我科56例病人的PICC管穿刺发觉,只要穿管到位,按正规操作程序,正确的冲管封管方法,均能达到志向的留置效果。但PICC管在盲穿过程中,有很大一部分病人可穿刺进入颈内静脉颈外静脉及一些小的分枝,还有一部分会因测量不当仅送入腋静脉或送入心脏,造成机械性静脉炎及堵塞,甚至置管到心脏引起严峻并发症,还有导管打折血管堵塞等。但PICC是
15、一条放射显影的、用硅胶材料制成的导管.当运用PICC时,可采纳放射影像学确认导管及其头部的定位6。所以在X光监控下穿刺,这些问题均可避开,从而能保持静脉通畅,削减并发症有利于肿瘤病人化疗周期的完成。通过在X光监控下的PICC操作,提高了PICC穿刺的技术含量,大大降低穿刺置管的风险,减轻病人的心理负担;提高了穿刺胜利率,削减资源的奢侈;从而提高了肿瘤患者的生存质量。所以有条件的医院要尽可能为病人供应高质量高标准的护理,以提高医疗加护理的共同进步。这样才能更好为病人服务。 参考文献 1 邓健,徐廷惠,李成琳等.PICC导管在肿瘤大剂量化疗中的应用及护理.护士进修杂志,2001,16(9):672
16、 2 陈向荣,王晓娅,李丽等.经外周中心静脉导管异位14例的缘由分析及预防.解放军护理杂志,2005,22(7):68-69 3 朱月英,陈梅,窦玉芹.PICC置管患者护理问题缘由分析及对策.现代医药卫生,2007,23(20):3108 4 董博,付能荣,王学东.贵要静脉穿刺置管术的应用解剖.现代医药卫生,2007,23(21):3183 5 张雪花,王秀芬.经外周静脉置入中心静脉导管应用过程中常见问题的缘由分析及护理J. 现代护理,2006,12(3):275 6 沈建英,呼滨.经外周插管的中心静脉导管临床应用探讨.中华护理杂志,1999,34(4),232-233 作者单位:550003 贵州省肿瘤医院血液淋巴瘤科(贵州 贵阳)