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1、关于胸腹主动脉瘤麻醉演示文稿关于胸腹主动脉瘤麻醉演示文稿现在学习的是第1页，共40页n 男性，60岁，因“体检发现降主动脉瘤2周余”入院n 患者2周前体检 B超发现腹部阴影，进一步CT检查提示：降主动脉局部管腔扩张，扩张段自主动脉弓至腹腔干以上，最宽径约5.4cm，扩张段见附壁血栓n系统回顾 老慢支，肺气肿病史 无冠心病史现在学习的是第2页，共40页n 体格检查无阳性发现n术前实验室检查：LDL,ApOa,ApOb,CRP均升高，其余指标均在正常范围内n诊断和拟行手术胸腹主动脉瘤胸腹主动脉人造血管置换术现在学习的是第3页，共40页胸腹主动脉瘤TAAn病因n解剖分型n手术治疗方式n并发症和死亡率
2、n术前准备和监测n器官保护脊髓保护肾脏保护现在学习的是第4页，共40页主动脉瘤的病因n 粥样硬化变性样病变（80%）n 慢性主动脉夹层（17%）n 其它（3%）创伤 感染（梅毒、真菌）炎症（Takayazus arteritis）动脉囊性中层坏死 累及主动脉壁的结缔组织疾病（Marfans syndrome）现在学习的是第5页，共40页 TAA的crawford分型现在学习的是第6页，共40页TAA的手术治疗n 手术指征 瘤体直径大于5cm 发生（下肢、内脏）缺血 内科治疗反应不佳n 手术方式 Open Surgery Endovascular Intervention l Visceral
3、Hybrid Procedure现在学习的是第7页，共40页现在学习的是第8页，共40页现在学习的是第9页，共40页现在学习的是第10页，共40页现在学习的是第11页，共40页现在学习的是第12页，共40页现在学习的是第13页，共40页完成远端吻合口现在学习的是第14页，共40页吻合完成了现在学习的是第15页，共40页并发症和死亡率Safi HJ,J Vasc Surg,1998现在学习的是第16页，共40页术后并发症和死亡率n 死亡率20%n 术后截瘫或轻瘫 540%n 术后6%需要透析，需要透析的患者死亡率3060%n 术后肺功能不全接近50%，814%需要行气管造瘘。n 心脏并发症高现在
4、学习的是第17页，共40页术前准备：讨论重点n TAAA最常伴发的内科疾病n动脉瘤的范围和拟采用的手术修补方式n主动脉阻断远心侧灌注计划n 脊髓缺血的监测n 肾脏和脊髓的保护n 血流动力学监测和通气策略现在学习的是第18页，共40页主动脉阻断远心侧灌注n单纯主动脉阻断n 体外循环支持 部分转流（左房股动脉转流）股静脉股动脉转流（需要使用膜肺）n Deep Hypothermic Circulatory Arrest（DHCA）顺行性灌注逆行性灌注 现在学习的是第19页，共40页现在学习的是第20页，共40页术前准备和监测n血库足够的血制品n拟单肺通气，放置双腔气管导管n放置大直径的静脉通路（颈
5、内V、肘前V）n 右侧桡动脉穿刺测压、股动脉穿刺测压n TEEn CVP、肺动脉压、心排量监测n 脑脊液引流n 体感诱发电位（SSEP）运动诱发电位（MEP）现在学习的是第21页，共40页脊髓保护的策略n 体外转流n 肋间动脉重建n 脑脊液引流（CSF Drainage）n 脊髓低温保护（冰盐水灌注）n 脊髓神经功能监测 Somatosensory-evoked potentials(SSEPs)Motor-evoked potentials(MEPs)现在学习的是第22页，共40页现在学习的是第23页，共40页脊髓保护的实施n 以SSEPs、MEPs监测结果决定血管重建方式n 分段阻断，主动
6、脉远端灌注n 脑脊液引流，控制压力10mmHgn 全身轻度低温：3233 全身低温优于局部（4NS硬膜外灌注）目标脊髓温度：25 降低室温现在学习的是第24页，共40页脑脊液引流现在学习的是第25页，共40页脑脊液引流是否还有风险？n 脑脊液引流潜在的风险 Headache Meningitis chronic CSF leakage spinal or epidural hematoma subdural hematoma现在学习的是第26页，共40页Cina CS et al.Cerebrospinal fluid drainage to prevent paraplegia during
7、 thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm surgery:a systematic review and meta-analysis.J Vasc Surg 2004;40;36-44现在学习的是第27页，共40页 现在学习的是第28页，共40页肾脏保护策略n 术前评估 肾血管解剖及病变 肾功能n 术前优化 避免肾毒性药物（糖苷类，ACEI类，NSAIDS）静脉水化，碱化 晶体液水化 术前12h 0.45%NS 1.5ml/kg/h 碱化尿液 术中NaCO3 25mmol/kg现在学习的是第29页，共40页肾脏缺血和保护策略n 肾功能为压力依
8、赖性n 术后急性肾衰的主要风险因素 术前肾功能减退 阻断时缺血肾血流中血栓形成及栓塞 低血容量和低血压现在学习的是第30页，共40页肾脏保护策略n 术中措施 分段阻断，缺血时间30min 远端主动脉灌注/全身低温（33）肾动脉灌注（6070mmHg）/局部低温（4NS）阻断前使用甘露醇n 开放后及术后维持血容量及心功能现在学习的是第31页，共40页n诊断和拟行手术胸腹主动脉瘤胸腹主动脉人造血管置换术现在学习的是第32页，共40页术前辅助检查n 冠脉CTA：左前降支近端非钙化斑块，左前降支中段心肌桥n 根大动脉CTA：左侧T3-4，T9-10椎间隙水平似可见相对粗大血管，以左侧T9-10椎间隙水
9、平明显，似走形入脊髓，未见明显发卡样结构。腹主动脉扩张，最大径约56mm,内见低密度血栓形成，开放管径约40mmn CT：两侧慢性支气管炎，肺气肿改变伴左上肺大疱；双肾囊肿n 肺功能:轻度阻塞性通气功能障碍，血气分析正常范围内n ECHO:胸主动脉内径增宽，其内可疑附壁血栓现在学习的是第33页，共40页术前准备和手术计划n 术前准备 监护 他汀类和受体阻滞剂 术前用药：术前晚及术前一小时镇静药物n 手术计划 CPB（股股转流）全降主动脉人造血管置换 肋间动脉、内脏动脉重建术现在学习的是第34页，共40页麻醉监护和准备n 常规监测：ECG、SpO2、EtCO2、麻醉气体n 右桡动脉+右股动脉测压
10、n Swan-Ganz,TEEn 脑氧饱和度监测n 脑脊液测压和引流n 血液和体表加温 平板血液加温器 暖风机现在学习的是第35页，共40页术后经过n 术后生命体征稳定，带气管导管送ICU。继续脑脊液引流，压力10mmHg。n 术后第一天患者清醒，四肢活动正常，试脱机成功后拔除气管导管。n 术后48h拔除蛛网膜下腔导管，开始抗凝治疗。n 术后52h出现氧饱和度，血压，心率的下降，血气分析PO243mmHg,PCO240mmHg,紧急气管插管，机械通气，血管活性药物治疗。右侧胸腔诊断性穿刺到气体，给予胸腔闭式引流。现在学习的是第36页，共40页术后经过n 术后第三天上午，患者清醒，口插管接呼吸机
11、辅助通气，双下肢不能活动伴感觉异常n 患者发生了什么并发症？可能的原因是什么？是硬膜外、硬膜下或髓内血肿吗？现在学习的是第37页，共40页原因分析n 胸腹主动脉瘤修复术后截瘫发生率为432%。其危险性和Crawford分型直接相关。（型13%，型2831%，型7%，型4%）n 其中30%的病人术后早期并无异常，而在数天及数月内发生了下肢瘫痪，称为延迟性截瘫（delayed paraplegia)n 本病例中患者术后发生了气胸，呼衰，出现严重的低血压，是术后神经系统并发症的主要原因现在学习的是第38页，共40页预防措施n 术后继续脑脊液引流，压力10mmHgn 维持足够的平均动脉压（60mmHg）n 排除脑脊液引流的并发症 硬膜下血肿 髓内血肿现在学习的是第39页，共40页2022/10/6感谢大家观看现在学习的是第40页，共40页