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1、关于胆囊炎胆石症现在学习的是第1页，共104页n胆系感染与胆石症关系密切，炎症可促使结胆系感染与胆石症关系密切，炎症可促使结石形成，而结石梗阻又可发生炎症，二者往石形成，而结石梗阻又可发生炎症，二者往往合并存在。在中年、多产、往合并存在。在中年、多产、肥胖、女性肥胖、女性（4F4F）常见。）常见。n原发性结石，特别是肝内结石发病率高，我原发性结石，特别是肝内结石发病率高，我国南方农村更为常见。国南方农村更为常见。n在胆囊结石方面，我国北方及西北则较南方在胆囊结石方面，我国北方及西北则较南方为多见。另外，有的胆石没有症状即所谓为多见。另外，有的胆石没有症状即所谓“静止结石静止结石”，或很少症状。
2、，或很少症状。一、概述与胆道解剖生理一、概述与胆道解剖生理现在学习的是第2页，共104页(一一)肝肝 外外 胆胆 道道 解解 剖剖现在学习的是第3页，共104页右肝管左肝管肝总管胆囊胆总管现在学习的是第4页，共104页（二）胆囊（二）胆囊 呈梨形长呈梨形长7-9cm7-9cm，宽，宽2.5-3.5cm2.5-3.5cm，其容积为，其容积为303050ml50ml，分为底、体、颈三部。底部游离，体部位于肝脏脏面胆囊床分为底、体、颈三部。底部游离，体部位于肝脏脏面胆囊床内，颈部呈囊状与胆囊管相连，称哈德门（内，颈部呈囊状与胆囊管相连，称哈德门（Hartmann)Hartmann)氏袋，氏袋，结石常
3、嵌顿于此。胆囊管长结石常嵌顿于此。胆囊管长2-4cm2-4cm，直径约，直径约0.3cm 0.3cm，其内，其内有螺旋式粘膜皱襞，称海士特（有螺旋式粘膜皱襞，称海士特（Heister)Heister)氏瓣，有调节氏瓣，有调节胆汁出入作用。胆囊管及其开口处变异较多，手术中胆汁出入作用。胆囊管及其开口处变异较多，手术中应予以注意。胆囊动脉来自右肝动脉，静脉直接由胆应予以注意。胆囊动脉来自右肝动脉，静脉直接由胆囊床引流入肝内门静脉。囊床引流入肝内门静脉。现在学习的是第5页，共104页胆囊的位置与胆囊的位置与形态形态毗邻：上方为毗邻：上方为肝，下后方为肝，下后方为十二指肠及横十二指肠及横结肠，左为幽结
4、肠，左为幽门，右为结肠门，右为结肠右曲，前为腹右曲，前为腹前壁前壁现在学习的是第6页，共104页胆囊管：胆囊管：长长2.54cm2.54cm，一端连于胆囊颈，一端连于胆囊颈，另一端成锐角与肝总管汇合为胆总管。另一端成锐角与肝总管汇合为胆总管。HeisterHeister瓣（作用及致病机理）瓣（作用及致病机理）胆囊底：胆囊底：稍突出于肝下缘，其体表投影相稍突出于肝下缘，其体表投影相当于右锁骨中线或腹直肌外缘与当于右锁骨中线或腹直肌外缘与肋弓的交点，胆囊发炎时，该处肋弓的交点，胆囊发炎时，该处可有压痛。可有压痛。胆囊体：胆囊体：位于底与颈之间，伸缩位于底与颈之间，伸缩性较大。性较大。胆囊颈：胆囊颈
5、：弯曲且细，位置较深，弯曲且细，位置较深，起始部膨大，形成起始部膨大，形成HartmannHartmann囊，囊，胆囊结石多停留在此囊中。胆囊结石多停留在此囊中。现在学习的是第7页，共104页（三）胆囊三角（三）胆囊三角 由胆囊管、肝总管及肝下缘所形成由胆囊管、肝总管及肝下缘所形成的三角（的三角（Calot Calot 三角三角），其中有胆囊），其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义。解剖结构有重要意义。现在学习的是第8页，共104页现在学习的是第9页，共104页肝管、肝总管及胆总管肝
6、管、肝总管及胆总管肝管：肝左，右管于肝门处汇合而成总管。肝总管：下端与胆囊管汇合成胆总管 前方有时有肝右动脉或胆囊动脉通过。胆总管：壁含大量弹性纤维组织。现在学习的是第10页，共104页胆总管的分段胆总管的分段十二指肠上段十二指肠上段十二指肠后段十二指肠后段胰腺段胰腺段十二指肠壁段十二指肠壁段肝胰壶腹肝胰壶腹十二指肠乳头十二指肠乳头现在学习的是第11页，共104页OddiOddi括约肌括约肌胆总管括约肌胆总管括约肌胰管括约肌胰管括约肌肝胰壶腹括约肌肝胰壶腹括约肌现在学习的是第12页，共104页（四）胆道系统的生理功能：（四）胆道系统的生理功能：胆汁的生成：在正常情况下，肝细胞每日可分泌胆汁60
7、0-1000ml。现在学习的是第13页，共104页胆汁的分泌：胆汁的分泌受神经和内分泌的调节。胆汁的分泌受神经和内分泌的调节。迷走神经兴奋，胆汁分泌增加；交感神经兴奋，迷走神经兴奋，胆汁分泌增加；交感神经兴奋，胆汁分泌减少。胃酸、脂肪、蛋白质的分解产物胆汁分泌减少。胃酸、脂肪、蛋白质的分解产物进入十二指肠均可促进胆汁和胰液的分泌。胆汁的代谢：胆汁的代谢：胆盐的回吸收大部分在回肠，然后胆盐的回吸收大部分在回肠，然后再次进入肝脏被利用，形成胆盐的肝肠循环。如再次进入肝脏被利用，形成胆盐的肝肠循环。如肝肠循环被破坏，易形成结石。现在学习的是第14页，共104页胆囊的生理功能：胆囊的生理功能：胆囊的生
8、理功能：胆囊的生理功能：浓缩贮存胆汁，浓缩贮存胆汁，浓缩贮存胆汁，浓缩贮存胆汁，排出胆汁排出胆汁排出胆汁排出胆汁:CCK:CCK:CCK:CCK是餐后胆囊收缩的主要刺激因子。是餐后胆囊收缩的主要刺激因子。是餐后胆囊收缩的主要刺激因子。是餐后胆囊收缩的主要刺激因子。分泌功能：胆囊积水时可出现分泌功能：胆囊积水时可出现分泌功能：胆囊积水时可出现分泌功能：胆囊积水时可出现“白胆汁白胆汁白胆汁白胆汁”。胆管的生理功能：胆管的生理功能：胆管的生理功能：胆管的生理功能：胆管的主要生理功能是输送胆胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠。汁至胆囊和十二指肠。汁至胆囊和十二指肠。汁至胆囊和十二指肠。胆管有
9、蠕动作用，胆囊被胆管有蠕动作用，胆囊被切除切除,胆总管将代偿扩张，以代替胆囊部分功能，胆总管将代偿扩张，以代替胆囊部分功能，而无特殊症状；当胆总管内压而无特殊症状；当胆总管内压(30cmH(30cmH2 2O)O)时，时，则肝胆汁停止分泌。则肝胆汁停止分泌。现在学习的是第15页，共104页（一）胆囊炎：（一）胆囊炎：1 1、急性胆囊炎：多好发于有结石的胆囊，亦可发生、急性胆囊炎：多好发于有结石的胆囊，亦可发生于胆管结石者、全身或胆道感染、胆道寄生虫病及于胆管结石者、全身或胆道感染、胆道寄生虫病及创伤、休克等均可引起胆囊的急性化脓性感染。创伤、休克等均可引起胆囊的急性化脓性感染。2 2、慢性胆囊
10、炎：、慢性胆囊炎：9090以上为结石引起，可能为梗阻因以上为结石引起，可能为梗阻因素、理化因素、感染因素、血管因素等引起，也可为素、理化因素、感染因素、血管因素等引起，也可为急性胆囊炎演变而来，或起病即是慢性过程。急性胆囊炎演变而来，或起病即是慢性过程。二、分类二、分类现在学习的是第16页，共104页 3 3、结石性胆囊炎：全部病例皆为结石机械刺、结石性胆囊炎：全部病例皆为结石机械刺激与梗阻所引起的胆囊急、慢性炎症。有时激与梗阻所引起的胆囊急、慢性炎症。有时结石并未引起临床症状，即所谓静止性结石，结石并未引起临床症状，即所谓静止性结石，也包括在此类中。也包括在此类中。4 4、非结石性胆囊炎：系
11、指由于非结石的某些病因、非结石性胆囊炎：系指由于非结石的某些病因所引起的胆囊急、慢性感染，此类病例相对较少，所引起的胆囊急、慢性感染，此类病例相对较少，治疗效果有时欠满意。治疗效果有时欠满意。现在学习的是第17页，共104页（二）胆石症（二）胆石症:由于结石所在部位不同而命名由于结石所在部位不同而命名有别。有别。1 1、胆囊结石、胆囊结石:多为胆囊的局部病理改变，指多为胆囊的局部病理改变，指结石位于胆囊内而言。结石位于胆囊内而言。2 2、胆管结石、胆管结石:指结石位于胆管系统内。胆囊指结石位于胆管系统内。胆囊结石下降至胆管内称为结石下降至胆管内称为继发性胆管结石继发性胆管结石，实，实质是胆囊结
12、石的并发症。质是胆囊结石的并发症。原发于胆管系统的色素性结石，胆囊内多不原发于胆管系统的色素性结石，胆囊内多不含结石，称为含结石，称为原发性胆管结石原发性胆管结石。现在学习的是第18页，共104页 结石在肝内、外胆管中；亦可只在存在于肝结石在肝内、外胆管中；亦可只在存在于肝内胆管，即是内胆管，即是肝内胆管结石肝内胆管结石，为原发性胆，为原发性胆管结石的特殊类型。由于结石的存在，常合管结石的特殊类型。由于结石的存在，常合并不同程度的胆管炎，就其程度而言，又有并不同程度的胆管炎，就其程度而言，又有急性胆管炎和慢性胆管炎之分。急性胆管炎和慢性胆管炎之分。现在学习的是第19页，共104页（一）胆囊炎的
13、病因（一）胆囊炎的病因 1 1、梗阻因素：是由于胆囊管或胆囊颈的、梗阻因素：是由于胆囊管或胆囊颈的机械性机械性阻塞阻塞，胆囊即膨胀，充满浓缩的胆汁，其中高浓，胆囊即膨胀，充满浓缩的胆汁，其中高浓度的胆盐即有强烈的致炎作用，形成早期度的胆盐即有强烈的致炎作用，形成早期化学性化学性炎症炎症，以后继发细菌感染，造成胆囊，以后继发细菌感染，造成胆囊化脓性感染化脓性感染，以结石造成者居多，较大结石不易完全梗阻，主要以结石造成者居多，较大结石不易完全梗阻，主要为机械刺激，呈现为机械刺激，呈现慢性炎症慢性炎症。有时胆囊管过长、。有时胆囊管过长、扭曲、粘连压迫和纤维化等亦是不可忽视的梗阻扭曲、粘连压迫和纤维化
14、等亦是不可忽视的梗阻因素。因素。三、病因三、病因现在学习的是第20页，共104页 少数情况可能有蛔虫窜入胆管胆少数情况可能有蛔虫窜入胆管胆囊，除造成机械刺激外，随之带入致囊，除造成机械刺激外，随之带入致病菌，引起感染。也可因胆囊、病菌，引起感染。也可因胆囊、OddiOddi括约肌功能障碍、运动括约肌功能障碍、运动功能失调功能失调等，等，引起胆道排空障碍、胆汁滞留，使胆引起胆道排空障碍、胆汁滞留，使胆囊受化学刺激和细菌感染成为可能。囊受化学刺激和细菌感染成为可能。现在学习的是第21页，共104页 2 2、感染因素：全身感染或局部病灶之病菌、感染因素：全身感染或局部病灶之病菌经血行、经血行、淋巴、
15、胆道、肠道，或邻近器官淋巴、胆道、肠道，或邻近器官炎症扩散等途径侵入，炎症扩散等途径侵入，寄生虫的侵入及其带入的细菌等均是造成胆囊炎的重寄生虫的侵入及其带入的细菌等均是造成胆囊炎的重要原因。常见的致病菌主要为大肠杆菌，其他有链球要原因。常见的致病菌主要为大肠杆菌，其他有链球菌、葡萄球菌、伤寒杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等，菌、葡萄球菌、伤寒杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等，有时可有产气荚膜杆菌，形成气性胆囊炎。有时可有产气荚膜杆菌，形成气性胆囊炎。现在学习的是第22页，共104页 3 3、化学性因素：、化学性因素：胆汁潴留胆汁潴留于胆囊，高浓度的胆盐，于胆囊，高浓度的胆盐，或或胰液返流胰液返流进入胆囊，
16、具有活性的胰酶，均可刺激胆进入胆囊，具有活性的胰酶，均可刺激胆囊壁发生明显炎症变化。囊壁发生明显炎症变化。4 4、其他因素：如、其他因素：如血管因素血管因素，由于严重创伤、烧，由于严重创伤、烧伤、休克、多发骨折、大手术后等因血容量不足、伤、休克、多发骨折、大手术后等因血容量不足、血管痉挛，血流缓慢，使胆囊动脉血栓形成，致血管痉挛，血流缓慢，使胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死，甚至穿孔；有时食物过敏、糖尿胆囊缺血坏死，甚至穿孔；有时食物过敏、糖尿病、结节性动脉周围炎、恶性贫血等，均与胆囊病、结节性动脉周围炎、恶性贫血等，均与胆囊炎发病有关。炎发病有关。现在学习的是第23页，共104页（二）胆石形
17、成原因：（二）胆石形成原因：迄今仍未完全明确，可能为一迄今仍未完全明确，可能为一综合因素。综合因素。1 1、胆囊结石成因、胆囊结石成因 （1 1）代谢因素：正常胆囊胆汁中）代谢因素：正常胆囊胆汁中胆盐、卵磷脂、胆胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例固醇按比例共存于一稳定的胶态离子团中。一般共存于一稳定的胶态离子团中。一般胆胆固醇与胆盐之比固醇与胆盐之比为为120120130130之间，如某些代之间，如某些代谢原因造成胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇量增加，谢原因造成胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇量增加，当其比例低于当其比例低于113113以下时，胆固醇便沉淀析出，以下时，胆固醇便沉淀析出，经聚合就形成较大结石。经
18、聚合就形成较大结石。现在学习的是第24页，共104页 如妊娠后期、老年者，血内胆固醇含量明显增高，如妊娠后期、老年者，血内胆固醇含量明显增高，故多次妊娠者与老年人易患此病。又如肝功受损者，故多次妊娠者与老年人易患此病。又如肝功受损者，胆酸分泌减少也易形成结石。先天性溶血病人，因胆酸分泌减少也易形成结石。先天性溶血病人，因长期大量红细胞破坏，可产生胆色素性结石。长期大量红细胞破坏，可产生胆色素性结石。（2 2）胆系感染：大量文献记载，从胆石核心中已培养）胆系感染：大量文献记载，从胆石核心中已培养出伤寒杆菌、链球菌、魏氏芽胞杆菌、放线菌等，出伤寒杆菌、链球菌、魏氏芽胞杆菌、放线菌等，足见细菌感染在
19、结石形成上有着重要作用。足见细菌感染在结石形成上有着重要作用。现在学习的是第25页，共104页细菌感染除引起胆囊炎外，其菌落、脱落上皮细菌感染除引起胆囊炎外，其菌落、脱落上皮胞等可成为结石的核心，胆囊内炎性渗出物的胞等可成为结石的核心，胆囊内炎性渗出物的蛋白成分，可成为结石的支架。蛋白成分，可成为结石的支架。（3 3）其他：如胆汁的瘀滞、胆汁）其他：如胆汁的瘀滞、胆汁pHpH过低、维过低、维生素生素A A缺乏等，也都是结石形成的原因之一。缺乏等，也都是结石形成的原因之一。现在学习的是第26页，共104页2 2、胆管结石成因、胆管结石成因（1 1）继发于胆囊结石继发于胆囊结石：胆囊结石下移至胆总
20、：胆囊结石下移至胆总管，称为继发性胆管结石。管，称为继发性胆管结石。（2 2）原发性胆管结石原发性胆管结石：与胆道感染、胆管狭窄、：与胆道感染、胆管狭窄、胆道寄生虫感染、蛔虫感染有关。胆道感染时，胆道寄生虫感染、蛔虫感染有关。胆道感染时，游离胆红素与胆汁中钙离子结合成为胆红素钙，游离胆红素与胆汁中钙离子结合成为胆红素钙，沉淀后即成为胆色素钙结石。胆管狭窄、胆汁滞沉淀后即成为胆色素钙结石。胆管狭窄、胆汁滞留，胆色素及胆固醇沉淀形成结石。胆道的感染留，胆色素及胆固醇沉淀形成结石。胆道的感染、梗阻在结石的形成中，互为因果，相互促进。、梗阻在结石的形成中，互为因果，相互促进。现在学习的是第27页，共1
21、04页（一）胆囊的病理改变（一）胆囊的病理改变根据胆囊感染、梗阻程度和病程的不同阶段，可根据胆囊感染、梗阻程度和病程的不同阶段，可分为两种。分为两种。1 1、急性胆囊炎的病理变化：、急性胆囊炎的病理变化：（1 1）单纯性胆囊炎：可见胆囊）单纯性胆囊炎：可见胆囊壁充血，粘膜水壁充血，粘膜水肿肿，上皮脱落，白细胞浸润，胆囊与周围并无粘，上皮脱落，白细胞浸润，胆囊与周围并无粘连，解剖关系清楚，易于手术操作。属炎症早连，解剖关系清楚，易于手术操作。属炎症早期，可吸收痊愈。期，可吸收痊愈。（2 2）化脓性胆囊炎：胆囊明显肿大、充血水肿、）化脓性胆囊炎：胆囊明显肿大、充血水肿、肥厚，表面可附有纤维素性脓性
22、肥厚，表面可附有纤维素性脓性分泌物，炎症已分泌物，炎症已四、病理四、病理现在学习的是第28页，共104页波及胆囊各层，多量中性多核细胞浸润，有波及胆囊各层，多量中性多核细胞浸润，有片状出血灶，片状出血灶，粘膜发生溃疡粘膜发生溃疡，胆囊腔内充满，胆囊腔内充满脓液，并可随胆汁流入胆总管，引起脓液，并可随胆汁流入胆总管，引起OddiOddi括括约肌痉挛，造成胆管炎、胆源性胰腺炎等并约肌痉挛，造成胆管炎、胆源性胰腺炎等并发症。此时胆囊与周围粘连严重，解剖关系发症。此时胆囊与周围粘连严重，解剖关系不清，手术难度较大，出血亦多。不清，手术难度较大，出血亦多。现在学习的是第29页，共104页（3 3）坏疽性
23、胆囊炎：胆囊过分肿大，导致胆囊血）坏疽性胆囊炎：胆囊过分肿大，导致胆囊血运障碍，胆囊壁有散在出血、运障碍，胆囊壁有散在出血、灶性坏死灶性坏死，小脓肿，小脓肿形成，或形成，或全层坏死全层坏死，呈坏疽改变。，呈坏疽改变。（4 4）胆囊穿孔：在）胆囊穿孔：在（3 3）的基础上，胆囊底或颈部出的基础上，胆囊底或颈部出现穿孔，常在发病后三天发生，其发生率约现穿孔，常在发病后三天发生，其发生率约6 61212，穿孔后可形成弥漫性腹膜炎、膈下感染、内，穿孔后可形成弥漫性腹膜炎、膈下感染、内或外胆瘘、肝脓肿等，但多被大网膜及周围脏器或外胆瘘、肝脓肿等，但多被大网膜及周围脏器包裹，形成胆囊周围脓肿，呈现局限性腹
24、膜炎征包裹，形成胆囊周围脓肿，呈现局限性腹膜炎征象。此时手术甚为困难，不得不行胆囊造瘘术。象。此时手术甚为困难，不得不行胆囊造瘘术。现在学习的是第30页，共104页2 2、慢性胆囊炎的病理变化：常由急性胆囊炎、慢性胆囊炎的病理变化：常由急性胆囊炎发展而来，或起病即是慢性过程。经多次发作发展而来，或起病即是慢性过程。经多次发作或长期慢性炎症，粘膜遭到破坏，呈息肉样改或长期慢性炎症，粘膜遭到破坏，呈息肉样改变，变，胆囊壁增厚胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、，纤维化、慢性炎细胞浸润、肌纤维萎缩、胆囊功能丧失，严重者胆囊萎缩肌纤维萎缩、胆囊功能丧失，严重者胆囊萎缩变小，胆囊腔缩小、或充满结石。常与
25、周围组变小，胆囊腔缩小、或充满结石。常与周围组织器官致密粘连。若胆囊颈管为结石或炎性粘织器官致密粘连。若胆囊颈管为结石或炎性粘连压迫引起梗阻，胆汁潴留，胆色素被吸收，连压迫引起梗阻，胆汁潴留，胆色素被吸收，代之以胆囊所分泌的粘液，为无色透明的液代之以胆囊所分泌的粘液，为无色透明的液体，称为体，称为“白胆汁白胆汁”。现在学习的是第31页，共104页（二）胆管的病理改变（二）胆管的病理改变 1 1、急性胆管炎的病理变化：结石一旦阻塞胆、急性胆管炎的病理变化：结石一旦阻塞胆（肝）总管，胆汁便瘀滞，胆道感染随之发生，（肝）总管，胆汁便瘀滞，胆道感染随之发生，胆道内压增高、胆管扩张，高压胆汁自毛细胆管胆
26、道内压增高、胆管扩张，高压胆汁自毛细胆管中溢出、返流入血，引起梗阻性黄疸。急性胆管中溢出、返流入血，引起梗阻性黄疸。急性胆管炎时，胆管粘膜充血水肿，胆汁呈脓性，严重者炎时，胆管粘膜充血水肿，胆汁呈脓性，严重者管腔内积脓管腔内积脓，管壁上有，管壁上有多数溃疡多数溃疡形成，可引起胆形成，可引起胆道道出血出血。胆囊除少数病例萎缩外，多显著增大，。胆囊除少数病例萎缩外，多显著增大，现在学习的是第32页，共104页且有急性胆囊炎的改变。由于胆汁返流，感染向且有急性胆囊炎的改变。由于胆汁返流，感染向血流扩散，大量细菌及内毒素经肝血窦进入血循血流扩散，大量细菌及内毒素经肝血窦进入血循环，引起全身中毒反应、败
27、血症和多器官损害等。环，引起全身中毒反应、败血症和多器官损害等。2 2、慢性胆管炎的病理变化：急性期过后，胆管壁、慢性胆管炎的病理变化：急性期过后，胆管壁溃疡为疤痕修复，纤维组织增生，造成溃疡为疤痕修复，纤维组织增生，造成胆管瘢痕胆管瘢痕性环状狭窄性环状狭窄。狭窄近端胆管更加扩张，管壁增。狭窄近端胆管更加扩张，管壁增厚，腔内充满色素性结石。严重者扩张的胆管宛厚，腔内充满色素性结石。严重者扩张的胆管宛如小肠。由于胆管壁缺乏平滑肌纤维，扩张后难如小肠。由于胆管壁缺乏平滑肌纤维，扩张后难现在学习的是第33页，共104页以恢复到正常管径。肝内胆管的改变也呈类似变化以恢复到正常管径。肝内胆管的改变也呈类
28、似变化。长期梗阻性黄疸，肠道内缺乏胆盐，影响脂溶性。长期梗阻性黄疸，肠道内缺乏胆盐，影响脂溶性维生素维生素K K等吸收，同时常有肝脏功能受损，凝血酶等吸收，同时常有肝脏功能受损，凝血酶原合成减少原合成减少，常有凝血机制障碍，有出血倾向。，常有凝血机制障碍，有出血倾向。（三）肝脏的病理变化：急性胆管炎时，胆管内脓（三）肝脏的病理变化：急性胆管炎时，胆管内脓性胆汁常处于相当高的压力下，易逆流于肝内毛细性胆汁常处于相当高的压力下，易逆流于肝内毛细胆管，大量细菌及内毒素滞留于肝内，部分进入血胆管，大量细菌及内毒素滞留于肝内，部分进入血流，造成肝脏感染，通常流，造成肝脏感染，通常弥漫性增大、充血水肿弥漫
29、性增大、充血水肿，伴有不同程度的伴有不同程度的肝坏死肝坏死，此种坏死可从小叶中心变，此种坏死可从小叶中心变现在学习的是第34页，共104页性到多发性肉眼可见的肝脓肿（即所谓胆源性肝性到多发性肉眼可见的肝脓肿（即所谓胆源性肝脓肿）。肝严重受损者，可出现脓肿）。肝严重受损者，可出现肝功能衰竭肝功能衰竭。慢。慢性病例由于胆管结石引起的反复感染，以致胆管性病例由于胆管结石引起的反复感染，以致胆管炎性狭窄、近端扩张、结石形成、肝脏瘀胆、灶炎性狭窄、近端扩张、结石形成、肝脏瘀胆、灶性坏死、纤维组织增生，最终出现性坏死、纤维组织增生，最终出现胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化、乃至乃至门脉高压症门脉高压症，甚至发生消
30、化道出血、肝昏迷，甚至发生消化道出血、肝昏迷等。如病变累及一侧肝脏，则病侧萎缩，对侧代等。如病变累及一侧肝脏，则病侧萎缩，对侧代偿增生，肝脏呈不对称性肿大。偿增生，肝脏呈不对称性肿大。现在学习的是第35页，共104页（四）胆石的类型：按其所含成分可分为三类：（四）胆石的类型：按其所含成分可分为三类：1 1、胆固醇结石：含、胆固醇结石：含胆固醇胆固醇为主，多呈椭圆形为主，多呈椭圆形（单发）或多面形（多发者），表面平滑或稍（单发）或多面形（多发者），表面平滑或稍呈结节状，淡灰色，质硬，剖面呈放射状线呈结节状，淡灰色，质硬，剖面呈放射状线纹，纹，X X线平片上不显影。此种结石多在线平片上不显影。此种
31、结石多在胆囊内胆囊内。2 2、胆色素性结石：、胆色素性结石：胆红素胆红素为主，多为泥沙为主，多为泥沙样，质软而脆，为棕黑或棕红色。大小不等，样，质软而脆，为棕黑或棕红色。大小不等，X X线平片上多不显影。多在线平片上多不显影。多在肝内、外胆管中肝内、外胆管中。现在学习的是第36页，共104页3 3、混合性结石：由、混合性结石：由胆固醇、胆色素和钙盐胆固醇、胆色素和钙盐等等间隔而成。外形不一，为多面形颗粒，表面间隔而成。外形不一，为多面形颗粒，表面光滑，边缘钝园，呈深绿或棕色，切面呈环光滑，边缘钝园，呈深绿或棕色，切面呈环层状。因含钙质较多，在层状。因含钙质较多，在X X线平片上有时显影线平片上
32、有时显影（即称阳性结石）。（即称阳性结石）。多在胆囊内亦可见于胆多在胆囊内亦可见于胆管中。管中。现在学习的是第37页，共104页（一）症状（一）症状1 1、急性期、急性期（1 1）急性胆囊炎）急性胆囊炎腹痛：腹痛：常因饮食不当、饱食或脂餐、过劳或受寒、或某常因饮食不当、饱食或脂餐、过劳或受寒、或某些精神因素所引起，多在夜间突然发作，上腹或些精神因素所引起，多在夜间突然发作，上腹或右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，可放射至右肩背右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，可放射至右肩背部或右肩胛骨下角区。常伴有恶心呕吐，病人坐部或右肩胛骨下角区。常伴有恶心呕吐，病人坐卧不安、大汗卧不安、大汗淋漓，随着病情的发展，腹痛
33、可呈淋漓，随着病情的发展，腹痛可呈五、临床表现五、临床表现现在学习的是第38页，共104页持续或阵发性加剧，范围扩大，甚至呼吸、咳持续或阵发性加剧，范围扩大，甚至呼吸、咳嗽，转动体位亦可使腹痛加重，说明炎症已波及嗽，转动体位亦可使腹痛加重，说明炎症已波及到胆管周围和腹膜。绞痛时可诱发心绞痛，心电到胆管周围和腹膜。绞痛时可诱发心绞痛，心电图也有相应改变，即所谓图也有相应改变，即所谓“胆心综合征胆心综合征”。全身表现全身表现早期可无发热，随之可有不同程度的发热，多在早期可无发热，随之可有不同程度的发热，多在38383939间，当有化脓性胆囊炎或并发胆管炎间，当有化脓性胆囊炎或并发胆管炎时，可出现寒
34、战高热。严重者可出现中毒性休克。时，可出现寒战高热。严重者可出现中毒性休克。现在学习的是第39页，共104页消化道症状消化道症状患者常有恶心、呕吐、腹胀和食欲下降等，患者常有恶心、呕吐、腹胀和食欲下降等，吐物多为胃内容物或胆汁。吐物多为胃内容物或胆汁。黄疸黄疸1 13 3病人因胆囊周围肝组织及胆管炎、水病人因胆囊周围肝组织及胆管炎、水肿或梗阻，可出现不同程度的黄疸。肿或梗阻，可出现不同程度的黄疸。现在学习的是第40页，共104页 （2 2）急性化脓性胆管炎）急性化脓性胆管炎 腹痛：腹痛：病人常为突发性右上腹、上腹胀痛或阵发性绞痛，病人常为突发性右上腹、上腹胀痛或阵发性绞痛，有时放射至右背及右肩
35、部，疼痛剧烈时常伴有恶心、有时放射至右背及右肩部，疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐。呕吐。寒战高热：寒战高热：体温高达体温高达40404141。是胆管内感染向上扩散，细菌和。是胆管内感染向上扩散，细菌和内毒素进入血流引起的中毒反应。内毒素进入血流引起的中毒反应。现在学习的是第41页，共104页 黄疸：黄疸：乃因结石梗阻、胆道内压力增高，胆汁自毛细胆管乃因结石梗阻、胆道内压力增高，胆汁自毛细胆管中溢出，进入肝血窦，胆红素在血中滞留的结果。中溢出，进入肝血窦，胆红素在血中滞留的结果。一般在发病后一般在发病后12122424小时出现。胆总管下端完全阻塞小时出现。胆总管下端完全阻塞时，黄疸较深。当结石松动浮
36、起或排出时，黄疸可减时，黄疸较深。当结石松动浮起或排出时，黄疸可减轻或消退，结石再次梗阻时，症状复现，所以病程中轻或消退，结石再次梗阻时，症状复现，所以病程中腹部绞痛和黄疸呈波动状态，这是本病特点。发病腹部绞痛和黄疸呈波动状态，这是本病特点。发病1 12 2天内，尿色深黄泡沫多，粪色浅或呈陶土色。上述腹痛、天内，尿色深黄泡沫多，粪色浅或呈陶土色。上述腹痛、发冷发热和发冷发热和现在学习的是第42页，共104页 黄疸是胆总管结石并急性胆管炎的典型表现，称为黄疸是胆总管结石并急性胆管炎的典型表现，称为复科复科氏（氏（Charcot)Charcot)三联征三联征。（腹痛、寒战高热、黄疸）。（腹痛、寒战
37、高热、黄疸）若胆管梗阻及感染严重、梗阻不能及时解除，病情继若胆管梗阻及感染严重、梗阻不能及时解除，病情继续发展，很快恶化，中毒症状进一步加重，血压下降、续发展，很快恶化，中毒症状进一步加重，血压下降、脉搏细弱、呼吸浅快、黄疸加深、嗜睡谵妄甚至昏迷脉搏细弱、呼吸浅快、黄疸加深、嗜睡谵妄甚至昏迷等中枢神经系统症状。即在等中枢神经系统症状。即在CharcotCharcot三联征基础上出现三联征基础上出现血压下降及精神异常血压下降及精神异常，称为，称为瑞罗茨（瑞罗茨（Reynolds)Reynolds)氏五联氏五联征征。现在学习的是第43页，共104页它提示病情已发展为急性梗阻性化脓胆管炎它提示病情已
38、发展为急性梗阻性化脓胆管炎（AcuteObstructiveSuppurativeCholangitis）（AOSC)AOSC)19611961年由年由GlennGlenn所命名，或谓重症急性胆管炎所命名，或谓重症急性胆管炎（AcuteCholangitisofSevereType）（ACST)ACST)现在学习的是第44页，共104页 如治疗不及时，可在如治疗不及时，可在1 12 2天内，甚至数小时内因循环衰天内，甚至数小时内因循环衰竭而死亡。若为肝内胆管炎者，同样可出现上述三联征等竭而死亡。若为肝内胆管炎者，同样可出现上述三联征等急性胆管炎表现，其腹痛特点为上腹持续胀痛，可放散至急性胆管炎
39、表现，其腹痛特点为上腹持续胀痛，可放散至右肩背部，亦可放散至剑突下、下胸部，急性期胸背部有右肩背部，亦可放散至剑突下、下胸部，急性期胸背部有持续剧烈疼痛者，多有肝内胆管结石；一侧肝内胆管结石、持续剧烈疼痛者，多有肝内胆管结石；一侧肝内胆管结石、阻塞者，可无黄疸或轻度黄疸，双侧肝内大胆管阻塞时，阻塞者，可无黄疸或轻度黄疸，双侧肝内大胆管阻塞时，同样出现夏科氏三联征及同样出现夏科氏三联征及ACSTACST。现在学习的是第45页，共104页 2 2、慢性期（发作间歇期）、慢性期（发作间歇期）（1 1）慢性非结石性胆囊炎：其临床表现多不典型，平素）慢性非结石性胆囊炎：其临床表现多不典型，平素多为右上腹
40、或上腹不同程度的多为右上腹或上腹不同程度的隐痛或刺痛隐痛或刺痛，同时感到右，同时感到右肩胛下区疼痛，常伴有上腹饱胀、暖气、恶心呕吐等肩胛下区疼痛，常伴有上腹饱胀、暖气、恶心呕吐等消消化不良化不良的症状，过多脂餐或劳累后症状加重。可间歇性的症状，过多脂餐或劳累后症状加重。可间歇性发作，发作时间不长。胆囊管有梗阻时，可出现绞痛，发作，发作时间不长。胆囊管有梗阻时，可出现绞痛，很少出现黄疸、发冷发烧，病变波及十二指肠时，可有很少出现黄疸、发冷发烧，病变波及十二指肠时，可有十二指肠溃疡的表现。十二指肠溃疡的表现。现在学习的是第46页，共104页 （2 2）慢性结石性胆囊炎：）慢性结石性胆囊炎：常见于中
41、年以上妇女、肥胖者及多次妊娠者，女性常见于中年以上妇女、肥胖者及多次妊娠者，女性多于男性（多于男性（2 23131），多有反复发作或绞痛史，每），多有反复发作或绞痛史，每于冬秋之交发作较频繁。平时可有右上腹隐痛、腹于冬秋之交发作较频繁。平时可有右上腹隐痛、腹胀、暖气和厌油等胀、暖气和厌油等消化不良症状消化不良症状，类似，类似“胃病胃病”，或，或右上腹、右季肋部持续隐痛，伴有胃肠道症状，右右上腹、右季肋部持续隐痛，伴有胃肠道症状，右肩胛下区及右肩胛下区及右腰部牵扯痛，误为腰部牵扯痛，误为“肝炎肝炎”。有时出。有时出现脂餐后上腹饱胀、压迫感或隐痛。发作时可伴有发热，现脂餐后上腹饱胀、压迫感或隐痛。
42、发作时可伴有发热，少有寒战或黄疸。较大结石有时长期无症状。少有寒战或黄疸。较大结石有时长期无症状。现在学习的是第47页，共104页 （3 3）慢性胆管炎与胆管结石：）慢性胆管炎与胆管结石：其临床表现亦不典型其临床表现亦不典型，可无症状或类似慢性胆，可无症状或类似慢性胆囊炎的征象。有反复发作上腹痛史，病程较长，如囊炎的征象。有反复发作上腹痛史，病程较长，如为原发性胆管结石者，病史冗长，甚至可追朔到幼为原发性胆管结石者，病史冗长，甚至可追朔到幼年时有腹痛和吐蛔虫史、或多年时有腹痛和吐蛔虫史、或多次胆道手术史。如胆次胆道手术史。如胆总管严重梗阻则黄疸持续，感染不重可无高热，如总管严重梗阻则黄疸持续，
43、感染不重可无高热，如梗阻不完全，可无黄疸。慢性肝内胆管结石者，可梗阻不完全，可无黄疸。慢性肝内胆管结石者，可能仅表现为长期反复发作的不规则性发冷发热、肝能仅表现为长期反复发作的不规则性发冷发热、肝区隐痛不适、转氨酶不规则升高，区隐痛不适、转氨酶不规则升高，临床上常误诊为临床上常误诊为“慢性肝炎慢性肝炎”、“胆囊炎胆囊炎”等。等。现在学习的是第48页，共104页（二）体征：（二）体征：急性胆囊炎急性胆囊炎者（结石和非结石），因其炎症波及到者（结石和非结石），因其炎症波及到胆囊周围和腹膜。表现局部腹膜刺激征，腹式呼吸胆囊周围和腹膜。表现局部腹膜刺激征，腹式呼吸减弱受限，减弱受限，右上腹或剑突下压痛
44、、腹肌紧张右上腹或剑突下压痛、腹肌紧张，或有，或有反跳痛，以胆囊区较明显，有时约反跳痛，以胆囊区较明显，有时约1 13 31 12 2的病的病人可扪及肿大而有压痛的胆囊，人可扪及肿大而有压痛的胆囊，墨菲（墨菲（MurphyMurphy）氏）氏征阳性征阳性，即在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深呼，即在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深呼吸，至胆囊被触及时，病人感到疼痛而停止呼吸。吸，至胆囊被触及时，病人感到疼痛而停止呼吸。有反复发作史者可触摸不到胆囊，但常有肝大，有反复发作史者可触摸不到胆囊，但常有肝大，现在学习的是第49页，共104页偶有脾大。如偶有脾大。如发生胆囊穿孔，可有弥漫性腹膜炎发生胆囊穿孔
45、，可有弥漫性腹膜炎的的体征。体征。1 13 3患者出现轻度黄疸。患者出现轻度黄疸。慢性胆囊炎慢性胆囊炎者（结石和非结石），体检时可无腹部者（结石和非结石），体检时可无腹部阳性体征，或阳性体征，或右上腹有轻度压痛，无肌紧张右上腹有轻度压痛，无肌紧张。如结。如结石堵塞于胆囊颈部，可引起胆囊积液，右肋缘下可石堵塞于胆囊颈部，可引起胆囊积液，右肋缘下可触及梨状胆囊包块，随呼吸上下移动，易误为右肾触及梨状胆囊包块，随呼吸上下移动，易误为右肾下垂。下垂。胆（肝）总管结石胆（肝）总管结石并急性胆管炎时，除有并急性胆管炎时，除有黄疸外，黄疸外，上腹剑突下或右上腹压痛、腹肌紧张较明显，肝肿上腹剑突下或右上腹压痛
46、、腹肌紧张较明显，肝肿大并有触痛，肝区叩击痛。大并有触痛，肝区叩击痛。现在学习的是第50页，共104页1 13 3的病人可触及肿大的胆囊、有压痛。如胆囊的病人可触及肿大的胆囊、有压痛。如胆囊管汇合处近端梗阻、或胆囊原有病变，则摸不到管汇合处近端梗阻、或胆囊原有病变，则摸不到胆囊。而慢性胆管炎胆管结石者，可有无黄胆囊。而慢性胆管炎胆管结石者，可有无黄疸，上腹、右上腹有深压痛、无肌紧张，如长期疸，上腹、右上腹有深压痛、无肌紧张，如长期梗阻，则可出现胆汁性肝硬化、门脉高压的体征、梗阻，则可出现胆汁性肝硬化、门脉高压的体征、脾肿大。肝内胆管结石并发急性感染时的主要体脾肿大。肝内胆管结石并发急性感染时的
47、主要体征：无有黄疸、上腹剑突下压痛、可有肌紧征：无有黄疸、上腹剑突下压痛、可有肌紧张，患侧肝脏肿大、触痛、肝区叩击痛等。慢性张，患侧肝脏肿大、触痛、肝区叩击痛等。慢性期多无明确阳性体征。期多无明确阳性体征。现在学习的是第51页，共104页（三）实验室检查（三）实验室检查 胆囊为胆石症急性发作期，胆囊为胆石症急性发作期，白细胞白细胞总数和中性白细总数和中性白细胞计数增高，与感染程度呈比例上升。当有胆（肝）总胞计数增高，与感染程度呈比例上升。当有胆（肝）总管或双侧肝管梗阻时，管或双侧肝管梗阻时，肝功能肝功能测定，显示有一定损测定，显示有一定损害，呈现梗阻黄疸：黄疸指数、血清胆红素、一害，呈现梗阻黄
48、疸：黄疸指数、血清胆红素、一分钟胆红素、分钟胆红素、AKPAKP、LDHLDH、GTGT等均有升高，而转等均有升高，而转氨酶升高不显，一般在氨酶升高不显，一般在400400以下，与胆红素升高不成以下，与胆红素升高不成比便，提示为梗阻性黄疸。比便，提示为梗阻性黄疸。现在学习的是第52页，共104页 尿三胆尿三胆仅胆红素阳性、尿胆元及尿胆素阴性，但仅胆红素阳性、尿胆元及尿胆素阴性，但肝功损害严重时均可阳性。尿中可见蛋白及颗粒管肝功损害严重时均可阳性。尿中可见蛋白及颗粒管型等，显示肾功损害。如出现型等，显示肾功损害。如出现ACSTACST者血培养可为阳者血培养可为阳性。血尿淀粉酶测定可显示升高；血化
49、学及血气分析，性。血尿淀粉酶测定可显示升高；血化学及血气分析，可显示不同程度的酸中毒指标。一侧肝管梗阻，黄疸可显示不同程度的酸中毒指标。一侧肝管梗阻，黄疸指数与血清胆红素水平多正常，但指数与血清胆红素水平多正常，但AKPAKP、LDHLDH、GTGT往往升高。往往升高。现在学习的是第53页，共104页（一）根据临床表现（一）根据临床表现 典型、反复发作的胆道疾病史、诱因、右肩背部放典型、反复发作的胆道疾病史、诱因、右肩背部放散性痛和全身中毒症状、消化道症状或黄疸，再结散性痛和全身中毒症状、消化道症状或黄疸，再结合右上腹、剑突下腹膜刺激体征、瘀胆性肝肿大表合右上腹、剑突下腹膜刺激体征、瘀胆性肝肿
50、大表现、再联系实验室或其他辅助检查结果，细致分析，现、再联系实验室或其他辅助检查结果，细致分析，即可作出急、慢性胆囊炎胆石症的诊断。即可作出急、慢性胆囊炎胆石症的诊断。六、诊断六、诊断现在学习的是第54页，共104页（二）（二）X X线检查线检查1 1、腹部平片：、腹部平片：胆囊结石中约胆囊结石中约10102020为为阳性结石阳性结石可显示；急性胆囊炎时，可显示可显示；急性胆囊炎时，可显示肿大的胆囊肿大的胆囊及其及其炎性包块的软组织影。炎性包块的软组织影。2 2、口服法胆囊造影：、口服法胆囊造影：急性胆囊炎不作此项检查。急性胆囊炎不作此项检查。口服碘番酸或碘阿酚酸片等，药物经肝随胆汁排口服碘番