胆道疾病病人的护理 (7).ppt

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1、关于胆道疾病病人的护理(7)现在学习的是第1页，共75页第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要 胆道系统包括肝内、胆道系统包括肝内、肝外胆管、胆囊、肝外胆管、胆囊、OddiOddi括约括约肌。肝内胆管起于毛细胆管，肌。肝内胆管起于毛细胆管，肝外胆管包括肝外左右肝管、肝外胆管包括肝外左右肝管、肝总管、胆囊管和胆总管肝总管、胆囊管和胆总管现在学习的是第2页，共75页 胆囊约8cm3cm大小，可储存胆汁4060ml。底部仅有薄层平滑肌，是常见的穿孔部位。颈部呈囊状膨大称为Hartmann袋，胆囊结石常嵌顿于此。现在学习的是第3页，共75页现在学习的是第4页，共75页乏特壶腹：胆总管与主胰管有同通道占

2、乏特壶腹：胆总管与主胰管有同通道占80%80%85%85%；胆总管与主胰管分别开口于十二指肠占胆总管与主胰管分别开口于十二指肠占15 152020OddiOddi括约肌括约肌 乏特壶腹周围的括约肌乏特壶腹周围的括约肌OddiOddi括约肌作用括约肌作用 控制和调节胆汁和胰液的控制和调节胆汁和胰液的排放，防止十二指肠液反流。排放，防止十二指肠液反流。现在学习的是第5页，共75页胆道系统的生理功能u 胆管的生理功能 输送胆汁至胆囊和十二指肠；分泌胆汁u 胆囊的生理功能u浓缩、储存和排出胆汁、u分泌:每天分泌黏液20ml，保护润滑胆囊黏膜u24小时内胆囊接纳胆汁约500ml，浓缩510倍现在学习的是

3、第6页，共75页第二节第二节 胆道疾病的特殊检查和护理胆道疾病的特殊检查和护理 B型超声检查是一种安全、快速、简便、经济而准确的检查方法，是诊断胆道疾病的首选方法。能检出2mm以上的结石，诊断准确率达95%以上。可以了解肝内、外胆管及胆囊病变部位和大小，也可引导肝胆管穿刺、引流和取石。检查前准备：u检查前一天晚餐进清淡饮食，常规禁食8小时以上。u检查前可服缓泻剂或灌肠排便，以减少肠道气体，减少气体干扰。u应安排在其他内镜和钡餐造影检查前或钡餐检查3天后、胆系造影2天后进行。现在学习的是第7页，共75页放射学检查放射学检查u 腹部平片腹部平片 腹部平片对鉴别胆道和其他腹内脏器疾腹部平片对鉴别胆道

4、和其他腹内脏器疾病有一定意义，但单纯腹部平片对胆道疾病的诊断价病有一定意义，但单纯腹部平片对胆道疾病的诊断价值有限。值有限。现在学习的是第8页，共75页u口服法胆囊造影口服法胆囊造影 用于检查胆囊的形态、功能及用于检查胆囊的形态、功能及有无结石、肿瘤等。口服碘番酸经肠道吸收后入有无结石、肿瘤等。口服碘番酸经肠道吸收后入肝，并随胆汁排入胆囊，含有造影剂的胆汁使胆肝，并随胆汁排入胆囊，含有造影剂的胆汁使胆囊在囊在X X线下显影。由于此项检查结果易受多种因素线下显影。由于此项检查结果易受多种因素的影响，现已基本被的影响，现已基本被B B超检查代替。超检查代替。现在学习的是第9页，共75页u静脉法胆道

5、造影静脉法胆道造影 缓慢静脉注射缓慢静脉注射30%30%胆影葡胺胆影葡胺20m120m1；或将或将30%30%胆影葡胺胆影葡胺20ml20ml溶于溶于10%10%葡萄糖水葡萄糖水250ml250ml缓慢静缓慢静脉滴注。造影剂经肝分泌入进人胆道系统，观察胆脉滴注。造影剂经肝分泌入进人胆道系统，观察胆管有无狭窄、扩张、充盈缺损等病理改变。管有无狭窄、扩张、充盈缺损等病理改变。u本法显影常不清晰，且受多种因素影响，现已为核本法显影常不清晰，且受多种因素影响，现已为核素胆道造影、直接胆管造影、磁共振胆胰管造影所素胆道造影、直接胆管造影、磁共振胆胰管造影所取代。取代。现在学习的是第10页，共75页 经皮

6、肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影 在在X X线电视或线电视或B B超监视下，经超监视下，经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影的一种方法。了解肝内外胆管的情况、外胆管迅速显影的一种方法。了解肝内外胆管的情况、病变部位、范围、程度和性质等。病变部位、范围、程度和性质等。u适应症适应症 a.a.原因不明的梗阻性黄疸行原因不明的梗阻性黄疸行ERCPERCP失败者失败者 b.b.术后疑有残余结石或胆管狭窄者术后疑有残余结石或胆管狭窄者 c.Bc.B超提示肝内胆管扩张者超提示肝内胆管扩张者u禁忌症禁忌症 心肺功能不全、凝血时间异常、急

7、性胆道感染及碘过敏者。心肺功能不全、凝血时间异常、急性胆道感染及碘过敏者。现在学习的是第11页，共75页PTCPTC护护 理理u检查前准备：检测凝血酶原时间及血小板计数。出血倾向检查前准备：检测凝血酶原时间及血小板计数。出血倾向-维维生素生素K1K1；碘过敏试验；碘过敏试验-普鲁卡因试验；抗生素普鲁卡因试验；抗生素2 23 3天；术前天；术前1 1日日晚口服缓泻剂或灌肠，术日晨禁食。晚口服缓泻剂或灌肠，术日晨禁食。u检查中护理：经肋间穿刺取仰卧位；经腹膜外穿刺取俯卧检查中护理：经肋间穿刺取仰卧位；经腹膜外穿刺取俯卧位。指导病人保持平稳呼吸。位。指导病人保持平稳呼吸。u检查后护理：术后平卧检查后

8、护理：术后平卧4 46 6小时，每小时监测血压、脉小时，每小时监测血压、脉搏一次至平稳；严密观察腹部体征，注意穿刺点有无出搏一次至平稳；严密观察腹部体征，注意穿刺点有无出血；置管引流者应维持有效引流，注意观察引流液的量、血；置管引流者应维持有效引流，注意观察引流液的量、颜色及性质；遵医嘱应用抗菌药及止血药。颜色及性质；遵医嘱应用抗菌药及止血药。现在学习的是第12页，共75页 内镜逆行胰胆管造影内镜逆行胰胆管造影 （ERCPERCP）是纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳突将导管插是纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳突将导管插人胆管和（或）胰管内进行造影。可直接观察十二指人胆管和（或）胰管内进行造

9、影。可直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变，取材活检；收集十二指肠肠及乳头部的情况和病变，取材活检；收集十二指肠液、胆汁、胰液。液、胆汁、胰液。目的目的 造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变。造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变。同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染，行同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染，行OddiOddi括约肌切括约肌切开，以及胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病取虫等治开，以及胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病取虫等治疗。疗。适应症适应症 胆道疾病伴黄疸；疑为胆源性胰腺炎、胆胆道疾病伴黄疸；疑为胆源性胰腺炎、胆胰或壶腹部肿瘤；先天性胆胰异常。胰或壶腹部肿瘤；先天性胆胰异常。禁忌症禁忌症

10、 急性胰腺炎、碘过敏者急性胰腺炎、碘过敏者现在学习的是第13页，共75页现在学习的是第14页，共75页 ERCPERCPERCPERCP：正常表现：正常表现：正常表现：正常表现 ERCPERCP：总胆管下端结石：总胆管下端结石：总胆管下端结石：总胆管下端结石 现在学习的是第15页，共75页内镜下十二指内镜下十二指肠乳头切开术肠乳头切开术经内镜取出的胆经内镜取出的胆总管结石总管结石现在学习的是第16页，共75页 护理护理u检查前准备检查前准备 检查前检查前6h 6h禁食检查前禁食检查前15 15分钟常规注射地西泮分钟常规注射地西泮5 510mg10mg、东莨宕碱、东莨宕碱20mg20mg。u检查

11、后护理检查后护理 造影后造影后2 2小时小时内禁内禁食；造影后食；造影后3 3小时内及第小时内及第2 2日日晨各检测血清淀粉酶晨各检测血清淀粉酶1 1次，注意观察病人的体温和腹部次，注意观察病人的体温和腹部情况情况，如病人有腹痛或疑有穿孔、急性胰腺炎等应及时与医，如病人有腹痛或疑有穿孔、急性胰腺炎等应及时与医师联系师联系；遵医嘱预防性应用抗菌药。；遵医嘱预防性应用抗菌药。现在学习的是第17页，共75页CT,MRI或磁共振胆胰管造影（或磁共振胆胰管造影（MRCP）u具有成像无重叠，对比分辨力高的特点。能清楚显示肝内外具有成像无重叠，对比分辨力高的特点。能清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度，结石的

12、分布，肿瘤的部位、大小胆管扩张的范围和程度，结石的分布，肿瘤的部位、大小 ，胆管梗阻的水平胆管梗阻的水平 ，以及胆囊病变等。，以及胆囊病变等。CI 及及 MRI 检查无损伤、检查无损伤、安全、准确安全、准确 ，但费用高，主要用于，但费用高，主要用于B超检查诊断不清而又超检查诊断不清而又怀疑为肿瘤的病人。怀疑为肿瘤的病人。u目目的的 了解肝、胆、胰的形态结构及其内部的结石了解肝、胆、胰的形态结构及其内部的结石、肿瘤、肿瘤、梗阻、扩张等情况。梗阻、扩张等情况。u适应症适应症 主要用于主要用于B超诊断不清、疑有肿瘤及指导术中超诊断不清、疑有肿瘤及指导术中定位。定位。u禁忌症禁忌症 置有心脏起搏器、神

13、经刺激器、人工心脏瓣膜、心置有心脏起搏器、神经刺激器、人工心脏瓣膜、心脏血管支架、眼球异物、动脉瘤夹及金属节育环。脏血管支架、眼球异物、动脉瘤夹及金属节育环。现在学习的是第18页，共75页uCT：检查前检查前2 2天进少渣和产气少的食物；检查前天进少渣和产气少的食物；检查前1 1日日行碘过敏试验；检查前禁食行碘过敏试验；检查前禁食4 4小时；小时；若近期行钡剂若近期行钡剂检查应待钡剂排尽后再行检查应待钡剂排尽后再行CT检查；检查；腹部腹部CT检查前检查前3030分钟口服分钟口服造影剂，应同时备急救器械和药品。造影剂，应同时备急救器械和药品。uMRI：检查前嘱咐病人取下义齿、发夹、戒指、耳环、：

14、检查前嘱咐病人取下义齿、发夹、戒指、耳环、钥匙、手表、硬币等一切金属物品。钥匙、手表、硬币等一切金属物品。告诉病人检查时，告诉病人检查时，机器有噪音，机器有噪音，幼儿、烦躁不安及幽闭恐惧症病人检幼儿、烦躁不安及幽闭恐惧症病人检查前可给予镇静剂查前可给予镇静剂。现在学习的是第19页，共75页术中及术后胆管造影术中及术后胆管造影 胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿刺或置管行胆道造影，了解有胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿刺或置管行胆道造影，了解有无胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定手术方式。无胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定手术方式。目目 的的 了解胆道有无残余

15、结石、异物及通畅情况；了解胆道有无残余结石、异物及通畅情况；了解胆总管与肠吻合口是否通畅。了解胆总管与肠吻合口是否通畅。适应症适应症 术中疑有胆道残余结石、狭窄或异物者；术中疑有胆道残余结石、狭窄或异物者；胆总管切开留置胆总管切开留置T管引流者管引流者uT T管造影检查一般于术后管造影检查一般于术后2 2周进行，检查前嘱病人排便，必要时给予灌肠。造周进行，检查前嘱病人排便，必要时给予灌肠。造影完毕，即将影完毕，即将T管连接引流袋、开放引流管连接引流袋、开放引流2323天天，以排出造影剂；必要时遵，以排出造影剂；必要时遵医嘱使用抗菌药。医嘱使用抗菌药。现在学习的是第20页，共75页 核素扫描检查

16、核素扫描检查 静脉注射静脉注射99m-TC99m-TC标记的二乙基亚氨二醋酸被肝细胞清除并标记的二乙基亚氨二醋酸被肝细胞清除并分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠道，其在胆道系统流过径路分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠道，其在胆道系统流过径路的图像，可用的图像，可用相机或单光子束发射计算机断层扫描仪定时记相机或单光子束发射计算机断层扫描仪定时记录行动态观察。录行动态观察。u目的目的 了解肝内外胆管有无结石及通畅情况。了解肝内外胆管有无结石及通畅情况。u适应症适应症 适用于肝、肝内外胆管病变的检查，如肝内胆管结适用于肝、肝内外胆管病变的检查，如肝内胆管结石、急慢性胆囊炎、胆道畸形、胆道术后检查及黄疸的鉴

17、别诊石、急慢性胆囊炎、胆道畸形、胆道术后检查及黄疸的鉴别诊断。断。u胆囊检查前进食少量素食早餐，不宜进高脂肪餐。胆囊检查前进食少量素食早餐，不宜进高脂肪餐。现在学习的是第21页，共75页 术中胆道镜检查适用于术中胆道镜检查适用于：疑有胆管内结石残留；疑有胆管内肿瘤；疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。经胆总管切开处，采用纤维胆道镜或硬质胆道镜进行检查。术中可通过胆道镜利用网篮、冲洗等取出结石，还可行活体组织检查。现在学习的是第22页，共75页 术后胆道镜检查术后胆道镜检查 可经可经T管瘘道或皮下空肠盲袢插人纤维胆道镜行胆管检管瘘道或皮下空肠盲袢插人纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲洗、

18、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻合狭窄者可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时，可在胆肠吻合狭窄者可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时，可在胆道镜下定位后，采用电凝和（或）局部用药止血。还可经胆道镜下定位后，采用电凝和（或）局部用药止血。还可经胆道镜采用特制器械行胆道镜采用特制器械行 Oddi Oddi 括约肌切开术。括约肌切开术。现在学习的是第23页，共75页第三节第三节胆石病及胆道感染胆石病及胆道感染 概概 述：述：常见病，女性患病较男性高一倍常见病，女性患病较男性高一倍；胆囊结石发病率胆囊结石发病率 胆管结石胆管结石 胆固醇结石胆固醇结石 胆

19、色素结石胆色素结石 胆石病与胆道感染常同时发生，互为因果胆石病与胆道感染常同时发生，互为因果现在学习的是第24页，共75页 胆石形成原因胆道感染：胆汁淤滞、细菌或寄生虫入侵胆道胆道感染 胆汁内大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶 可溶性结合胆红素水解 非水溶性游离胆红素+钙 胆红素钙（沉淀形成胆色素结石）现在学习的是第25页，共75页u胆管异物：胆管异物：虫卵或成虫尸体、手术线结、反流的食物残渣：作虫卵或成虫尸体、手术线结、反流的食物残渣：作为核心形成结石为核心形成结石uu 胆道梗阻：胆道梗阻：胆道梗阻：胆道梗阻：胆汁淤滞，胆色素在细菌作用下分解为非结合胆红胆汁淤滞，胆色素在细菌作用下分解为非结合胆红素

20、。梗阻的远端胆管内压力升高，胆管扩张，胆流素。梗阻的远端胆管内压力升高，胆管扩张，胆流缓慢，有利于结石的形成缓慢，有利于结石的形成 现在学习的是第26页，共75页u 代谢异常代谢异常u胆汁内主要成分：胆固醇、胆盐、卵磷脂u正常状态下三种成分按一定比例组成，呈微胶粒溶解状态u胆固醇代谢失调 胆汁内胆固醇浓度、胆盐，三种成分比例失调，胆固醇呈过饱和状态，沉淀而析出结晶（致石性胆汁）现在学习的是第27页，共75页u结石的类型结石的类型u胆固醇结石胆固醇结石u胆胆色色素结石素结石u混合性结石混合性结石现在学习的是第28页，共75页胆固醇结石胆固醇结石占所有胆石的比例：占所有胆石的比例：50%50%（其

21、中（其中80%80%发生在胆囊）发生在胆囊）特点：特点：色灰黄，表面光滑，质硬，色灰黄，表面光滑，质硬，大小不一，大小不一，可呈多面体、球形或椭圆形可呈多面体、球形或椭圆形切面呈放射状排列纹路切面呈放射状排列纹路X X线检查多不显影线检查多不显影现在学习的是第29页，共75页u胆色素结石占所有胆石的比例：37%（其中75%发生在胆管）u特点：u色棕褐或棕黑，大小不一u可为粒状或长条状，质软易碎 松软不成形者称为泥沙样结石u剖面呈层状，可有或无核心u X线检查常不显影现在学习的是第30页，共75页 混合性结石 占所有胆石的比例：占所有胆石的比例：6 6%（其中（其中60%60%发生在胆囊）发生在

22、胆囊）组成：胆红素、胆固醇、钙盐等组成：胆红素、胆固醇、钙盐等特点：切面呈多层状或中心放射状，外周切面呈多层状或中心放射状，外周层状层状 含钙较多，含钙较多，X X线检查可显影现在学习的是第31页，共75页现在学习的是第32页，共75页胆囊结石及胆囊炎病因胆囊结石及胆囊炎病因 胆汁淤积、胆道结石、胆道感染胆汁淤积、胆道结石、胆道感染互为因果现在学习的是第33页，共75页病理生理病理生理u(一）胆囊结石、胆囊炎一）胆囊结石、胆囊炎急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎 急性非急性非结石性胆囊炎结石性胆囊炎1.1.急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎2.2.急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎3.3.急性坏疽性

23、胆囊炎急性坏疽性胆囊炎4.4.胆囊穿孔：致胆汁性腹膜胆囊穿孔：致胆汁性腹膜炎炎5.5.慢性胆囊炎：慢性胆囊炎：白胆汁白胆汁胆囊壁充血，粘膜水肿，白细胞浸润。胆囊与周围无粘连。可吸收痊愈。胆囊肿大，胆囊壁充血水肿，胆囊肿大，胆囊壁充血水肿，部分黏膜坏死，出现纤维素部分黏膜坏死，出现纤维素和脓性渗出物。和脓性渗出物。梗阻未解除，胆囊内压力持续升高，胆囊壁张力增高，血管受梗阻未解除，胆囊内压力持续升高，胆囊壁张力增高，血管受压导致血压循环障碍，胆囊呈片状坏死压导致血压循环障碍，胆囊呈片状坏死现在学习的是第34页，共75页胆囊结石胆囊结石现在学习的是第35页，共75页u胆囊结石、急性胆囊炎临床表现u二

24、者常并存，多见于成年女性u单纯性结石，无梗阻及感染，常无临床症状u结石嵌顿时出现下列表现：症状（1）胆绞痛：突发性右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，常放射至右肩背/胛部；常于饱餐、进食脂餐后和夜间发作 （2）恶心、呕吐，（3）严重者如胆囊积脓、坏疽、穿孔者畏寒、发热、脉搏加速，甚至感染性中毒症状 （4）黄疸可有轻度黄疸现在学习的是第36页，共75页检查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓检查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深呼吸，肝下移交界处，嘱病人缓慢深呼吸，肝下移 可引起胆囊区触痛，病人突然屏可引起胆囊区触痛，病人突然屏住呼吸。住呼吸

25、。体征：体征：右上腹压痛、肌紧张，穿孔者更甚右上腹压痛、肌紧张，穿孔者更甚 墨菲墨菲(Murphy)Murphy)征（）征（）辅助检查辅助检查1.1.B B超：胆囊肿大、壁厚、胆囊结石超：胆囊肿大、壁厚、胆囊结石2.2.实验室检查实验室检查 血常规：血常规：WBCWBC、中性粒细胞中性粒细胞生化检查：血清转氨酶生化检查：血清转氨酶、胆红素、胆红素现在学习的是第37页，共75页 治疗原则治疗原则 急性发作期宜先采用非手术疗法，病情严重或非手术急性发作期宜先采用非手术疗法，病情严重或非手术疗法无效应及时手术，急性重症胆管炎及早切开减压、疗法无效应及时手术，急性重症胆管炎及早切开减压、T管引流管引流

26、u 非手术疗法：非手术疗法：1禁食、胃肠减压，补液 2解痉止痛：禁用吗啡禁用吗啡 3控制感染 4纠正水、电解质和酸碱失衡 5口服消炎利胆药 6.溶石疗法：疗效尚不确定现在学习的是第38页，共75页u手术治疗手术治疗1传统胆囊切除术：适应证：单纯胆囊结石 胆囊结石伴慢性胆囊炎 非手术治疗无效 伴急性并发症（坏疽、穿孔）2胆囊造口术适应证：病情危重、一般情况极差、或术中发现局部解剖关系不清、粘连严重现在学习的是第39页，共75页现在学习的是第40页，共75页腹腔镜胆囊切除术（腹腔镜胆囊切除术（LCLC）禁忌证禁忌证：胆管结石、胆道感染、胆管狭窄胆管结石、胆道感染、胆管狭窄、胆囊肿瘤、合并妊娠、腹腔

27、内感染胆囊肿瘤、合并妊娠、腹腔内感染 既往有腹部手术史及过于肥胖者既往有腹部手术史及过于肥胖者现在学习的是第41页，共75页胆管结石、胆管炎胆管结石、胆管炎u肝外胆管结石：多见于胆总管下端 胆管梗阻：多不完全 继发性感染：化脓性，甚至胆道大出血 肝细胞损害：肝细胞坏死、胆源性胰腺炎 胆汁性肝硬化、门脉高压症 肝内胆管结石：多见于肝左叶，常合并肝外胆管结石；肝内胆管狭窄或扩张、胆管炎；肝纤维组织增生、肝硬化、萎缩、癌变现在学习的是第42页，共75页 急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎胆管完全梗阻，梗阻以上胆管扩张，胆管壁黏胆管完全梗阻，梗阻以上胆管扩张，胆管壁黏膜充血、水肿，糜烂形成溃

28、疡膜充血、水肿，糜烂形成溃疡继发感染后，胆管腔内充满脓性胆汁，胆道内继发感染后，胆管腔内充满脓性胆汁，胆道内压力增高，胆道内细菌毒素进入肝窦，形成胆压力增高，胆道内细菌毒素进入肝窦，形成胆源性脓毒症，称为急性重症胆管炎源性脓毒症，称为急性重症胆管炎现在学习的是第43页，共75页 肝外胆管结石及急性胆管炎的临床表现肝外胆管结石及急性胆管炎的临床表现 临床表现取决于有无感染及梗阻。多可临床表现取决于有无感染及梗阻。多可无症状，结石阻塞胆管并继发感染，出现症无症状，结石阻塞胆管并继发感染，出现症状，状，CharcotCharcot（夏柯）三联症：腹痛、寒战高热、（夏柯）三联症：腹痛、寒战高热、黄疸黄

29、疸现在学习的是第44页，共75页 胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，可出现典型的感染时，可出现典型的夏柯三联征腹痛腹痛发生在剑突下或右上腹部，呈阵发性绞痛或发生在剑突下或右上腹部，呈阵发性绞痛或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射现在学习的是第45页，共75页弛张热，体温可高达弛张热，体温可高达39394040，胆道梗阻继发，胆道梗阻继发感染所致感染所致寒战、高热寒战、高热现在学习的是第46页，共75页 常有尿色变深，粪色变浅；也可出现皮肤瘙痒（胆盐沉积刺激引起），胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和

30、波动性，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊等因素。黄疸黄疸现在学习的是第47页，共75页u夏柯三联征夏柯三联征黄疸黄疸腹痛腹痛寒战、高热寒战、高热现在学习的是第48页，共75页u急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎肝内、外胆管结石最凶险的并发症，又称重症胆管炎肝内、外胆管结石最凶险的并发症，又称重症胆管炎病人常有胆道疾病史或胆道手术史病人常有胆道疾病史或胆道手术史症状：起病急骤、发展迅猛症状：起病急骤、发展迅猛 突发剑突下或右上腹绞痛突发剑突下或右上腹绞痛 寒战、高热、恶心、呕吐寒战、高热、恶心、呕吐 黄疸黄疸 休克表现休克表现 中枢神经抑制：短期内

31、出现中枢神经抑制：短期内出现 烦躁、嗜睡、淡漠、昏迷烦躁、嗜睡、淡漠、昏迷Reynolds Reynolds 五联征五联征charcotcharcot三联征三联征现在学习的是第49页，共75页辅助检查辅助检查 1.1.实验室检查：实验室检查：WBC计数及中性粒细胞计数及中性粒细胞 肝肾功能损害、凝血酶原肝肾功能损害、凝血酶原 时间时间、电解质紊乱、电解质紊乱 血氧分压、血氧分压、pH 等等 2.2.影像学检查：影像学检查：B-US、ERCP、MRCP、PTC现在学习的是第50页，共75页u治疗原则治疗原则胆总管探查、胆总管探查、T管引流术管引流术 适应证适应证：有梗阻性黄疸史，术中发现胆总管：

32、有梗阻性黄疸史，术中发现胆总管 扩张，内有结石、肿瘤、蛔虫或并扩张，内有结石、肿瘤、蛔虫或并 发急性胆管炎者发急性胆管炎者胆总管探查绝对指征胆总管探查绝对指征：1.1.胆总管内触及结石；胆总管内触及结石；2.2.黄疸合黄疸合并胆管炎；并胆管炎；3.3.手术时造影显示结石阴影；手术时造影显示结石阴影；4.4.手术前胆手术前胆道造影显示有胆总管结石。道造影显示有胆总管结石。u胆总管探查相对指征胆总管探查相对指征：1.1.有黄疸病史或胰腺炎病史；有黄疸病史或胰腺炎病史；2.2.胆总管增粗直径超胆总管增粗直径超1.2cm;3.1.2cm;3.胆囊内仅有一个多面胆囊内仅有一个多面型的结石；型的结石；4.

33、4.胆囊内有多个细小结石胆囊内有多个细小结石。现在学习的是第51页，共75页uuT T 型管、型管、Y Y型管型管现在学习的是第52页，共75页u护理诊断护理诊断/问题问题 1.1.体液不足体液不足 与禁食、呕吐、发热有关与禁食、呕吐、发热有关 2.2.疼痛疼痛 与胆绞痛、切口疼痛有关与胆绞痛、切口疼痛有关 3.3.体温过高体温过高 与胆道感染有关与胆道感染有关 4.4.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与饮食受限有关与饮食受限有关 5 5.焦虑焦虑/恐惧恐惧 6.6.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与黄疸有关与黄疸有关 7.7.有胆总管压力增高可能有胆总管压力增

34、高可能 与术后与术后T T管引流不畅有关管引流不畅有关 8 8.潜在的并发症：潜在的并发症：胆道胆道出血、感染、胆瘘出血、感染、胆瘘、急性腹膜炎、急性腹膜炎、休克、休克、急性肝衰竭急性肝衰竭 现在学习的是第53页，共75页u 护理措施护理措施一般护理：一般护理：1.病情观察 2.缓解疼痛：禁用吗啡 3.改善和维持营养：“三高一低”饮食，高 蛋白、高碳水化合物、丰富维生素、低脂 4.维持体液平衡：休克伴代谢性酸中毒者应 用碳酸氢钠 5.皮肤护理：忌用力搔抓引起损伤，用温水清 洗或炉甘石洗剂擦拭局部 6.心理护理 现在学习的是第54页，共75页术前准备术前准备1.1.有黄疸和凝血机制障碍病人，按医

35、嘱用药处理有黄疸和凝血机制障碍病人，按医嘱用药处理2.2.拟行胆肠吻合手术者拟行胆肠吻合手术者，术前三天服卡那霉素、甲硝唑等，术，术前三天服卡那霉素、甲硝唑等，术前一日晚清洁灌肠。前一日晚清洁灌肠。3.3.拟行腹腔镜手术者拟行腹腔镜手术者：低脂饮食，尤其注意脐部清洁。：低脂饮食，尤其注意脐部清洁。现在学习的是第55页，共75页u术后护理：除一般护理常规外术后护理：除一般护理常规外卧位：稳定后半卧，及早下床卧位：稳定后半卧，及早下床饮食：按术后常规，低脂饮食饮食：按术后常规，低脂饮食1 1一个月一个月1 1病情观察病情观察（1 1）注意有无出血及感染性休克征象）注意有无出血及感染性休克征象（2

36、2）密切观察腹部体征及伤口渗出情况：）密切观察腹部体征及伤口渗出情况：注意有无胆汁渗漏和腹膜炎征象注意有无胆汁渗漏和腹膜炎征象（3 3）肠蠕动恢复后，逐渐由清流质饮食）肠蠕动恢复后，逐渐由清流质饮食 过渡至低脂正常饮食；过渡至低脂正常饮食；（4 4）黄疸程度、大便及尿液颜色变化）黄疸程度、大便及尿液颜色变化现在学习的是第56页，共75页T型引流管的护理：型引流管的护理：u目的：引流胆汁及残余结石、支撑胆道、经T管造影等。u护理：妥善固定 保持引流通畅 保持引流系统无菌 观察/记录胆汁引流量和性状 保护引流管口周围皮肤 拔管的护理T型引流管的护理：现在学习的是第57页，共75页u保持通畅，妥善固

37、定保持通畅，妥善固定 防止打折、扭曲、受压，避免脱落。引流口防止打折、扭曲、受压，避免脱落。引流口穿出后用缝线固定于腹壁，下垫纱布，每次换穿出后用缝线固定于腹壁，下垫纱布，每次换药后应用胶布重新固定；药后应用胶布重新固定；T管不宜太短，尽可能管不宜太短，尽可能不固定在床上，严防因翻身搬动、起床活动时，不固定在床上，严防因翻身搬动、起床活动时，牵拉而脱落。牵拉而脱落。现在学习的是第58页，共75页u 保持保持T管有效引流管有效引流 定时挤压引流管，保持通畅。定期消毒连接管及定时挤压引流管，保持通畅。定期消毒连接管及 更换更换引流袋。引流袋。引流袋放置的位置：病人平卧时，不能高于腋中线；下引流袋放

38、置的位置：病人平卧时，不能高于腋中线；下床活动，应低于腹部切口高度，防止胆汁反流逆行感染床活动，应低于腹部切口高度，防止胆汁反流逆行感染 。引流袋放置也不宜太低，以免胆汁流失过度。长期引流易引流袋放置也不宜太低，以免胆汁流失过度。长期引流易造成胆汁流失，影响脂肪消化和吸收，可口服胆盐。造成胆汁流失，影响脂肪消化和吸收，可口服胆盐。现在学习的是第59页，共75页 术后术后5757天内禁止加压冲洗引流管。一周后可用生理天内禁止加压冲洗引流管。一周后可用生理盐水加庆大霉素盐水加庆大霉素8 8万单位低压冲洗。若阻塞，用细硅万单位低压冲洗。若阻塞，用细硅胶管插入胶管插入T管内行负压吸引（引流管与周围组织

39、及腹壁管内行负压吸引（引流管与周围组织及腹壁间尚未形成粘连，有可能导致脓液或胆汁随冲洗液入腹间尚未形成粘连，有可能导致脓液或胆汁随冲洗液入腹腔，引发腹腔或脂下感染）腔，引发腹腔或脂下感染）现在学习的是第60页，共75页u 观察并准确记录观察并准确记录T管引流液颜色、形状及量管引流液颜色、形状及量 观察有无鲜血或浑浊、碎石、蛔虫及沉淀物，观察有无鲜血或浑浊、碎石、蛔虫及沉淀物，必要时必要时送检查和细菌培养。送检查和细菌培养。胆汁颜色异常应如何观察？胆汁颜色异常应如何观察？草绿色草绿色：胆红素受到细菌作用或受到胃酸氧化：胆红素受到细菌作用或受到胃酸氧化白色白色：由于长期梗阻，胆色素和胆盐被吸收，由

40、胆：由于长期梗阻，胆色素和胆盐被吸收，由胆囊黏膜、胆管黏膜所分泌的黏性物质所代替囊黏膜、胆管黏膜所分泌的黏性物质所代替红色红色：胆道内有出血：胆道内有出血脓性及泥沙样混浊脓性及泥沙样混浊：胆道内感染严重及泥沙样残余：胆道内感染严重及泥沙样残余结石结石色及性状色及性状现在学习的是第61页，共75页 术后术后2424小时内引流量约小时内引流量约300300500m1500m1，色清亮，色清亮，呈黄或黄绿色。以后渐减少至呈黄或黄绿色。以后渐减少至200m1200m1d d左右。左右。胆汁的量太多或太少应如何观察？胆汁的量太多或太少应如何观察？多多：肝细胞功能差；炎症感染后有炎性渗出液者；胆：肝细胞功

41、能差；炎症感染后有炎性渗出液者；胆肠吻合术后十二指肠液倒流；胆总管下端梗阻肠吻合术后十二指肠液倒流；胆总管下端梗阻少少：肝细胞坏死，没有制造胆汁功能；中毒性休克全：肝细胞坏死，没有制造胆汁功能；中毒性休克全身血容量低，导致肝血流量减少，胆汁分泌相对减少身血容量低，导致肝血流量减少，胆汁分泌相对减少量量现在学习的是第62页，共75页u 预防感染预防感染u 严格无菌操作，定时冲洗严格无菌操作，定时冲洗u 引流袋每日更换引流袋每日更换u 引流管局部皮肤每日消毒引流管局部皮肤每日消毒 现在学习的是第63页，共75页u 拔管护理拔管护理 T型管术后放置时间：型管术后放置时间：10 1014 14天。天。

42、体温正常，黄疽消失，胆汁减少至体温正常，黄疽消失，胆汁减少至200200300m1300m1d d左右，左右，无结石残留可考虑拔管无结石残留可考虑拔管 拔管前，在饭前、饭后各夹闭管拔管前，在饭前、饭后各夹闭管1 1小时，观察病人有无小时，观察病人有无饱胀、腹痛、发热、黄疽出现；如无，全日夹管饱胀、腹痛、发热、黄疽出现；如无，全日夹管2-32-3天，观察上述症状天，观察上述症状现在学习的是第64页，共75页 闭管期间闭管期间,病人无不适，先行病人无不适，先行T型管逆行胆道造影；之后型管逆行胆道造影；之后开放引流造影剂开放引流造影剂1 1天后使造影剂完全排出，再次夹管天后使造影剂完全排出，再次夹管

43、2-32-3天，如无症状可拔管。拔管时切忌使用暴力，以防撕裂天，如无症状可拔管。拔管时切忌使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管。胆管及瘘管。拔管后，局部伤口填塞凡士林纱布拔管后，局部伤口填塞凡士林纱布,1 12 2日后自行封闭。日后自行封闭。如造影发现结石残留，则需保留如造影发现结石残留，则需保留T型管型管6 6周以上周以上 待纤维窦道形成坚固后，再拔除待纤维窦道形成坚固后，再拔除T管。管。经窦道行纤维经窦道行纤维胆道镜取石，如非手术疗法不成功，症状反复发作或加胆道镜取石，如非手术疗法不成功，症状反复发作或加重，则需手术治疗。重，则需手术治疗。现在学习的是第65页，共75页 并发症的观察及预防：并发症

44、的观察及预防：（1 1）出血）出血 （2 2）胆漏）胆漏 观察是否引流出胆汁，有发热和严重观察是否引流出胆汁，有发热和严重腹痛，并及时与医生联系（可能是胆汁渗腹痛，并及时与医生联系（可能是胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎）漏致胆汁性腹膜炎）.现在学习的是第66页，共75页 腹腔镜胆囊切除手术后护理腹腔镜胆囊切除手术后护理（1 1）体位：全麻，平卧，血压平稳改半卧位，）体位：全麻，平卧，血压平稳改半卧位，6 6小时后起床活动小时后起床活动（2 2）饮食：）饮食：6 6小时后可进食小时后可进食（3 3）伤口护理：伤口约）伤口护理：伤口约1cm1cm，无特殊不处理，无特殊不处理（4 4）并发症观察及护理：出血

45、、胆漏、肠穿孔）并发症观察及护理：出血、胆漏、肠穿孔等等现在学习的是第67页，共75页健康教育健康教育1.1.饮食指导：低脂、高糖、高维生素易消化的饮食，忌饮食指导：低脂、高糖、高维生素易消化的饮食，忌油腻食物，避免饱餐。油腻食物，避免饱餐。2.2.养成良好的工作、休息和饮食规律避免劳累和精神紧张；肥养成良好的工作、休息和饮食规律避免劳累和精神紧张；肥胖者应适当减肥。胖者应适当减肥。3.3.指导病人了解有关胆道疾病的知识胆管结石复发率高，如出指导病人了解有关胆道疾病的知识胆管结石复发率高，如出现腹痛、高热、黄疽，应及早来院诊治。现腹痛、高热、黄疽，应及早来院诊治。现在学习的是第68页，共75页

46、健康教育健康教育 T管留置者的家庭护理管留置者的家庭护理 向病人和家属解释向病人和家属解释T管留置的意义和重要性。管留置的意义和重要性。病人尽量穿宽松柔软的衣服；避免盆浴，淋浴时用塑料病人尽量穿宽松柔软的衣服；避免盆浴，淋浴时用塑料薄膜覆盖置管处，保护引流管。薄膜覆盖置管处，保护引流管。病人避免提举重物或过度活动，防止病人避免提举重物或过度活动，防止T T管脱出，拉扯伤口。管脱出，拉扯伤口。指导病人及家属每天同一时间倾倒引流液；指导病人及家属每天同一时间倾倒引流液；观察并记录引流液颜色、性状及量。观察并记录引流液颜色、性状及量。现在学习的是第69页，共75页健康教育健康教育T管留置者的家庭护理

47、管留置者的家庭护理 指导换药：每日换药一次。一旦敷料污染，应马上更换，指导换药：每日换药一次。一旦敷料污染，应马上更换，局部用凡士林或氧化锌软膏涂擦，保持置管处皮肤及伤局部用凡士林或氧化锌软膏涂擦，保持置管处皮肤及伤口清洁干燥。口清洁干燥。T T管若有异常或脱管、突然无液体流出时，应及时就医。管若有异常或脱管、突然无液体流出时，应及时就医。现在学习的是第70页，共75页第四节第四节 胆道蛔虫病病人的护理胆道蛔虫病病人的护理 青少年、儿童多见青少年、儿童多见u临床表现临床表现 剑突右下方阵发性剑突右下方阵发性“钻顶样钻顶样”绞痛，疼痛可缓解。病人绞痛，疼痛可缓解。病人常伴有恶心呕吐，甚至呕出常伴

48、有恶心呕吐，甚至呕出蛔虫。蛔虫。u 体征体征 腹部柔软、剑突下或稍偏右腹部柔软、剑突下或稍偏右有压痛，但无反跳痛和肌紧有压痛，但无反跳痛和肌紧张。张。现在学习的是第71页，共75页诊断要点：诊断要点：u根据典型的临床表现，根据典型的临床表现，症状严重而体征轻微是症状严重而体征轻微是胆道蛔虫症的特征胆道蛔虫症的特征u实验室检查实验室检查 血白细胞计数和嗜酸性血白细胞计数和嗜酸性粒细胞可增多，粪便中粒细胞可增多，粪便中有虫卵。有虫卵。u B B超超 可见胆总管略扩张，或扩可见胆总管略扩张，或扩张胆总管内有条状异物。张胆总管内有条状异物。现在学习的是第72页，共75页 非手术：非手术：解痉、解痉、利胆驱蛔、利胆驱蛔、抗感染抗感染 内镜直视下取虫内镜直视下取虫 手术：手术：胆总管探查取虫及胆总管探查取虫及T管引流管引流现在学习的是第73页，共75页 护理要点 观察并记录病人疼痛发作情况 驱虫药应于清晨空腹或晚上临睡前给病人 服用；服药后观察粪便内有无蛔虫体排出 培养儿童和人群养成良好卫生习惯，如饭 前便后洗手，水果要洗净后吃，不吃蛔虫 卵污染的蔬菜等。现在学习的是第74页，共75页感谢大家观看现在学习的是第75页，共75页