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1、消化道出血的护理课件现在学习的是第1页，共53页授课内容n n概念n n病因（最常见病因）n n临床表现n n诊断思路n n治疗n n护理现在学习的是第2页，共53页概念n n上消化道出血：屈氏韧带以上的消化道，包括食上消化道出血：屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。n n上消化道大出血：指在数小时内失血量超出10001000或循环血容量的 现在学习的是第3页，共53页部位与范围n n 现在学习的是第4页，共53页病因n n食管疾病n n胃、十二指肠疾病n n肝、胆道疾病n n胰
2、腺疾病n n全身性疾病现在学习的是第5页，共53页食管疾病n n食管曲张静脉破裂n n食管炎n n食管溃疡n n食管癌n n贲门黏膜撕裂综合征现在学习的是第6页，共53页胃、十二指肠疾病n n急性糜烂性胃炎n n消化性溃疡n n胃癌n n胃动脉硬化n n胃血管发育不良现在学习的是第7页，共53页肝、胆道疾病n n肝脏及胆道疾病引起的出血，大量出血液流入十二指肠，造成呕血或便血。n n如：肝癌，肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血，n n胆囊，胆道结石，胆道寄生虫，胆囊癌，胆管癌及壶腹癌均可引起出血。现在学习的是第8页，共53页胰腺疾病n n胰腺疾病：急胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌性现在学习的是第9页，共
3、53页全身性疾病n n血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化n n血液疾病：白血病、再障、ITPn n尿毒症n n结缔组织病：SLEn n急性感染n n应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等n n急性传染病：流行性出血热、爆发性肝炎现在学习的是第10页，共53页最常见的病因n n消化性溃疡n n急性糜烂出血性胃炎n n食管胃底静脉曲张破裂n n胃癌现在学习的是第11页，共53页临床表现n n呕血、黑便n n失血性周围循环衰竭n n氮质血症n n发热n n血象现在学习的是第12页，共53页临床表现n n呕血、黑便n n 1、是上消化道出血的特征性表现n n 2、均有黑粪
4、，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度n n 3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块n n 4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别现在学习的是第13页，共53页临床表现n n失血性周围循环衰竭n n 1、是上消化道大出血最重要的临床表现n n 2、程度随出血量多少而异n n 3、表现：脉搏细速、血压下降、收缩压在80mmhg一下，呈休克状态；n n 4、老年人死亡率高现在学习的是第14页，共53页临床表现n n氮质血症n n 1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症n n 2、出血后数小时血尿酸氮开始上升，24-48小时达高峰，3-4天后恢复正常。n n 3、在补足血容量
5、的情况下，如尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。现在学习的是第15页，共53页临床表现n n发热 n n 1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续3-5天；n n 2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高n n 3、若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。现在学习的是第16页，共53页临床表现n n血象n n 1、失血性贫血，正细胞正色素性n n 2、出血3-4小时以上才出现贫血；n n 3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；n n 4、出血后2-5小时，白细胞可达10-20*109/L；血
6、止后2-3天恢复正常：现在学习的是第17页，共53页诊断思路n n是上消化道出血吗？出了多少血？出血停止吗？什么原因引起的出血？现在学习的是第18页，共53页诊断n n一、排除消化道以外的出血因素一、排除消化道以外的出血因素n n 1、排除来自呼吸道出血：大量咯血时，可吞咽入消、排除来自呼吸道出血：大量咯血时，可吞咽入消化道，而引起呕血或黑便化道，而引起呕血或黑便n n 2 2、排除口鼻、咽喉部出血：注意病史询问和局部检查n n 3、排除进食引起黑便：如动物血，炭粉、含铁剂的、排除进食引起黑便：如动物血，炭粉、含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等n n二、早期识
7、别上消出血，及时进行直肠指诊二、早期识别上消出血，及时进行直肠指诊现在学习的是第19页，共53页与下消化道出血鉴别n n鉴别要点鉴别要点 上消化道出血上消化道出血 既往史既往史 多曾有溃疡病多曾有溃疡病 肝胆疾患病史或肝胆疾患病史或 有呕血史有呕血史 出血先兆出血先兆 上腹部闷胀，疼上腹部闷胀，疼 痛或绞痛，恶心痛或绞痛，恶心 出血方式出血方式 呕血伴柏油样便呕血伴柏油样便便血特点便血特点 柏油样便，稠或柏油样便，稠或 成形，无血块。成形，无血块。下消化道出血下消化道出血 多有下腹部疼痛及多有下腹部疼痛及 排便异常病史排便异常病史 或便血史或便血史 中、下腹不适或下中、下腹不适或下 坠，欲排大
8、便坠，欲排大便 便血，无呕血便血，无呕血 暗红或鲜红，稀，暗红或鲜红，稀，不成形，大量出血时可不成形，大量出血时可 血块血块 现在学习的是第20页，共53页失血量估计大便潜血阳性（）：出血量 5ml 黑便：出血量50ml 呕血：出血量250ml现在学习的是第21页，共53页失血量估计出血量症状血压脉率血色素500ml无症状（或轻头晕、口渴）无变化稍快100次/分不降低500-1500ml心悸、尿少、晕厥100mmhg100次/分70-100g/l1500ml休克80mmhg120次/分70g/l现在学习的是第22页，共53页出血是否停止的判断n n1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色
9、血便，n n2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善n n3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高n n4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高 提示有继续出血或出血尚未停止现在学习的是第23页，共53页出血的病因诊断n n1、病史。体格检查、实验室检查n n2、胃镜：确诊手段，推荐急诊胃镜检查n n3、X线钡餐：一般在出血停止一周后进行n n4、其他：选择性动脉造影、放射性核素显像n n5、剖腹探查现在学习的是第24页，共53页出血的病因诊断n n黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血-肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血n n反复规律
10、性腹痛、黑便或呕血-消化性溃疡并出血n n剧烈恶心呕吐后呕出鲜血-食管贲门撕裂症现在学习的是第25页，共53页出血的病因诊断n n厌食、贫血恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物-胃癌n n寒战、发热、黄疸或胆道病史-胆道出血现在学习的是第26页，共53页治疗现在学习的是第27页，共53页治疗n n一、一般治疗n n二、病情观察n n三、补充血容量n n四、止血 1、药物止血 2、器械止血：三腔二囊管，TIPS、内镜下止血现在学习的是第28页，共53页一般治疗n n1、卧床休息、体位、头偏一侧，保持呼吸道通畅n n2、监测血压、脉搏n n3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能现在学习的是第29页，
11、共53页病情观察n n1、呕血与黑便情况n n2、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况n n3、肢体是否温暖。皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量n n4、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮n n5、必要时进行中心静脉压测定、老年患者常需心率与心电图监护现在学习的是第30页，共53页补充血容量n n1、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压n n2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容量n n3、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环。最好保持血红蛋白不低于90-100g/l现在学习的是第3
12、1页，共53页补充血容量n n4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病n n5、补液量根据失血量决定n n6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量现在学习的是第32页，共53页紧急输血指征n n1、改变体位出现晕厥，血压下降15-20mmhg，心率上升10次/分；n n2、收缩压90mmhgn n3、HB70g/l或Hct25%现在学习的是第33页，共53页止血药物n n一、常规止血药物1、孟氏液：为一碱性硫酸亚铁，常用5%溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。2、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以4-8mg加以生理盐水100ml，
13、口服、胃镜或内镜下注入.现在学习的是第34页，共53页止血药物n n3、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃镜或内镜下注入n n4、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和粘附性，使血管收缩n n5、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用n n6、维生素K1：为肝胀合成凝血因子所必需的药物现在学习的是第35页，共53页止血药物n n二、抑酸药1、H2受体拮抗剂 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁2、质子泵抑制剂 奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑现在学习的是第36页，共53页PH对止血过程的影响n n止血过程为高度PH敏感性反应n n酸性环境不利止血
14、PH7.0 止血反应正常 PH6.8以下 止血反应异常 PH6.0以下 血小板解聚凝血时间延长 PH5.4以下 血小板不能聚集及凝血 PH4.0以下 纤维蛋白血栓溶解现在学习的是第37页，共53页止血药物n n三、降门脉压药1、血管收缩药-垂体后叶素、加压素2、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生长抑素-善宁、施它宁4、心得安现在学习的是第38页，共53页器械治疗n n三腔二囊管n nTIPSn n内镜下治疗 经内镜药物喷洒 电凝微波激光止血 内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入现在学习的是第39页，共53页气囊压迫止血n n优点：止血确实n n缺点：1、痛苦2、并发症多
15、（吸入性肺炎，窒息，食管粘膜坏死，心律失常等）3、早期再出血率高 不推荐作为首选治疗措施现在学习的是第40页，共53页三腔二囊管的应用 三腔管压迫是比较古老的方法，对食管静脉曲张出血非常有效，故沿用至今。适应症为门脉高压证，食管胃底静脉曲张发生呕血的患者。需注意一下操作及事项现在学习的是第41页，共53页内镜治疗n n硬化剂注射n n皮圈套扎n n硬化剂注射+皮圈套扎 优点：止血确实，可有效防止早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段 并发症：局部溃疡，出血、穿孔瘢痕狭窄 时机：大出血基本控制，患者基本情况稳 定 现在学习的是第42页，共53页介入治疗n n经颈静脉肝门体分流（TIPS）食管
16、静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效的降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了急诊TIPS的概念适用于准备于肝移植的患者现在学习的是第43页，共53页介入治疗n n经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂将胃冠状静脉栓塞现在学习的是第44页，共53页外科治疗n n外科手术适应症：内科治疗无效应尽量避免现在学习的是第45页，共53页护 理现在学习的是第46页，共53页常用护理诊断n n体液不足 与上消化道大出血有关n n活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关n n有受伤的危险 创伤、
17、窒息、误吸与食管胃底粘膜长时间受压、三腔管压迫阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关现在学习的是第47页，共53页目标n n病人无继续出血的征象，血容量不足得到纠正，生命体征稳定。n n获得足够休息，活动耐力逐渐增加，能叙述活动时保证安全的要点n n呼吸道通畅，无窒息、误吸，食管胃底粘膜未因气囊压迫而损伤。现在学习的是第48页，共53页护理措施及依据n n体液不足 体位与保持呼吸道通畅 治疗护理 饮食护理 心理护理 病情观察现在学习的是第49页，共53页活动无耐力n n休息与活动n n安全n n生活护理现在学习的是第50页，共53页食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理措施及依据n n体液不足 饮食护理 治疗护理 三腔管的应用现在学习的是第51页，共53页食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理措施及依据n n有受伤的危险 防创伤 防窒息 防误吸现在学习的是第52页，共53页评价n n病人出血停止，生命体征恢复正常n n休息和睡眠充足，活动耐力增加或恢复到出血前的水平n n活动时无晕厥、跌倒等意外发生n n无窒息或误吸，食管粘膜无糜烂、坏死现在学习的是第53页，共53页