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1、关于肾病综合症的治疗现在学习的是第1页，共31页肾病综合症的治疗肾病综合症的治疗西医篇西医篇现在学习的是第2页，共31页NS治疗的三个组成部分n一、蛋白尿的治疗n二、针对本病全身病理生理改变的对 症治疗n三、保护残余肾功能现在学习的是第3页，共31页蛋白尿的治疗n本征的主要病理、生理环节是由于肾小球滤过膜病变所致的大量蛋白尿，因此，降尿蛋白自然成为本征治疗的核心环节。n降尿蛋白的药物：糖皮质激素（泼尼松、泼尼松龙等）细胞毒类（环磷酰胺）免疫抑制剂（环孢素、他克莫司、来氟米特等）注：其他可能的降尿蛋白的措施不能作为NS的 基本治疗或主要治疗（雷公藤、非固醇类消炎药等）现在学习的是第4页，共31页
2、NS病理生理改变的对症治疗n1、病因治疗：有继发性原因者应积极治疗原发病。对基础疾病采取积极有效的治疗，包括手术或化疗治疗肿瘤、停用相关药物、进行积极有效的抗肝炎病毒治疗、治疗感染性疾病、有效控制自身免疫疾病等。现在学习的是第5页，共31页NS病理生理改变的对症治疗2、一般治疗：、一般治疗：（1）、休息：）、休息：有严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息。病情稳定者应有严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息。病情稳定者应适当活动，以防止血栓形成。适当活动，以防止血栓形成。（2）、饮食：）、饮食：易消化、清淡、半流质饮食易消化、清淡、半流质饮食 热量要充分（热量要充分（3050kcal/kgd）。钠盐的摄入
3、：钠盐的摄入：在严重水肿或高血压时，摄入钠为在严重水肿或高血压时，摄入钠为23g/d。蛋白质摄入：蛋白质摄入：早期、极期早期、极期1.01.5g/（kgd）慢性、非极期慢性、非极期0.71.0g/（kgd）严重低蛋白血症时严重低蛋白血症时1.21.5g/（kgd），），脂肪摄入：脂肪摄入：少油、低胆固醇饮食。少油、低胆固醇饮食。微量元素的补充微量元素的补充现在学习的是第6页，共31页注意：NS患者尽管从尿液中丢失大量蛋白，患者尽管从尿液中丢失大量蛋白，但高蛋白饮食增加肾小球高滤过，可加但高蛋白饮食增加肾小球高滤过，可加重蛋白尿，凡增加肾小球内压力及导致重蛋白尿，凡增加肾小球内压力及导致高灌注、
4、高滤过的因素（高灌注、高滤过的因素（如高血压、高如高血压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白蛋白饮食或大量输注血浆蛋白）均可加）均可加重尿蛋白的排出，加速肾小球硬化，促重尿蛋白的排出，加速肾小球硬化，促进肾脏病变进展，故目前不主张应用。进肾脏病变进展，故目前不主张应用。现在学习的是第7页，共31页（3）、水肿的治疗：）、水肿的治疗：治疗的目标应该是治疗的目标应该是缓慢的减轻水肿。缓慢的减轻水肿。针对不针对不同的情况（低充盈、过度充盈）采取不同的治疗方案，受限应判断患同的情况（低充盈、过度充盈）采取不同的治疗方案，受限应判断患者的血容量状态：者的血容量状态：1、血容量呈过度充盈的患者，限盐是治疗的基本
5、措施：、血容量呈过度充盈的患者，限盐是治疗的基本措施：重度水肿患者每日盐入量为重度水肿患者每日盐入量为1.72.3g（建议使用袢利尿剂）（建议使用袢利尿剂）轻、中度水肿患者每日盐入量为轻、中度水肿患者每日盐入量为2.32.8g（可加用噻嗪类和可加用噻嗪类和 /或保钾利尿剂）或保钾利尿剂）2、患者处于低充盈状态时，应用利尿剂治疗水肿是困难的而且危险、患者处于低充盈状态时，应用利尿剂治疗水肿是困难的而且危险的。的。此时可考虑应用白蛋白静脉点滴，同时加用呋塞米治疗。此时可考虑应用白蛋白静脉点滴，同时加用呋塞米治疗。但是不应但是不应将血浆制品作为营养品及利尿药物而频繁使用，因为在输注后将血浆制品作为营
6、养品及利尿药物而频繁使用，因为在输注后2428小时内即全部由尿液排出体外。小时内即全部由尿液排出体外。3、当应用糖皮质激素时，常于降低尿蛋白欠出现其增加肾小球滤过的、当应用糖皮质激素时，常于降低尿蛋白欠出现其增加肾小球滤过的作用，而起利尿效果。对于利尿剂抵抗的患者也可使用单纯超滤脱水治疗作用，而起利尿效果。对于利尿剂抵抗的患者也可使用单纯超滤脱水治疗水肿。水肿。现在学习的是第8页，共31页利尿剂的分类：利尿剂的分类：噻嗪类利尿剂：噻嗪类利尿剂：服用时应防止低钾、低钠、低氯血症。常与潴钾利服用时应防止低钾、低钠、低氯血症。常与潴钾利尿剂合用，剂量一般为尿剂合用，剂量一般为5080mg/d 分次口
7、服。分次口服。潴钾利尿剂：潴钾利尿剂：适用于有低钾血症的患者。需防止高钾血症。常与适用于有低钾血症的患者。需防止高钾血症。常与排钾利尿剂合用，剂量一般为排钾利尿剂合用，剂量一般为2040mg，23次次/d 口服。口服。袢利尿剂：袢利尿剂：应用时应防止低钾、低钠、低氯血症。常与潴钾利尿应用时应防止低钾、低钠、低氯血症。常与潴钾利尿剂、渗透性利尿剂合用，剂量一般为剂、渗透性利尿剂合用，剂量一般为2080mg/d，分次口服。，分次口服。渗透性利尿剂：渗透性利尿剂：低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐通过一过性提高血浆胶体渗透压，通过一过性提高血浆胶体渗透压，使组织中水分回吸收入血，同时造成肾小管内液的高渗状
8、态，使组织中水分回吸收入血，同时造成肾小管内液的高渗状态，减少水、钠的重吸收而利尿。随后减少水、钠的重吸收而利尿。随后加用袢利尿剂加用袢利尿剂可增强利尿效果。可增强利尿效果。但对少尿（尿量但对少尿（尿量400ml/d）者应慎用，因其易与肾小管分泌的者应慎用，因其易与肾小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白和肾小球滤过的白蛋白一起形成管型，阻塞肾蛋白和肾小球滤过的白蛋白一起形成管型，阻塞肾小管，并由于其高渗作用导致肾小管上皮细胞变性、坏死，小管，并由于其高渗作用导致肾小管上皮细胞变性、坏死，诱发诱发“渗渗透性肾病透性肾病”，导致急性肾衰竭。，导致急性肾衰竭。现在学习的是第9页，共31页 低充盈
9、机制低充盈机制大量尿蛋白大量尿蛋白低蛋白血症低蛋白血症胶体渗透压胶体渗透压 有效动脉血容量有效动脉血容量 RAAS，交感，交感N激活激活 ANP分泌分泌 AVP Na+及水潴留及水潴留 过度充盈机制过度充盈机制肾脏潴肾脏潴Na+*血浆容量血浆容量 *肾功能正常病人肾功能正常病人低蛋白血症低蛋白血症 渗透压渗透压水肿形成水肿形成水肿形成水肿形成水肿病理生理水肿病理生理现在学习的是第10页，共31页（4）降压的治疗）降压的治疗nNS患者血压的靶目标值应低于130/80mmHgn血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素受体拮抗剂（ARB）在NS严重水肿，存在肾血流量相对不足时，应避免使用，以免
10、引起肾前性急性肾衰竭。现在学习的是第11页，共31页（5）糖皮质激素的应用原则：）糖皮质激素的应用原则：1 1、起始足量：、起始足量：强的松强的松1.01.01.5mg/kgd1.5mg/kgd，最大剂量不超过，最大剂量不超过80mg/d80mg/d2 2、缓解后逐渐递减药物：、缓解后逐渐递减药物：足量治疗后每足量治疗后每12周减原用周减原用量的量的10%，当减至，当减至20mg/d左右时症状易复发，左右时症状易复发，应更加缓慢减量。应更加缓慢减量。3 3、长疗程：、长疗程：激素治疗的总量呈一般在激素治疗的总量呈一般在6-126-12个月个月4 4、长期小剂量维持：、长期小剂量维持：以最小有效
11、剂量（以最小有效剂量（10mg/d）作作为维持量，再服半年至一年或更长。为维持量，再服半年至一年或更长。激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服。有肝功能损害时可更换为泼尼松龙（等剂量）口服。服。有肝功能损害时可更换为泼尼松龙（等剂量）口服。现在学习的是第12页，共31页糖皮质激素副作用：糖皮质激素副作用：n患者易出现患者易出现感染感染、药物性糖尿药物性糖尿、骨质骨质疏松疏松、上消化道出血上消化道出血等副作用，少数等副作用，少数病例还可能发生病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏股骨头无菌性缺血性坏死死。因此需严密观察，加强监测，及
12、时因此需严密观察，加强监测，及时处理。处理。现在学习的是第13页，共31页激素疗效的评价n激素敏感型激素敏感型 (指用药812周内缓解)n激素依赖型激素依赖型 (指激素减到一定程度即复发)n激素抵抗型激素抵抗型 (指激素治疗1216周无效)现在学习的是第14页，共31页（6）免疫抑制剂的治疗）免疫抑制剂的治疗1 1、环磷酰胺：、环磷酰胺：一般剂量为一般剂量为2mg/kgd2mg/kgd，口服，口服2-32-3个月，或每次个月，或每次0.5-0.5-0.75g/0.75g/平方米，静脉滴注，每月平方米，静脉滴注，每月1 1次。次。常见副作用：常见副作用：骨髓抑制、肝功能损害、性腺抑制、脱发、出血
13、骨髓抑制、肝功能损害、性腺抑制、脱发、出血性膀胱炎、感染加重及消化道反应性膀胱炎、感染加重及消化道反应2、环孢素、环孢素适应症：适应症：作为二线药物用于治疗激素及细作为二线药物用于治疗激素及细 胞毒药物无效的难治性胞毒药物无效的难治性NS。用法：用法：5mg/(kgd)，分两次口服，监测并分两次口服，监测并 维持其血药浓度为维持其血药浓度为100200ng/ml，2 3个月后缓慢减量个月后缓慢减量（停药后易复发）（停药后易复发）3、吗替麦考酚酯、吗替麦考酚酯常用量为常用量为1.52g/d,分分12次口服次口服,共用共用36月月,减量维持半年。该药对减量维持半年。该药对 部分难治性部分难治性NS
14、有效。有效。4、他克莫司、他克莫司现在学习的是第15页，共31页（7）、降脂的治疗）、降脂的治疗n高脂血症可以加速肾小球硬化，而且可以增加心血管并发症风险，HMC CoA还原酶抑制剂（他汀类药物）是NS降脂治疗中首选药物。现在学习的是第16页，共31页（8）、抗凝治疗：）、抗凝治疗：成人成人NS的血栓并发症发病率很高，特别是膜性肾病的血栓并发症发病率很高，特别是膜性肾病的患者，的患者，NS患者易发生血栓栓塞性并发症的情况：患者易发生血栓栓塞性并发症的情况：n肾病综合症的严重程度（一般认为血浆白蛋白肾病综合症的严重程度（一般认为血浆白蛋白2025g/L）n基础的肾脏疾病（如基础的肾脏疾病（如SL
15、E性肾炎伴抗磷脂抗体综合症）性肾炎伴抗磷脂抗体综合症）n既往出现过血栓栓塞事件（如深静脉血栓）既往出现过血栓栓塞事件（如深静脉血栓）n家族中存在血栓栓塞性患者家族中存在血栓栓塞性患者n同时存在其他血栓形成的因素（充血性心衰、病态肥胖、同时存在其他血栓形成的因素（充血性心衰、病态肥胖、长期不能活动、骨科及腹部手术术后）长期不能活动、骨科及腹部手术术后）现在学习的是第17页，共31页n预防性用药选择口服抗凝药预防性用药选择口服抗凝药华法林，华法林，应监测凝血酶原应监测凝血酶原时间，国际标准化比值要控制在时间，国际标准化比值要控制在1.82.0之间。之间。n对于已有血栓并发症的患者治疗目标是：对于已
16、有血栓并发症的患者治疗目标是：使血栓不再发使血栓不再发展，不形成新血栓、不产生栓子脱落。采用低分子展，不形成新血栓、不产生栓子脱落。采用低分子肝素、或华法林维持治疗，强度为国际标准化比率肝素、或华法林维持治疗，强度为国际标准化比率INR23，持续半年至，持续半年至12年。年。现在学习的是第18页，共31页抗凝的常用药物：抗凝的常用药物：n普通肝素、低分子肝素n双香豆素n抗血小板粘附药：阿司匹林n磷酸二酯酶抑制药：双嘧达莫现在学习的是第19页，共31页3、保护肾功能：、保护肾功能：以上降尿蛋白、降压、降脂等治疗均有助于保护肾功能，另外中药中的黄芪、当归具有对NS的肾脏保护作用。现在学习的是第20
17、页，共31页肾病综合症的治疗原则n对患者全面治疗的观点：既要重视消除或减少尿蛋白，又不能只追求尿蛋白的消减，应注意全面治疗，纠正病生理紊乱，减少并发症、保护肾功能；现在学习的是第21页，共31页NS时肾活检的适应症n1、不能排除继发性肾病综合症n2、伴血尿、高血压及肾功能损害n3、中老年患者n4、单纯性肾病综合症 激素依赖型 激素抵抗型n5、出现急性肾功能衰竭现在学习的是第22页，共31页4、其它治疗：、其它治疗：短期血液超滤脱水：短期血液超滤脱水：用于顽固性水肿，上用于顽固性水肿，上述治疗无效者。述治疗无效者。腹水体外浓缩后自身静脉回输：腹水体外浓缩后自身静脉回输：用于严重用于严重腹水患者，
18、必须严格无菌操作。腹水患者，必须严格无菌操作。对肾病综合征患者利尿的原则是不宜对肾病综合征患者利尿的原则是不宜过快过猛，以免造成血容量不足、加重血液过快过猛，以免造成血容量不足、加重血液高粘倾向，诱发血栓、栓塞并发症。高粘倾向，诱发血栓、栓塞并发症。现在学习的是第23页，共31页根据病理类型制定治疗方案：根据病理类型制定治疗方案：1、微小病变型肾病、轻度系膜增生性肾小球肾炎：、微小病变型肾病、轻度系膜增生性肾小球肾炎：用用激素（初治者可单用激素治疗）或合用细胞毒药激素（初治者可单用激素治疗）或合用细胞毒药物（疗效差或反复发作者），力争达到完全缓解。物（疗效差或反复发作者），力争达到完全缓解。2
19、、膜性肾病：、膜性肾病：早期用激素及细胞毒药物积极治早期用激素及细胞毒药物积极治疗；钉突形成后，若用激素及细胞毒药物，则疗；钉突形成后，若用激素及细胞毒药物，则疗程完成后，无论尿蛋白是否减少也应果断减疗程完成后，无论尿蛋白是否减少也应果断减撤药。单用激素无效，必需激素联合烷化剂，撤药。单用激素无效，必需激素联合烷化剂，若肾功能严重恶化或肾活检示有严重间质纤维若肾功能严重恶化或肾活检示有严重间质纤维化则不应上述治疗；化则不应上述治疗；现在学习的是第24页，共31页n局灶节段性肾小球硬化：局灶节段性肾小球硬化：循证医学表明部分患者循证医学表明部分患者30-50%激激素治疗有效，但显效较慢，建议足量
20、激素治疗应延长至素治疗有效，但显效较慢，建议足量激素治疗应延长至3-4个月；上述足量激素用至个月；上述足量激素用至6个月后无效，才称之为激素抵抗。个月后无效，才称之为激素抵抗。激素效果不佳者可试用激素效果不佳者可试用CSA。n系膜毛细血管性肾小球肾炎：系膜毛细血管性肾小球肾炎：长期足量激素治疗可延缓部长期足量激素治疗可延缓部分儿童肾功能恶化。对成年人，目前没有激素和细胞药分儿童肾功能恶化。对成年人，目前没有激素和细胞药物治疗有效的证据。物治疗有效的证据。现在学习的是第25页，共31页3、系膜毛细血管性肾小球肾炎、局灶节段性系膜毛细血管性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化、重度系膜增生性肾小球肾炎
21、：肾小球硬化、重度系膜增生性肾小球肾炎：已有肾功能不全者，已有肾功能不全者，不再用激素及细胞毒药不再用激素及细胞毒药物，按慢性肾功能不全处理物，按慢性肾功能不全处理；肾功能正常者，肾功能正常者，先给足量激素及细胞毒药物，疗程完成后无先给足量激素及细胞毒药物，疗程完成后无论疗效如何均及时减撤药，随后保持维持量论疗效如何均及时减撤药，随后保持维持量激素及抗血小板药长期服用。如此治疗后，激素及抗血小板药长期服用。如此治疗后，少数病例可能缓解，多数患者虽未缓解，但少数病例可能缓解，多数患者虽未缓解，但仍有可能延缓肾功能减退。仍有可能延缓肾功能减退。现在学习的是第26页，共31页肾病综合症的治疗肾病综合
22、症的治疗中医篇中医篇现在学习的是第27页，共31页水肿的中医药治疗：水肿的中医药治疗：（1）风水相搏证：）风水相搏证：治法：疏风解表、宣肺利水治法：疏风解表、宣肺利水 方药：越婢加术汤加减方药：越婢加术汤加减（2）湿毒浸淫证：）湿毒浸淫证：治法：宣肺解毒，利湿消肿治法：宣肺解毒，利湿消肿 方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮（3）水湿浸渍证：）水湿浸渍证：治法：健脾化湿，通阳利水治法：健脾化湿，通阳利水 方药：五皮饮合胃苓汤方药：五皮饮合胃苓汤（4）湿热内蕴证：）湿热内蕴证：治法：清热利湿，利水消肿治法：清热利湿，利水消肿 方药：疏凿饮子加减方药：疏凿饮子加减现在学习的是第28页，共31页水肿的中医治疗：水肿的中医治疗：（5）脾虚湿困证：）脾虚湿困证：治法：温运脾阳，利水消肿治法：温运脾阳，利水消肿 方药：实脾饮加减方药：实脾饮加减（6）肾阳衰微证：）肾阳衰微证：治法：温肾助阳，化气行水治法：温肾助阳，化气行水 方药：济生肾气丸合真武汤方药：济生肾气丸合真武汤（7）肾阴亏虚证：）肾阴亏虚证：治法：滋补肾阴，兼利水湿治法：滋补肾阴，兼利水湿 方药：左归丸加茯苓、泽泻、冬葵子。方药：左归丸加茯苓、泽泻、冬葵子。现在学习的是第29页，共31页nThank you！现在学习的是第30页，共31页感谢大家观看现在学习的是第31页，共31页