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1、消化道出血的急救和护理消化道出血的急救和护理现在学习的是第1页，共38页概述概述 病因病因临床表现临床表现紧急处理流程紧急处理流程病情评估病情评估护理诊断护理诊断健康教育健康教育现在学习的是第2页，共38页概概 述述定义：定义：指屈氏韧带以上的消化道指屈氏韧带以上的消化道(食管、胃、食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道十二指肠、胰腺、胆道)的急性出血的急性出血,是临床常见急症是临床常见急症病因分类：非静脉曲张性出血病因分类：非静脉曲张性出血 静脉曲张性出血静脉曲张性出血现在学习的是第3页，共38页十二指肠悬肌（十二指肠悬肌（十二指肠悬韧带，十二指肠悬韧带，TreitzTreitz韧带韧带)十二指肠空
2、肠曲十二指肠空肠曲现在学习的是第4页，共38页病病 因因上胃肠道疾病上胃肠道疾病门静脉高压门静脉高压上胃肠道邻近器官或组织的疾病上胃肠道邻近器官或组织的疾病全身性疾病全身性疾病食管疾病；食管疾病；胃、十二指胃、十二指肠疾病；肠疾病；空肠疾病空肠疾病肝硬化；肝硬化；门静脉阻塞门静脉阻塞胆道疾病；胰腺疾病胆道疾病；胰腺疾病累及十二指肠；主动累及十二指肠；主动脉瘤、肝或脾动脉瘤脉瘤、肝或脾动脉瘤破入食管；胃或十二破入食管；胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管肿破入食管血液病；尿毒症；血液病；尿毒症；血管性疾病；结血管性疾病；结缔组织病；应激缔组织病；应激性溃疡；全身感性溃疡；全身感
3、染染现在学习的是第5页，共38页临床表现临床表现呕血呕血黑便或便血黑便或便血失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭其他其他典型临床表现典型临床表现伴随伴随贫血和血常规变化贫血和血常规变化发热发热氮质血症氮质血症现在学习的是第6页，共38页临床表现：呕血临床表现：呕血上消化道出血的特征性症状上消化道出血的特征性症状呕吐物的颜色呕吐物的颜色 取决于是否经过胃酸的作用取决于是否经过胃酸的作用出血量出血量呕血者一般都伴有黑便，通常幽门呕血者一般都伴有黑便，通常幽门 以上大量出血表现为呕血以上大量出血表现为呕血现在学习的是第7页，共38页临床表现：黑便临床表现：黑便黑便色泽黑便色泽有黑便者不一定伴有呕血有
4、黑便者不一定伴有呕血现在学习的是第8页，共38页临床表现：失血性周围循环衰竭临床表现：失血性周围循环衰竭出血量大，出血速度快时，可出现不同程度的头晕、乏力、心悸、出出血量大，出血速度快时，可出现不同程度的头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥，尿少以及意识改变汗、口渴、黑蒙、晕厥，尿少以及意识改变少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需要注意避免漏诊便，需要注意避免漏诊现在学习的是第9页，共38页临床表现：贫血和血常规变化临床表现：贫血和血常规变化急性大量出血后均有失血性贫血急性大量出血后均有失血性贫血
5、出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化上消化道大量出血上消化道大量出血2 25 5小时，白细胞计数升高达小时，白细胞计数升高达 （10102020）10109 9/L/L，止血后，止血后2 23 3天可恢复正常天可恢复正常肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高现在学习的是第10页，共38页贫血的实验室诊断标准贫血的实验室诊断标准性别性别HbHbRBCRBCHCTHCT男男120g/L120g/L4.5104.5101212/L/L0.420.42女女110
6、g/L110g/L4.0104.0101212/L/L0.370.37妊娠期妇女妊娠期妇女100g/L100g/L3.5103.5101212/L/L0.300.30现在学习的是第11页，共38页贫血严重度的划分标准贫血严重度的划分标准贫血严重度贫血严重度血红蛋白浓度血红蛋白浓度临床表现临床表现轻度轻度90g/L90g/L症状轻微症状轻微中度中度606090g/L90g/L活动后感心悸气促活动后感心悸气促重度重度303059g/L59g/L静息状态下仍感心悸气促静息状态下仍感心悸气促极重度极重度30g/L30g/L常并发贫血性心脏病常并发贫血性心脏病现在学习的是第12页，共38页临床表现：发热
7、临床表现：发热多数患者在多数患者在2424小时内会出现低热，小时内会出现低热，持续数日至一星期持续数日至一星期发热的原因：发热的原因：血容量减少血容量减少贫血贫血周围循环衰竭周围循环衰竭血分解蛋白的吸收血分解蛋白的吸收体温调节中体温调节中枢功能障碍枢功能障碍导致导致现在学习的是第13页，共38页临床表现：氮质血症临床表现：氮质血症出血后数小时血尿素氮开始上升，出血后数小时血尿素氮开始上升，24244848小时可达高峰，小时可达高峰，3 34 4天后降至正常天后降至正常若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则考虑由于休克时间过长或原
8、有肾脏病变基础而发生肾功能衰考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭竭现在学习的是第14页，共38页急性上消化道出血急性上消化道出血（呕血、黑便、胃管吸取物呈血性等）（呕血、黑便、胃管吸取物呈血性等）紧急处理紧急处理1.1.严密监测出血征象严密监测出血征象2.2.备血、建立静脉通道备血、建立静脉通道3.3.快速补液，输血纠正休克快速补液，输血纠正休克4.4.药物治疗药物治疗(PPI(PPI*+生长抑素生长抑素 +抗菌药物抗菌药物)初步诊断初步诊断(除外口、鼻、咽部或呼吸道病变除外口、鼻、咽部或呼吸道病变)病情紧急评估病情紧急评估(病情严重程度，有无活动性出血及病情严重程度，有无活
9、动性出血及出血预后的评估出血预后的评估)急诊内镜检查急诊内镜检查紧紧急急治治疗疗期期(6 68 8小小时时)*PPIPPI：质子泵抑制剂：质子泵抑制剂现在学习的是第15页，共38页急诊内镜检查急诊内镜检查经验性诊断经验性诊断评估评估+治疗治疗病因诊断病因诊断1.1.重视病史及体征重视病史及体征2.2.内镜检查是病因诊断中的关键，应尽早在内镜检查是病因诊断中的关键，应尽早在 出血后出血后24244848小时进行小时进行3.3.内镜检查阴性者，可行小肠镜检查、血管内镜检查阴性者，可行小肠镜检查、血管 造影，胃肠钡剂造影或放射性核素扫描造影，胃肠钡剂造影或放射性核素扫描否否是是静脉曲张出血静脉曲张出
10、血1.1.药物治疗药物治疗(生长抑素生长抑素+抗菌药物抗菌药物)2.2.内镜治疗内镜治疗(EVL+EIS)(EVL+EIS)*3.3.出血无法控制，可行三腔管压出血无法控制，可行三腔管压 迫止血、介入或手术治疗迫止血、介入或手术治疗非静脉曲张出血非静脉曲张出血1.1.药物治疗药物治疗(PPI+(PPI+生长抑素生长抑素+抗菌药物抗菌药物)2.2.内镜下止血治疗内镜下止血治疗3.3.介入或手术治疗介入或手术治疗加加强强治治疗疗期期(3 37 7天天)*(EVL(EVL：内镜套扎：内镜套扎 EISEIS：内镜硬化剂：内镜硬化剂)现在学习的是第16页，共38页加加强强治治疗疗期期(3 3 7 7天天
11、)治疗后病情再次治疗后病情再次评估：出血是否评估：出血是否控制控制否否是是考虑重复内镜考虑重复内镜治疗或手术治疗或手术治疗原发病和随治疗原发病和随访访2012急性上消化道出血急诊诊治专家共识急性上消化道出血急诊诊治专家共识现在学习的是第17页，共38页内镜下皮圈套扎止血治疗（内镜下皮圈套扎止血治疗（EVLEVL）现在学习的是第18页，共38页内镜下硬化剂治疗（内镜下硬化剂治疗（EISEIS）现在学习的是第19页，共38页病情评估病情评估上消化道出血病情严重程度分级上消化道出血病情严重程度分级分级分级失血量失血量(ml)(ml)血压血压(mmHg)(mmHg)心率心率(次次/min)/min)血
12、红蛋白血红蛋白(g/L)(g/L)症状症状休克休克指数指数*轻度轻度500500基本正常基本正常正常正常无变化无变化头昏头昏0.50.5中度中度50050010001000下降下降1001007070100100晕厥、口渴、少尿晕厥、口渴、少尿1.01.0重度重度15001500收缩压收缩压80801201207070肢冷、少尿、肢冷、少尿、意识模糊意识模糊1.51.5*休克指数休克指数=心率心率/收缩压收缩压休克指数：休克指数：0.50.5血容量正常血容量正常 1.0 1.01.51.5提示有休克提示有休克 2.02.0为严重休克为严重休克现在学习的是第20页，共38页是否存在活动性出血的评
13、估是否存在活动性出血的评估呕血或黑便次数增多呕血或黑便次数增多经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善；或虽暂时经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善；或虽暂时好转又再恶化；中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再次下降好转又再恶化；中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再次下降红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞计数、血红蛋白测定与HCTHCT继续下降，网织红细胞计数持续升高继续下降，网织红细胞计数持续升高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高胃管抽出有较多新鲜血胃管抽出有较多新鲜血现在学习的是第21页，共38页出血预后的评估出血预后的评估Ro
14、ckkallRockkall再出血和死亡危险性评分系统再出血和死亡危险性评分系统变变 量量评评 分分0 01 12 23 3年龄年龄(岁岁)606060-7960-798080休克状况休克状况无休克无休克a a心动过速心动过速b b低血压低血压c c伴发病伴发病无无心力衰竭、缺血性心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要心脏病和其他重要伴发病伴发病肝衰竭、肾衰竭肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散和癌肿播散内镜诊断内镜诊断无病变、无病变、Mallory-Mallory-WeissWeiss综合征综合征溃疡等其溃疡等其他病变他病变上消化道恶性疾病上消化道恶性疾病内镜下出血征象内镜下出血征象无或有黑斑无或有黑斑上消化
15、道血液潴留、上消化道血液潴留、黏糊血凝块、血管黏糊血凝块、血管显露或喷血显露或喷血现在学习的是第22页，共38页出血预后的评估出血预后的评估RockkallRockkall再出血和死亡危险性评分系统再出血和死亡危险性评分系统无休克无休克a a 收缩压收缩压100mmHg,100mmHg,心率心率100100次次/分分心动过速心动过速b b 收缩压收缩压100mmHg,100mmHg,心率心率100100次次/分分低血压低血压c c 收缩压收缩压100mmHg,100mmHg,心率心率100100次次/分分高危高危5 5分；分；3 34 4为中危；为中危；0 02 2为低危为低危现在学习的是第2
16、3页，共38页护理诊断护理诊断现在学习的是第24页，共38页主要护理诊断：主要护理诊断：体液不足体液不足 与消化道大出血有关与消化道大出血有关 活动无耐力活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关与失血性周围循环衰竭有关有受伤的危险有受伤的危险 与误吸、窒息、创伤与血液反流入气管或与误吸、窒息、创伤与血液反流入气管或 三腔气囊管压迫气道有关三腔气囊管压迫气道有关组织灌注量改变组织灌注量改变 与出血导致血容量减少有关与出血导致血容量减少有关心输出量减少心输出量减少 同上同上知识缺乏知识缺乏 缺乏有关病因和防治的知识缺乏有关病因和防治的知识恐惧恐惧 与健康受到威胁有关与健康受到威胁有关现在学习的是第25
17、页，共38页体液不足：与上消化道出血有关体液不足：与上消化道出血有关 目标目标患者生命体征正常，没有脱水征生命体征正常，没有脱水征无继续出血的征象无继续出血的征象现在学习的是第26页，共38页护理措施护理措施休息和体位休息和体位治疗护理治疗护理心理护理心理护理密切观察病情变化密切观察病情变化饮食护理饮食护理现在学习的是第27页，共38页休息与体位休息与体位大出血时患者绝对卧床休息，平卧位大出血时患者绝对卧床休息，平卧位将下肢略抬高，以保证脑部供血将下肢略抬高，以保证脑部供血保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅，呕呕血血时时头头偏偏向向一一侧侧，避避免误吸免误吸必要时给予吸氧，必要时给予吸氧，吸氧可以改
18、善 体内缺氧状态现在学习的是第28页，共38页心理护理心理护理抢救工作迅速而不忙乱以减轻患者的紧张情绪抢救工作迅速而不忙乱以减轻患者的紧张情绪解释各项检查、治疗措施解释各项检查、治疗措施经常巡视，呕血或解黑便后及时清除血迹、污物经常巡视，呕血或解黑便后及时清除血迹、污物关心患者，大出血时陪伴患者，使其有安全感关心患者，大出血时陪伴患者，使其有安全感 说明安静休息有利于止血，解答患者说明安静休息有利于止血，解答患者 或家属疑问，以减轻他们的疑虑或家属疑问，以减轻他们的疑虑 现在学习的是第29页，共38页密切观察病情变化密切观察病情变化根据病情监测生命体征根据病情监测生命体征观察呕血、黑便和全身症
19、状观察呕血、黑便和全身症状准确记录出入量准确记录出入量定期复查血常规定期复查血常规必要时进行心电监护必要时进行心电监护现在学习的是第30页，共38页饮食护理饮食护理急性大出血者应禁食急性大出血者应禁食少量出血无呕吐者遵医嘱可进温凉、清淡流食少量出血无呕吐者遵医嘱可进温凉、清淡流食出出血血停停止止后后渐渐改改为为营营养养丰丰富富、易易消消化化、无无刺刺激激性性半半流流质质、软软食食，开开始少量多餐，后逐渐正常饮食始少量多餐，后逐渐正常饮食食食管管胃胃底底静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血的的患患者者，止止血血后后12天天渐渐进进高高热热量量、高高维维生生素素流流质质。限限钠钠和和蛋蛋白白质质摄摄入
20、入，避避免免粗粗糙糙、坚坚硬硬、刺刺激激性性食食物物，应应细细嚼嚼慢慢咽咽，防防止损伤曲张静脉而再次出血止损伤曲张静脉而再次出血现在学习的是第31页，共38页活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关目标目标 患者能获得足够休息患者能获得足够休息逐渐增加活动耐力逐渐增加活动耐力现在学习的是第32页，共38页护理措施护理措施休息休息安全安全生活护理生活护理现在学习的是第33页，共38页休息休息精精神神上上的的安安静静和和减减少少身身体体活活动动有有利利于于减减少少出出血血。少少量量出出血血者者应应卧卧床床休休息息，大大出出血血者绝对卧床休息者绝对卧床休息现在学习的是
21、第34页，共38页安全安全轻症患者可起身稍活动，可上厕所大小便；但应注意活动性出血轻症患者可起身稍活动，可上厕所大小便；但应注意活动性出血患患者者常常在在排排便便时时或或便便后后起起立立时时晕晕厥厥。故故应应嘱嘱患患者者：坐坐起起、站站起起时时动动作作缓缓慢慢；出出现现头头晕晕、心心慌慌、出出汗汗时时立立即即卧卧床床休休息息并并告告知知护护士士；必必要要时时在在床上排泄床上排泄重症患者应多巡视，并用床栏加以保护重症患者应多巡视，并用床栏加以保护现在学习的是第35页，共38页生活护理生活护理限限制制活活动动期期间间，协协助助患患者者完完成成个个人人日日常常生生活活活活动动，如如进进食食、口口腔腔
22、清清洁洁、皮皮肤肤清清洁洁、排排泄泄，勿使患者用力而引致再次出血勿使患者用力而引致再次出血呕吐后应及时漱口呕吐后应及时漱口卧卧床床者者特特别别是是老老年年人人和和重重症症患患者者注注意意预预防防压压疮，排便次数多者注意肛周皮肤清洁疮，排便次数多者注意肛周皮肤清洁现在学习的是第36页，共38页有受伤的危险有受伤的危险：误吸、窒息误吸、窒息 目标目标 保持患者呼吸道通畅保持患者呼吸道通畅无窒息、误吸及气管、胃粘膜受伤无窒息、误吸及气管、胃粘膜受伤现在学习的是第37页，共38页护理措施护理措施呕吐时，协助患者将头侧向一边，防止窒息或误吸呕吐时，协助患者将头侧向一边，防止窒息或误吸做好口腔护理做好口腔护理密切观察昏迷患者有无突发呼吸困难密切观察昏迷患者有无突发呼吸困难床旁置备急救用品床旁置备急救用品现在学习的是第38页，共38页