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1、关于胸痛的诊断及关于胸痛的诊断及鉴别诊断鉴别诊断(2)现在学习的是第1页，共41页 CHEST PAINCHEST PAINn n胸痛是指胸痛是指颈部与上腹颈部与上腹之间的不适或疼痛。之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。关，与疾病轻重程度不完全一致。现在学习的是第2页，共41页n n急性胸痛在日常的临床工作中十分常见，急性胸痛在日常的临床工作中十分常见，在急诊就诊的原因中占第二位。在急诊就诊的原因中占第二位。n n有些急性胸痛（特别是心源性胸痛），
2、有些急性胸痛（特别是心源性胸痛），来势汹汹，程度剧烈，如果不能得到及来势汹汹，程度剧烈，如果不能得到及时有效的诊断和救治，势必会危及患者时有效的诊断和救治，势必会危及患者的生命。而同时，首次误诊率达到的生命。而同时，首次误诊率达到60%60%以以上。上。现在学习的是第3页，共41页n n国外有一个回顾性研究发现，在最后确诊国外有一个回顾性研究发现，在最后确诊为为ACSACS的的 15,608 15,608 名急性胸痛病人中，有名急性胸痛病人中，有2,9922,992人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。n n另一个研究则显示，将近另一个研究则显示，将近3 3在急诊室被
3、在急诊室被诊断为诊断为“非心源性胸痛非心源性胸痛”的病人，在回的病人，在回家后家后3030天内发生了恶性心脏事件。天内发生了恶性心脏事件。现在学习的是第4页，共41页n n因此，在早期对急性胸痛患者进行快速有因此，在早期对急性胸痛患者进行快速有效地诊断显得尤为重要。效地诊断显得尤为重要。n n造成急性胸痛的原因颇多，涵盖了循环、造成急性胸痛的原因颇多，涵盖了循环、消化、呼吸、血液内分泌等多个系统以及消化、呼吸、血液内分泌等多个系统以及皮肤肌肉骨骼等各个方面。皮肤肌肉骨骼等各个方面。疼痛的原因包括外伤、炎症、缺血、肿疼痛的原因包括外伤、炎症、缺血、肿瘤以及一些理化刺激。瘤以及一些理化刺激。现在学
4、习的是第5页，共41页引起急性胸痛的主要病因引起急性胸痛的主要病因n n1.1.冠心病心绞痛及急性心肌梗死冠心病心绞痛及急性心肌梗死n n2.2.主动脉夹层主动脉夹层n n3.3.肺动脉栓塞肺动脉栓塞n n4.4.主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄n n5.5.肥厚型心肌病肥厚型心肌病现在学习的是第6页，共41页n n6.6.急性心包炎急性心包炎n n7.7.带状疱疹带状疱疹 n n8.8.肌肉、软骨和骨骼病变引起的急性胸痛肌肉、软骨和骨骼病变引起的急性胸痛n n9.9.呼吸系统疾病（气胸、肺炎、胸膜炎）呼吸系统疾病（气胸、肺炎、胸膜炎）n n10.10.消化系统疾病消化系统疾病n n11.11.精神及
5、心理疾病的躯体化表现精神及心理疾病的躯体化表现现在学习的是第7页，共41页消化消化消化消化消化消化神经系统神经系统神经系统神经系统神经系统神经系统骨骼肌骨骼肌骨骼肌骨骼肌骨骼肌骨骼肌呼吸呼吸呼吸呼吸呼吸呼吸循环循环循环循环循环循环明确病因明确病因明确病因明确病因胸痛胸痛胸痛胸痛现在学习的是第8页，共41页早期快速诊断的临床思路早期快速诊断的临床思路鉴鉴鉴鉴 别别别别 要要要要 素素素素体格检查体格检查体格检查体格检查详问病史详问病史详问病史详问病史辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查相结合，快判断相结合，快判断相结合，快判断相结合，快判断现在学习的是第9页，共41页详问病史详问病史1.1.胸痛的部
6、位胸痛的部位 n n很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断。部位有助于病因判断。n n如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛；局部多有明显压痛；n n 食管、胃及纵膈病变引起的胸痛多位于胸食管、胃及纵膈病变引起的胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时症状可加重；骨后，进食或吞咽时症状可加重；n n 气胸、胸膜炎、肺栓塞的胸痛一般位于气胸、胸膜炎、肺栓塞的胸痛一般位于患侧腋前线和腋中线附近；患侧腋前线和腋中线附近；现在学习的是第10页，共41页n n 冠心病心绞痛的位置通常位于心前区、胸
7、冠心病心绞痛的位置通常位于心前区、胸骨后或剑突下，放射部位多为颈部、下颌、骨后或剑突下，放射部位多为颈部、下颌、肩膀及左上肢内侧，疼痛的范围大小相当于肩膀及左上肢内侧，疼痛的范围大小相当于一个拳头；一个拳头；n n 心肌梗死时的疼痛位置与心绞痛相似，但持心肌梗死时的疼痛位置与心绞痛相似，但持续时间长，疼痛也更加剧烈；续时间长，疼痛也更加剧烈；n n 主动脉夹层的疼痛部位一般位于胸背部，可主动脉夹层的疼痛部位一般位于胸背部，可向下放射至下腹、腰部，疼痛范围扩大多与夹向下放射至下腹、腰部，疼痛范围扩大多与夹层扩张相关。层扩张相关。现在学习的是第11页，共41页2.2.胸痛的性质胸痛的性质 n n胸
8、痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利于了解病情危急情况。度有利于了解病情危急情况。n n如带状疱疹的疼痛呈刀割样，剧烈难忍；如带状疱疹的疼痛呈刀割样，剧烈难忍；n n 消化道疾病引起的疼痛则以烧灼感为主；消化道疾病引起的疼痛则以烧灼感为主；n n 典型的心绞痛及心肌梗死表现为绞榨痛、典型的心绞痛及心肌梗死表现为绞榨痛、闷痛及重压窒息感，甚至有濒死感；闷痛及重压窒息感，甚至有濒死感；现在学习的是第12页，共41页n n 肺癌患者有时会出现胸部闷痛；肺癌患者有时会出现胸部闷痛；n n 胸膜炎的疼痛呈剧烈尖锐刺痛及撕裂痛；胸膜炎的疼痛呈剧烈尖锐刺痛及撕裂痛；n
9、 n 主动脉夹层或动脉瘤破裂表现为难以忍受的主动脉夹层或动脉瘤破裂表现为难以忍受的胸背部撕裂样痛；胸背部撕裂样痛；n n 肺栓塞的疼痛也为剧烈刺痛或绞痛，同时伴肺栓塞的疼痛也为剧烈刺痛或绞痛，同时伴有呼吸困难；有呼吸困难；n n 焦虑、抑郁患者及神经官能症患者的胸痛描述则焦虑、抑郁患者及神经官能症患者的胸痛描述则缺乏特异性。缺乏特异性。现在学习的是第13页，共41页n n3.3.胸痛的持续时间胸痛的持续时间 n n持续时间长短与胸痛产生的原因密切相关。持续时间长短与胸痛产生的原因密切相关。n n平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所引起的疼痛为阵发平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所引起的疼痛为阵发性，因此诸如心绞
10、痛、消化道疾病所引起的疼痛性，因此诸如心绞痛、消化道疾病所引起的疼痛常常仅持续数分钟；常常仅持续数分钟；n n炎症、肿瘤、栓塞、梗死及血管撕裂引起的疼炎症、肿瘤、栓塞、梗死及血管撕裂引起的疼痛则表现为持续性疼痛。痛则表现为持续性疼痛。现在学习的是第14页，共41页n n4.4.胸痛的诱发、加剧和缓解因素胸痛的诱发、加剧和缓解因素 n n劳累、紧张、剧烈活动可以诱发心肌缺血，引劳累、紧张、剧烈活动可以诱发心肌缺血，引起心绞痛，而休息、含服硝酸酯类药物则可以起心绞痛，而休息、含服硝酸酯类药物则可以缓解心绞痛的发作。但对心肌梗死患者是无效缓解心绞痛的发作。但对心肌梗死患者是无效的；的；n n胸膜炎的
11、疼痛可因咳嗽、呼吸而加剧；胸膜炎的疼痛可因咳嗽、呼吸而加剧；n n反流性食管炎的烧灼痛于饱餐后出现，仰卧或反流性食管炎的烧灼痛于饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重。俯卧位加重。现在学习的是第15页，共41页n n4.4.胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状 n n当患者伴有吞咽困难、反酸、嗳气、恶心呕当患者伴有吞咽困难、反酸、嗳气、恶心呕吐等消化道症状时，往往提示存在消化系统吐等消化道症状时，往往提示存在消化系统疾病，如反流性食管炎、消化道溃疡等。疾病，如反流性食管炎、消化道溃疡等。n n当患者出现呼吸困难者，提示发生了较大范围的当患者出现呼吸困难者，提示发生了较大范围的肺部病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、
12、渗出性肺部病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎或肺栓塞等；胸膜炎或肺栓塞等；现在学习的是第16页，共41页n n心源性胸痛患者有时也会伴发心悸、呼吸困难心源性胸痛患者有时也会伴发心悸、呼吸困难等表现；等表现；n n当患者出现苍白、大汗、血压下降甚至休克表现当患者出现苍白、大汗、血压下降甚至休克表现时，多考虑心肌梗死、主动脉夹层或夹层动脉瘤时，多考虑心肌梗死、主动脉夹层或夹层动脉瘤或大块肺栓塞等。或大块肺栓塞等。现在学习的是第17页，共41页5.5.既往病史既往病史 既往病史对胸痛诊断具有重要的参考价值既往病史对胸痛诊断具有重要的参考价值n n心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动心绞
13、痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等病史及治疗情况，控制好坏；脉硬化或糖尿病等病史及治疗情况，控制好坏；n n肺梗死常有心脏病或近期手术史或长期卧肺梗死常有心脏病或近期手术史或长期卧床等；床等；n n急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾病急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾病病史。病史。现在学习的是第18页，共41页体格检查体格检查n n急性胸痛的第一步检查，应该针对一些急急性胸痛的第一步检查，应该针对一些急性危重的疾病，如心肌梗死、肺栓塞、主性危重的疾病，如心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层等，之后再考虑心包炎或其他非动脉夹层等，之后再考虑心包炎或其他非心源性疾病。心源性疾病。现在
14、学习的是第19页，共41页1.1.生命体征生命体征 首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征的检查，血压检查应注意四肢血压的差异，注意有无奇脉；2.2.一般状态一般状态 包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气急、有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意义，不应遗漏；现在学习的是第20页，共41页n n3.3.胸部检查胸部检查 对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等；无皮疹、红肿、局部压痛等；仔细进行心脏听诊及肺部的触诊和听诊。仔细进行心脏听诊及肺部的触诊
15、和听诊。现在学习的是第21页，共41页4.4.腹部体检腹部体检 有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹部疾病的鉴别。于腹部疾病的鉴别。5.5.其它部位其它部位 另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。等。现在学习的是第22页，共41页辅助检查辅助检查1.1.心电图心电图n n在所有的辅助检查中，心电图检查最为简便，在所有的辅助检查中，心电图检查最为简便，但也最为重要，这是寻找胸痛原因的第一检但也最为重要，这是寻找胸痛原因的第一检查手段；查手段；n n争取在争取在1010分钟内完成第一份心电图分钟内完成第一份心
16、电图现在学习的是第23页，共41页n n如心肌梗死患者具有典型的心电图动态变化；如心肌梗死患者具有典型的心电图动态变化；n n 肺栓塞患者常见的是完全性或不完全性右束肺栓塞患者常见的是完全性或不完全性右束支传导阻滞支传导阻滞;n n 心包炎合病心肌炎，可表现为弓背向下的心包炎合病心肌炎，可表现为弓背向下的STST段抬高。段抬高。现在学习的是第24页，共41页n n2.2.放射性检查放射性检查n n胸部胸部X X线是一个常规手段。线是一个常规手段。n n心源性疾病往往缺乏特异性的胸片表现，而胸片心源性疾病往往缺乏特异性的胸片表现，而胸片最大的意义在于发现并初步识别呼吸系统疾病，最大的意义在于发现
17、并初步识别呼吸系统疾病，包括气胸、肺栓塞或肺炎等。包括气胸、肺栓塞或肺炎等。n n主动脉增宽可提示主动脉夹层的可能。主动脉增宽可提示主动脉夹层的可能。现在学习的是第25页，共41页n n3.3.实验室检查实验室检查n n血常规血常规 n n生化生化n n心肌损伤标志物检测等心肌损伤标志物检测等现在学习的是第26页，共41页变化特点变化特点变化特点变化特点心肌损伤标志物心肌损伤标志物心肌损伤标志物心肌损伤标志物肌红蛋白（肌红蛋白（肌红蛋白（肌红蛋白（MbMbMbMb）肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白I I I I（cTnIcTnIcTnIcTnI）肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白T T T T（
18、cTnTcTnTcTnTcTnT）肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（CK-MBCK-MBCK-MBCK-MB）肌酸激酶（肌酸激酶（肌酸激酶（肌酸激酶（CKCKCKCK）天门冬酸氨基转移酶（天门冬酸氨基转移酶（天门冬酸氨基转移酶（天门冬酸氨基转移酶（ASTASTASTAST）乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDHLDHLDHLDH）2h2h内升高，内升高，12h12h内高峰，内高峰，2448h2448h内恢复正常内恢复正常34h34h后升高，后升高，1124h1124h高峰，高峰，710d710d恢复正常恢复正常34h34h后升高，后升高，2448h
19、2448h高峰，高峰，1014d1014d恢复正常恢复正常4h4h内升高，内升高，1624h1624h高峰，高峰，34d34d恢复正常恢复正常610h610h后升高，后升高，12h12h内高峰，内高峰，34d34d恢复正常恢复正常610h610h后升高，后升高，24h24h内高峰，内高峰，36d36d恢复正常恢复正常610h610h后升高，后升高，23d23d内高峰，内高峰，12w12w恢复正常恢复正常现在学习的是第27页，共41页n n4.4.其他其他n n超声心动图超声心动图n n运动负荷试验运动负荷试验n n胸部胸部CTCTn n腹部腹部B B超超n n冠脉造影冠脉造影n n胸痛三联胸痛
20、三联CTCT等等现在学习的是第28页，共41页n n胸痛急性发病的特点决定了我们在处理胸痛急性发病的特点决定了我们在处理急性胸痛患者时要本着快速、便捷的原急性胸痛患者时要本着快速、便捷的原则，在最短的时间内完成明确诊断或排则，在最短的时间内完成明确诊断或排除诊断的检查，除诊断的检查，“只求必需，不苛求全只求必需，不苛求全面面”。最常用的检查有心电图、化验、最常用的检查有心电图、化验、影像学、超声。影像学、超声。现在学习的是第29页，共41页举举 例例n n急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACSACS）n n在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于不稳在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于不稳定性斑块
21、的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而致严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而产生的一组进展性临床综合征。产生的一组进展性临床综合征。现在学习的是第30页，共41页n nACSACS病理生理：斑块破裂病理生理：斑块破裂现在学习的是第31页，共41页n n不稳定斑块的主要特征包括不稳定斑块的主要特征包括:n n (1)(1)大的脂质池大的脂质池;n n(2)(2)薄的纤维帽薄的纤维帽;n n(3)(3)丰富的炎性细胞丰富的炎性细胞;n n(4)(4)斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭窄的斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭窄的病
22、变病变;n n(5)(5)容易破裂容易破裂 。现在学习的是第32页，共41页n n不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛n n阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限，病人常用手掌指示部位而无明确界限，病人常用手掌指示部位n n疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等处放射处放射处放射处放射n n常因劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发常因劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发n n持续时间大多在数十秒到数分钟，伴有冷汗或恐持续时间大多
23、在数十秒到数分钟，伴有冷汗或恐持续时间大多在数十秒到数分钟，伴有冷汗或恐持续时间大多在数十秒到数分钟，伴有冷汗或恐惧感惧感惧感惧感n n用硝酸酯制剂及休息后迅速消失用硝酸酯制剂及休息后迅速消失用硝酸酯制剂及休息后迅速消失用硝酸酯制剂及休息后迅速消失n n反复发作反复发作反复发作反复发作现在学习的是第33页，共41页n n心肌梗死心肌梗死 n n剧痛、持久的胸骨后绞痛剧痛、持久的胸骨后绞痛n n可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭n n血清心肌酶活力增高，心电图呈进行性血清心肌酶活力增高，心电图呈进行性异常改变异常改变n n硝酸酯制剂无效硝酸酯制剂无效现在学习
24、的是第34页，共41页n n主动脉夹层主动脉夹层n n撕裂样疼痛；撕裂样疼痛；n n可出现休克；可出现休克；n n不治疗者，早期死亡不治疗者，早期死亡率每小时达率每小时达1%1%。现在学习的是第35页，共41页 本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性剧痛，本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性剧痛，向背部放射，不随呼吸及体位变化加重；向背部放射，不随呼吸及体位变化加重；病人成休克状，但血压仍较高，一侧桡动病人成休克状，但血压仍较高，一侧桡动脉搏动减弱或消失，主动脉瓣还可闻及舒脉搏动减弱或消失，主动脉瓣还可闻及舒张期杂音；张期杂音；X X线检查主动脉增宽，心脏血管彩超及线检查主动脉增宽，心脏血管彩超及增
25、强增强CTCT可确诊。可确诊。现在学习的是第36页，共41页n n肺栓塞（肺栓塞（PEPE）n nPEPE是指各种栓子是指各种栓子 (包括血栓、气栓、脂肪、羊包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓水及瘤栓)进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。现在学习的是第37页，共41页n nPEPE临床症状：临床症状：n n 呼吸困难呼吸困难(90%)90%)，尤以活动后明显；，尤以活动后明显；n n 胸痛胸痛(88%)(88%)，有两种性质，多数为胸膜性疼，有两种性质，多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作；痛，少
26、数为心绞痛发作；n n 咯血咯血(30%)(30%)；惊恐惊恐(55%)(55%)；n n 咳嗽咳嗽(50%)(50%)；晕厥晕厥(13%)(13%)等。等。n n 临床有典型肺梗死三联症临床有典型肺梗死三联症 (呼吸困难、胸痛及呼吸困难、胸痛及咯血咯血)的患者不足的患者不足1/3 1/3。现在学习的是第38页，共41页n n诊断：诊断：n n心电图呈心电图呈S SQ QT T图形，电轴右偏，可见肺型图形，电轴右偏，可见肺型P P波及右束支传导阻滞图形。波及右束支传导阻滞图形。n nX X线楔状阴影。线楔状阴影。n n动脉血气示低氧血症和低碳酸血症。动脉血气示低氧血症和低碳酸血症。n nD-D
27、imerD-Dimer大于大于500500g/Lg/L。n n多排强化多排强化CTCT可确诊。可确诊。现在学习的是第39页，共41页小小 结结n n引起胸痛的疾病极其繁杂，这给临床诊断带来引起胸痛的疾病极其繁杂，这给临床诊断带来了很大的困难。需要我们知识了很大的困难。需要我们知识全面全面、头脑清晰、头脑清晰地加以鉴别，才能作出正确处理，为患者解除地加以鉴别，才能作出正确处理，为患者解除痛苦。痛苦。n n在胸痛的诊断与鉴别中，一定要及时准确的发在胸痛的诊断与鉴别中，一定要及时准确的发现可能导致严重临床后果的高危胸痛，主要是现可能导致严重临床后果的高危胸痛，主要是急性心源性胸痛，任何时候都是首要的任务。急性心源性胸痛，任何时候都是首要的任务。现在学习的是第40页，共41页感谢大家观看现在学习的是第41页，共41页