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1、药剂科讲课肾小球肾炎第1页，共107页，编辑于2022年，星期二肾小球肾炎的临床分类n急性肾小球肾炎n急进性肾小球肾炎n慢性肾小球肾炎n隐匿性肾小球肾炎n肾病综合征第2页，共107页，编辑于2022年，星期二急性肾小球肾炎Acute Glomerular Nephritis,AGN第3页，共107页，编辑于2022年，星期二概述n急性肾小球肾炎往往是致病微生物（细菌、病毒、寄生虫）感染后在肾小球内引起的免疫性炎症。n临床上以链球菌感染后急性肾小球肾炎（PSAGN）最为常见。nPSAGN以突然发生的血尿、水肿、高血压以及一过性氮质血症为主要临床表现。第4页，共107页，编辑于2022年，星期二
2、急性链球菌感染后肾小球肾炎（PSAGN）n溶血性链球菌A组12型等“致肾炎菌株”感染后引起的免疫性肾小球炎症。n可通过循环免疫复合物沉积或原位免疫介导起病。第5页，共107页，编辑于2022年，星期二临床特征n发病前13周常有溶血性链球菌感染史（上呼吸道感染或脓疱疮），起病后多多能找到相关的免疫学证据（ASO）；n多为急性起病的肾炎综合征，高度浮肿的患者可发生一过性高血压及一过性氮质血症；n病理上光镜下多为弥漫性毛细血管内增生性肾炎，电镜下可见“驼峰”状电子致密物；n8周内可有一过性低补体（C3及总补体）血症；n有强烈的自愈倾向。第6页，共107页，编辑于2022年，星期二正常肾小球光镜摄片第
3、7页，共107页，编辑于2022年，星期二正常肾小球电镜摄片第8页，共107页，编辑于2022年，星期二正常肾小球高倍电镜观察第9页，共107页，编辑于2022年，星期二PSAGN光镜HE染色n毛细血管球增大n球囊腔增大n弥漫性毛细血管内细胞增生n内皮细胞n中性粒细胞n毛细血管腔闭塞第10页，共107页，编辑于2022年，星期二PSAGN光镜观察n毛细血管球肥大n尿腔变小n细胞增生n内皮细胞n中性粒细胞第11页，共107页，编辑于2022年，星期二PSAGN免疫荧光nIgG细颗粒状沿GBM及系膜区沉积n整个视野呈现“满天星”样改变 第12页，共107页，编辑于2022年，星期二PSAGN超微结
4、构变化n内皮细胞及系膜细胞增生n白细胞浸润n上皮细胞下电子致密物沉积（驼峰样变化）第13页，共107页，编辑于2022年，星期二治 疗n休息 减少交感兴奋及儿茶酚胺分泌；n彻底清除感染灶 阻断抗原产生，抑制免疫复合物形成；n对症治疗n低钠饮食n使用利尿剂治疗高度浮肿、一过性高血压及一过性氮血症；n透析治疗顽固的高度浮肿、高血压、氮血症及高钾血症；第14页，共107页，编辑于2022年，星期二急进性肾小球肾炎Rapidly Progressive Glomerular Nephritis,RPGN第15页，共107页，编辑于2022年，星期二概 述n急性肾炎综合征，肾功能迅速进行性恶化；n病理上
5、以新月体肾炎为特征。第16页，共107页，编辑于2022年，星期二三种临床发病形式n原发性急进性肾小球肾炎；n继发于系统性疾病（系统性红斑狼疮、过敏性紫癜）；n由原发性肾小球疾病其它病理类型转化而来。第17页，共107页，编辑于2022年，星期二免疫病理分型n型 抗肾小球基膜（GBM）抗体型 抗体沿GBM线样沉积；n型 免疫复合物型 颗粒样抗体沉积于GBM；n型 非体液免疫介导型 多于小血管炎有关。第18页，共107页，编辑于2022年，星期二病理特征n新月体形成（毛细血管外肾炎）壁层上皮细胞增生伴纤维组织增生，新月体压迫肾小球毛细血管腔；n三维变化 新月体进行性增大、受累肾小球数进行增多、早
6、期为细胞性新月体后期则转化为纤维性新月体；n肾小球毛细血管固有的病理改变（细胞增生、毛细血管壁纤维素样坏死）第19页，共107页，编辑于2022年，星期二血清免疫学检查n型 抗肾小球基膜（GBM）抗体阳性；n型 循环免疫复合物阳性；n型 小血管炎标志物抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性。第20页，共107页，编辑于2022年，星期二正常肾小球第21页，共107页，编辑于2022年，星期二新月体肾炎第22页，共107页，编辑于2022年，星期二新月体肾炎第23页，共107页，编辑于2022年，星期二新月体肾炎第24页，共107页，编辑于2022年，星期二抗GBM肾炎第25页，共107页，编辑于
7、2022年，星期二免疫复合物颗粒样沉积累第26页，共107页，编辑于2022年，星期二免疫复合物细颗粒样沉积累第27页，共107页，编辑于2022年，星期二无免疫复合物新月体肾炎第28页，共107页，编辑于2022年，星期二新月体形成伴毛细血管坏死第29页，共107页，编辑于2022年，星期二新月体肾炎伴球囊破裂第30页，共107页，编辑于2022年，星期二临床特征n氮质血症亚急性进展；n进行性贫血；n肾脏体积早期增大继而进行性缩小；n部分患者可有进行性尿量减少或少尿；n型患者抗肾小球基膜（GBM）抗体阳性或伴有咯血，型患者多伴有其他部位小血管炎的表现及ANCA阳性。第31页，共107页，编辑
8、于2022年，星期二治疗原则n“三维”性变化说明早期病理诊断（肾活检）n“三维”性变化提示早期治疗殊为重要；n“三维”性变化提示治疗不能“温良恭谨让”；n血浆置换n甲基泼尼松龙及环磷酰胺冲击治疗n肾脏替代治疗第32页，共107页，编辑于2022年，星期二慢性肾小球肾炎Chronic Glomerular Nephritis,CGN第33页，共107页，编辑于2022年，星期二概述n慢性肾小球肾炎是指病程迁延的肾小球免疫性炎症n少数由急性肾炎转化而来n大多数起病的病理类型即决定其病程呈慢性经过第34页，共107页，编辑于2022年，星期二CGN常见的病理类型n系膜增生性肾炎nIgA肾病n非IgA
9、肾病n系膜毛细血管性肾炎（膜增生性肾炎）n膜性肾病n局灶性节段性肾小球硬化n硬化性肾炎第35页，共107页，编辑于2022年，星期二病理类型与临床表现的关系n相同的病理类型在不同的患者可有不同的临床表现n不同的病理类型在不同的患者可有相同的临床表现n至今为止尚无法根据临床表现判断其病理类型n其它检查无法替代肾脏活细胞检查第36页，共107页，编辑于2022年，星期二CGN的临床表现n蛋白尿 轻到中度肾小球性蛋白尿n血尿 肾小球性镜下或肉眼血尿n水肿 轻到中度，一般无浆膜腔积液n高血压 与肾功能损害正相关n肾功能损害 有下列恶化因子：n感染n过劳n血压升高n肾毒性药物n妊娠第37页，共107页，
10、编辑于2022年，星期二CGN诊断程序n确定有无肾炎n排除急性肾炎、隐匿性肾炎及遗传性肾炎n明确病理类型n了解肾功能状态n寻找慢性肾炎并发症第38页，共107页，编辑于2022年，星期二肾小球肾炎定性诊断n必备条件（至少两者必具其一）n肾小球性血尿n肾小球性蛋白尿n非必备条件n水肿n高血压n肾功能损害第39页，共107页，编辑于2022年，星期二排除急性肾炎n肾小球性蛋白尿或/及肾小球性血尿一年以上n急性起病肾炎综合征，感染后潜伏期短n血清补体C3持续正常n持续低补体C3血症n肾脏病理呈现慢性肾小球肾炎改变第40页，共107页，编辑于2022年，星期二治疗目的n防止或延缓肾功能损害的发展n尽量
11、减少或消除临床症状n防治并发症第41页，共107页，编辑于2022年，星期二CGN治疗原则n适量蛋白质负荷（根据肾功能状态调整）n常规使用血管紧张素转换酶抑制（ACEI）n根据血压及水肿情况调整钠负荷n积极治疗高血压，优先选用ACEI或血管紧张素II受体1拮抗剂n长期使用血小板解聚药 阿司匹林或双嘧达莫n避免肾功能损害的恶化因子第42页，共107页，编辑于2022年，星期二重要提示n一般不主张使用激素及细胞毒药物n要注意CGN病理类型在一定条件下可以转化n肾功能损害达到一定程度，即使原发病缓解肾功能也可继续恶化（肾脏自我毁损机制）第43页，共107页，编辑于2022年，星期二隐匿性肾小球肾炎L
12、atent Glomerular Nephritis,LGN第44页，共107页，编辑于2022年，星期二概述nLGN综合征是肾炎综合征两种主要临床表现的三种自然组合：n单纯性轻度（1.0g/d）肾小球性蛋白尿n单纯性肾小球性血尿n轻度肾小球性蛋白尿伴肾小球性血尿n无水肿、高血压及肾功能损害第45页，共107页，编辑于2022年，星期二LGN的病因n轻度肾小球肾炎n轻微病变n轻度系膜增生nIgA肾病n非IgA肾病n局灶性节段性肾小球硬化n早期遗传性肾炎n薄基膜肾病n非典型急性肾小球肾炎恢复期n直立性蛋白尿第46页，共107页，编辑于2022年，星期二治疗原则n防治呼吸道感染，必要时扁桃体切除n
13、避免剧烈运动n勿用肾毒性药物n定期检查：n肾小球滤过率n血压n尿蛋白排泄量第47页，共107页，编辑于2022年，星期二肾病综合征Nephrotic Syndrome,NS第48页，共107页，编辑于2022年，星期二概述nNS是肾小球滤过膜弥漫性损害的表现n引起肾小球滤过膜弥漫性损害的原因大多为免疫性炎症，少数为遗传性及药物性nNS的临床表现包括：大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿及高脂血症第49页，共107页，编辑于2022年，星期二NS的主要矛盾n主要矛盾n大量蛋白尿（3.5g/d）n次要矛盾n低白蛋白血症（30g/L）n水肿（凹陷性浮肿）n高脂血症第50页，共107页，编辑于2022年，星
14、期二尿蛋白量的决定因素n尿蛋白量 =血浆蛋白浓度肾小球滤过率 GBM蛋白通透性肾小管重吸收量n尿蛋白量的决定因素：n血浆蛋白浓度n肾小球滤过率nGBM蛋白通透性n肾小管重吸收量第51页，共107页，编辑于2022年，星期二NS的定性诊断标准n主要诊断指标n大量蛋白尿n低白蛋白血症n次要诊断指标n水肿n高脂血症n在低白蛋白血症存在的性况下，尿蛋白量3.5g/d不能排除NS之诊断第52页，共107页，编辑于2022年，星期二NS的分类和常见病因分类 儿童 青少年 中老年 原发性 微小病变 系膜增生肾炎 膜性肾病 膜增生肾炎 局灶节段肾小球硬化继发性 过敏性紫癜 狼疮肾炎 糖尿病肾病 HBV相关肾炎
15、 过敏性紫癜 肾淀粉样变性 先天性NS HBV相关肾炎 骨髓瘤肾病 肿瘤肾病第53页，共107页，编辑于2022年，星期二NS病理生理与临床表现（一）n大量蛋白尿n蛋白尿促进肾小管损害及肾小球硬化n低白蛋白血症及蛋白质营养不良n激素丢失nIgG低下、免疫力下降n创伤愈合困难n儿童生长发育障碍n凝血机能障碍第54页，共107页，编辑于2022年，星期二NS病理生理与临床表现（二）n低白蛋白血症n血浆胶体渗透压下降n血容量容易变化，对脱水高度敏感n肝脏代偿合成白蛋白功能亢进，继发高脂蛋白血症第55页，共107页，编辑于2022年，星期二NS病理生理与临床表现（三）n水肿n严重肢体及躯干浮肿可致皮下
16、组织断裂n腹水容易继发腹膜炎n肾脏水肿可致急性肾衰竭n胃肠水肿影响氨基酸吸收，加重负氮平衡第56页，共107页，编辑于2022年，星期二第57页，共107页，编辑于2022年，星期二NS病理生理与临床表现（四）n高脂血症n脂质肾毒性作用n促进动脉硬化，增加心脑血管意外的概率n影响血粘度及心脑血管供血功能第58页，共107页，编辑于2022年，星期二原发性NS的病理类型n微小病变n系膜增生性肾炎n系膜毛细血管性肾炎n膜性肾病n局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）第59页，共107页，编辑于2022年，星期二微小病变型肾病n本质问题是GBM电荷屏障损害n结构屏障相对正常，选择性蛋白尿n光镜下正常，电
17、镜下上皮细胞足突融合n无免疫复合物沉积n好发于儿童n对激素治疗敏感n长期不愈可转化系膜增生性肾炎FSGS第60页，共107页，编辑于2022年，星期二微小病变肾病示意图第61页，共107页，编辑于2022年，星期二微小病变肾病光镜第62页，共107页，编辑于2022年，星期二微小病变肾病电镜第63页，共107页，编辑于2022年，星期二系膜增生性肾炎基本病理变化n系膜细胞及系膜基质增生n伴IgA、IgG、IgM及C3在系膜区及毛细血管壁沉积。nIgA肾病 以IgA沉积为主nIgM 肾病 以IgM沉积为主n非IgA肾病 以IgG沉积为主nC1q病 以C1q沉积为主第64页，共107页，编辑于20
18、22年，星期二IgA肾病HE光镜观察第65页，共107页，编辑于2022年，星期二IgA肾病系膜区大块电子致密物第66页，共107页，编辑于2022年，星期二IgA肾病免疫荧光第67页，共107页，编辑于2022年，星期二系膜增生性肾炎临床n在我国为多发病，占肾活检的50%，原发性NS的30%n好发于青少年n多在上呼吸道感染后突然发病n肾小球性血尿多见n经久不愈者逐渐发生高血压及肾衰竭n病理改变轻微者对激素及细胞毒药治疗敏感第68页，共107页，编辑于2022年，星期二膜增生性肾炎基本病理变化n系膜细胞及系膜基质重度增生n系膜细胞及系膜基质插入毛细血管内皮细胞下引起毛细血管壁“双轨征”nIgG
19、及C3呈颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁第69页，共107页，编辑于2022年，星期二高度系膜增生使肾小球呈现分叶状第70页，共107页，编辑于2022年，星期二电子致密物沉积于内皮细胞下第71页，共107页，编辑于2022年，星期二电子致密物线样沉积于GBM第72页，共107页，编辑于2022年，星期二系膜基质插入内皮下第73页，共107页，编辑于2022年，星期二IgG细颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁第74页，共107页，编辑于2022年，星期二膜增生性肾炎临床n好发于青壮年n多于前驱感染后急性起病n大多表现为NS伴肾炎综合征n早期即可发生进行性高血压、肾功能损害及贫血n2/3患者有持续低C
20、3血症（为本病的临床特征并与PSGN鉴别）n激素及细胞毒药物治疗效果不佳，1/2于10年内进展至终末期肾衰竭第75页，共107页，编辑于2022年，星期二膜性肾病基本病理变化nGBM上皮细胞下IgG及C3细颗粒状沉积nGBM向上皮细胞侧进行性增生n上皮细胞足突融合第76页，共107页，编辑于2022年，星期二膜性肾病示意图第77页，共107页，编辑于2022年，星期二膜性肾病GBM增厚第78页，共107页，编辑于2022年，星期二膜性肾病基膜外钉突形成第79页，共107页，编辑于2022年，星期二IgG细颗粒状沉积于GBM第80页，共107页，编辑于2022年，星期二上皮细胞下电子致密物第81
21、页，共107页，编辑于2022年，星期二上皮细胞下电子致密物及GBM增生第82页，共107页，编辑于2022年，星期二严重膜性肾病第83页，共107页，编辑于2022年，星期二膜性肾病临床n好发于中老年n2/3以上表现为NSn510年逐渐出现慢性肾衰竭n极易发生肾静脉血栓形成n早期膜性肾病对激素及细胞毒药物治疗敏感第84页，共107页，编辑于2022年，星期二FSGS基本病理变化n部分肾小球的部分毛细血管袢受累n受累部位系膜基质增多、毛细血管闭塞及球囊粘连，相应的肾小管萎缩肾间质纤维化n电镜下上皮细胞足突融合nIgM及C3在受累节段团块状沉积第85页，共107页，编辑于2022年，星期二FSG
22、S模式图案第86页，共107页，编辑于2022年，星期二FSGS光镜图第87页，共107页，编辑于2022年，星期二FSGS光镜图第88页，共107页，编辑于2022年，星期二荧光检查IgM沿积于硬化区第89页，共107页，编辑于2022年，星期二FSGS电镜观察n系膜区硬化n足突融合n假绒毛形成第90页，共107页，编辑于2022年，星期二FSGS临床特征n部分患者是由微小病变型肾病转化而来n多数患者伴有近端小管功能损害n对激素及细胞毒药物治疗反应差第91页，共107页，编辑于2022年，星期二NS治疗（一）n一般治疗n休息n低钠饮食n优质适量蛋白质负荷n对症治疗n利尿剂与电解质紊乱n使用血
23、浆制品的问题n使用渗透性利尿剂的问题n超滤与腹水浓缩回输第92页，共107页，编辑于2022年，星期二NS治疗（二）n减少蛋白尿n血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）n血管紧张素II受体1拮抗剂第93页，共107页，编辑于2022年，星期二NS治疗（三）n抑制免疫性炎症n糖皮质激素n起始足量 1.0mg/(kgday)(812week)n缓慢减药 10%/(12week)n长期维持 10mg/day 612monthn必要时(严重水肿、肝损、泼尼松无效)冲击治疗 8001200mg/every other day 3 timesn12周无效者减药过程以不发生肾上腺皮质功能衰竭为度第94页，共10
24、7页，编辑于2022年，星期二NS治疗（四）n抑制免疫性炎症n细胞毒药物n环磷酰胺n氮芥n硫唑嘌呤n环孢素n疗效确切，但停药后容易反跳n二线用药n价格昂贵n毒副作用较多第95页，共107页，编辑于2022年，星期二NS类型与治疗方案（一）n微小病变型肾病及轻度系膜增生性肾炎n首选激素n激素无效、依赖者加用细胞毒药物n动态观察肾活检，转化为FSGS者按FSGS治疗n膜性肾病n早期常规应用激素及细胞毒药物n中晚期激素及细胞毒药物适可而止，ACEI及双嘧达莫长期维持n注意防治静脉血栓形成第96页，共107页，编辑于2022年，星期二NS类型与治疗方案（二）n系膜毛细血管性肾炎nFSGSn重度系膜增生
25、性肾炎n开始给予激素、细胞毒药物、抗凝剂及抗血小板剂四联疗法812周nACEI、维持量激素、抗血小板剂长期维持第97页，共107页，编辑于2022年，星期二IgA肾病IgA nephropathy第98页，共107页，编辑于2022年，星期二IgA肾病的定义n肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球病。n肾小球源性血尿最常见的病因。n我国最常见的肾小球疾病。nESRD重要的病因之一。第99页，共107页，编辑于2022年，星期二免疫病理和病理特点n病理变化多种多样，主要病理类型为系膜增生性肾小球肾炎。n免疫荧光以IgA为主呈颗粒或团块样在系膜区或伴毛细血管壁分布，常伴C3沉积。第10
26、0页，共107页，编辑于2022年，星期二IgA肾病HE光镜观察第101页，共107页，编辑于2022年，星期二IgA肾病免疫荧光第102页，共107页，编辑于2022年，星期二IgA肾病的临床表现n可包括肾小球病的各种临床表现，几乎均有血尿。n好发于青少年，男性多见，起病前多有感染，常为上感，潜伏期短。n原发性肾小球病中呈现单纯性血尿的最常见病理类型。第103页，共107页，编辑于2022年，星期二IgA肾病的诊断n临床表现为浮肿、血尿、蛋白尿等。n尿沉渣示尿红细胞多，变型红细胞为主，可见混合性血尿。n诊断依靠肾活检标本的免疫病理检查。第104页，共107页，编辑于2022年，星期二IgA肾病的鉴别诊断n急性肾炎n薄基底膜肾病n紫癜性肾炎n系统性红斑狼疮n系统性血管炎第105页，共107页，编辑于2022年，星期二IgA肾病的治疗n根据不同的临床、病理综合治疗。n单纯血尿无特殊治疗n大量蛋白尿按肾病综合征治疗n新月体肾炎需激素冲击治疗n慢性肾炎者参照一般慢性肾炎治疗。第106页，共107页，编辑于2022年，星期二ENDTHANK YOU FOR ATTENDENCE第107页，共107页，编辑于2022年，星期二