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1、附录 施工单位施工现场安全管理资料表格施工单位施工现场安全管理资料文件目录序号归档文件名称归档时间备注LJA-C1基本管理资料1、企业安全生产管理制度2、主管部门下发的有关文件3、法律、法规、规章和规范性文件4、安全技术标准5、收、发文件记录收、发文记录施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C2安全生产管理机构、安全生产责任制及目标管理1、工程概况表2、工程项目安全生产管理机构（1）施工总承包单位安全生产管理机构（2）劳务分包单位安全生产管理机构（3）专业承包单位安全生产管理机构3、施工资质与安全生产许可证（1）施工总承包单位施工资质与安全生产许可证（2）劳务分
2、包单位施工资质与安全生产许可证（3）专业承包单位施工资质与安全生产许可证4、安全生产考核合格证书（1）施工总承包单位管理人员安全生产考核合格证书（2）劳务分包单位管理人员安全生产考核合格证书（3）专业承包单位管理人员安全生产考核合格证书5、特种作业人员操作资格证书6、安全生产、文明施工协议7、管理人员花名册及管理人员上岗证8、安全生产管理目标及责任分解9、安全生产责任制与责任目标考核记录工程概况表施工单位： 中建八局第四建设有限公司 工程名称： 东王A-2地块房地产开发项目 日期： 2019年6月 专职安全生产管理人员（章）： 工程概况表工程名称东王A-2地块房地产开发项目建筑面积（）15.2
3、万m2工程造价（万元）23000结构类型框剪层数地下1层，地上11层/18层/26层开工日期2019年4月20日计划竣工日期2021年6月30日建设单位济南世茂长青置业有限公司项目负责人及联系方式高绪良15963119698勘察单位山东建勘集团有限公司项目负责人及联系方式设计单位山东大卫国际建筑设计有限公司项目负责人及联系方式监理单位山东鼎晟工程项目管理有限公司总监理工程师及联系方式施工单位中建八局第四建设有限公司项目负责人及联系方式赵坤17353667555备注工程项目安全生产管理机构施工单位： 中建八局第四建设有限公司 工程名称： 东王A-2地块房地产开发项目 日期： 2019年6月 专职
4、安全生产管理人员（章）： 施工总承包单位工程项目安全生产管理网络注：各岗位名称可结合实际情况予以调整。劳务分包单位工程项目安全生产管理网络注：各岗位名称可结合实际情况予以调整。专业承包单位工程项目安全生产管理网络注：各岗位名称可结合实际情况予以调整。施工资质证书与安全生产许可证施工单位： 中建八局第四建设有限公司 工程名称： 东王A-2地块房地产开发项目 日期： 2019年6月 专职安全生产管理人员（章）： 安全生产考核合格证书施工单位： 中建八局第四建设有限公司 工程名称： 东王A-2地块房地产开发项目 日期： 2019年6月 专职安全生产管理人员（章）： 施工总承包单位管理人员安全生产考核
5、合格证书专业承包单位管理人员安全生产考核合格证书劳务分包单位管理人员安全生产考核合格证书特种作业人员操作资格证书施工单位： 中建八局第四建设有限公司 工程名称： 东王A-2地块房地产开发项目 日期： 2019年6月 专职安全生产管理人员（章）： 特种作业人员花名册工程名称：东王A-2地块房地产开发项目 2019年 6 月 序号姓名性别工种（职务）证件编号发证机关发证时间复审时间备注项目负责人（签字）： 填表人（签字）： 特种作业人员证件管理施工单位： 中建八局第四建设有限公司 工程名称： 东王A-2地块房地产开发项目 日期： 2019年6月 专职安全生产管理人员（章）： 安全生产、文明施工协议
6、施工单位： 中建八局第四建设有限公司 工程名称： 东王A-2地块房地产开发项目 日期： 2019年6月 专职安全生产管理人员（章）： 管理人员花名册及管理人员上岗证施工单位： 中建八局第四建设有限公司 工程名称： 东王A-2地块房地产开发项目 日期： 2019年6月 专职安全生产管理人员（章）： 管理人员花名册工程名称： 年 月 日序号姓名性别年龄职务证件名称证件编号发证时间复审时间从事本岗位起始时间项目负责人（签字）： 填表人（签字）： 安全生产管理目标及责任分解施工单位： 中建八局第四建设有限公司 工程名称： 东王A-2地块房地产开发项目 日期： 2019年6月 专职安全生产管理人员（章）
7、： 安全生产管理目标及责任分解示意图安全生产责任制与责任目标考核记录施工单位： 中建八局第四建设有限公司 工程名称： 东王A-2地块房地产开发项目 日期： 2019年6月 专职安全生产管理人员（章）： 月份安全生产责任制与责任目标考核记录部门岗位：被考核人：考核日期：考核项目考核内容扣分标准分值扣减 分数实得 分数合计100考核结果备注：1、90分以上为优秀，80分以上90分以下为良好，70分以上80分以下为合格，70分以下为不合格。（“以上”含本数，“以下”不含本数。）2、考核项目根据实际自行设定。3、考核单位与被考核部门（人）各一份。LJA-C3施工组织设计与专项施工方案1、施工组织设计2
8、、专项施工方案3、专项施工方案专家论证审查报告施工组织设计施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： 专项施工方案 施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： 专项施工方案审核表工程名称齐鲁天和惠世制药有限公司2700单元高架立体库工程地点济南市历城区董家镇开、竣工日期2018.7.5-2019.7.31建筑面积16973.57m2工程造价4669.4547万结构类型框架结构层数高度/建筑物跨度地上三层(局部四层)23.1m设计单位山东省医药工业设计院建设单位齐鲁天和惠世制药有限公司监理单位山东恒信建设监理有限公司编制人项目负责人陈玉宏项目技术负责人参加会审
9、人员签字单位施工技术部门安全部门质量部门设备部门工会签名审核结论企业技术负责人（签字）： （公章）年月日监理单位意见总监理工程师（签字）：（盖章）年月日建设单位意见项目负责人（签字）：（盖章）年月日 注：此表适用于总承包单位专项施工方案审核。专项施工方案审核表工程名称工程地点开、竣工日期建筑面积m2 工程造价结构类型层数高度/建筑物跨度m 设计单位建设单位监理单位编制人项目负责人项目技术负责人参加会审人员签字单位施工技术部门安全部门质量部门设备部门工会签名专业承包单位审核结论企业技术负责人（签字）： （公章）年月日总承包单位意见企业技术负责人（签字）： （公章）年月日监理单位意见总监理工程师（
10、签字）：（盖章）年月日建设单位意见项目负责人（签字）：（盖章）年月日注：此表用于专业承包单位专项施工方案审核。专项施工方案专家论证审查报告施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： 专项施工方案专家论证审查报告工程名称工程地址结构类型/层数建筑面积m2 建设单位设计单位施工单位监理单位专项施工方案名称论证会时间年 月 日论证会地点专家论证意见专家论证结论专家组成员签字年 月 日注：专家论证意见内容较多时，可增加附页。LJA-C4安全技术交底分部（分项）工程安全技术交底（1）基础工程（2）主体工程（3）屋面工程（4）装饰工程（5）门窗工程（6）脚手架工程（7）模板工程（8）水暖
11、工程（9）通风工程（10）电气安装工程（11）防火工程（12）临时用电工程（13）起重机械（14）起重吊装（15）季节性施工（16）其它工程长清世茂东王A-2地块房地产开发项目安全技术交底施工单位： 中建八局第四建设有限公司 工程名称： 东王A-2地块房地产开发项目 日期： 2019年6月 专职安全生产管理人员（章）： （应按月或季度建立交底台帐，整理保存。交底表格格式可自选、设定，但签字人员应符合下表各项要求）安全技术交底单位工程名 称邹平圣豪城市广场建设施工项目施工单位青岛深基加工工程有限公司日期 2018.4.26施工部位基坑支护施工内容基坑支护安全技术交底内容总承包单位有关技术人员签名
12、总承包单位专职安全生产管理人员签名分包单位工程项目相关技术人员签名注：本表一式两份单位工程名 称施工单位日期 施工部位施工内容安全技术交底内容分包单位工程项目相关技术人员签名分包单位专职安全生产管理人员签名施工作业班组长签名安全技术交底注：本表一式两份。单位工程名 称施工单位日期 施工部位施工内容安全技术交底内容施工作业班组长签名分包单位专职安全生产管理人员签名作业人员签名安全技术交底注：本表一式两份。起重机械安拆、使用安全技术交底施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： 安装（拆卸）安全技术交底单位工程名 称施工单位日 期设备编号设备型号生产厂家安全技术交底内容总承包单位
13、有关技术人员签名总承包单位专职安全生产管理人员签名分包单位工程项目相关技术人员签名安装拆卸单位名称：注：本表适用于塔机、物料提升机和施工升降机等起重机械。 安装（拆卸）安全技术交底 单位工程名 称施工单位日 期设备编号设备型号生产厂家安全技术交底内容分包单位工程项目相关技术人员签名分包单位专职安全生产管理人员签名施工作业班组长签名安装拆卸单位名称：注：本表适用于塔机、物料提升机和施工升降机等起重机械。 安装（拆卸）安全技术交底 单位工程名 称施工单位日 期设备编号设备型号生产厂家安全技术交底内容施工作业班组长签名分包单位专职安全生产管理人员签名作业人员签名安装拆卸单位名称：注：本表适用于塔机、
14、物料提升机和施工升降机等起重机械。LJA-C5安全检查1、隐患整改通知书与报告书2、安全检查评分表（JGJ59）3、建筑施工企业及项目部领导施工现场值班带班交接班记录4、有关主管部门、企业内部的安全检查记录隐患整改通知书与报告书施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： 隐患整改通知书 编号：CSCEC8B-AQ-007施工单位南京增收建筑工程有限公司工程名称东王A-2房地产开发项目送达时间2019年8月23日工程地点济南市长清区宾谷街存在隐患1、3#楼2层以下预留洞口钢筋网片防护，未按公司标准执行，应全部进行重新植筋处理；2、3#楼楼层内消火栓，消防水带，水枪位配置到位；3
15、、3#楼外脚手架5层、6层钢筋网片防护未完全覆盖，并固定牢靠；4、3#楼操作层灭火器配置不足，外架与主体间距大于15公分处未及时设置兜网；5、施工现场三张网落实不足6、早班会需要进一步加强，做到规范化，符合公司标准。整改期限限你单位2019年8月26日前整改完毕。被查单位意见 负责人（签字）： 年 月 日检查单位意见 检查单位（章）： 负责人（签字）： 年月日注：1、检查单位、被检查单位各留存1份； 2、整改后写出隐患整改报告书，报检查单位。隐患整改报告书报告单位（章）： 原隐患整改通知书编号：工程名称工程地点整改情况被查单位负责人（签字）： 年 月 日复查情况被查单位复查人（签字）： 年 月
16、 日检查单位意见检查单位（章）： 负责人（签字）： 年月日注：1、附原隐患整改通知书；2、整改情况要有整改人、整改时间、整改措施等内容。安全检查评分表（JGJ59）施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： 建筑施工企业及项目部领导施工现场值班带班交接班记录施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： 建筑施工企业及项目部领导施工现场值班带班交接班记录表单位名称/工程项目时 间班 次带班人职 务带班 工作 情况存在 问题 和需 注意 事项现场问题整改：班组长签认：接班人签字注：1. 本表可印制成记录本，以方便现场随身携带。2. 记录本封面需有施工单位名称、记录
17、本编号栏目，并加盖单位公章。有关主管部门、企业内部的安全检查记录施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C6安全教育1、安全教育培训花名册2、安全教育档案安全教育培训花名册施工单位： 中建八局第四建设有限公司 工程名称： 东王A-2地块房地产开发项目 日期： 2019年6月 专职安全生产管理人员（章）： 安全教育培训花名册年月日序号姓名性别入场时间工种岗位证书编号档案编号安全教育档案施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： 档案编号：XXX身份证复印件企业名称： 姓名：入场时间：班组（岗位）：档案编号：XXX身份证复印件企业名称： 姓名：入场时
18、间：班组（岗位）：项目新入场工人三级安全教育记录序号教育内容时间授课人课时上岗意见及负责人签字1一级教育负责人（签字）：年 月 日受教育班组人员（签字）：年 月 日2二级教育负责人（签字）：年 月 日受教育班组人员（签字）：年 月 日3三级教育负责人（签字）：年 月 日受教育班组人员（签字）：年 月 日注：一级教育为施工总承包单位，二级教育为专业承包单位或劳务分包单位，三级教育为班组。特种作业人员安全教育记录项目年月班组工种教育内容授课人课时授课地点1、合闸前，必须详细检查其接线螺帽、螺栓和其他部件是否松动或损坏。2、接线时，要注意不要将初、次级线接错，输入电压必须符合电焊机的铭牌规定。3、调
19、节变压器时，必须使用手柄。4、严禁接触初级线路的带电部分，防止触电伤人。5、电焊机初级开关的接线铜片必须旋紧，以保证接触良好。否则在接触处就会发热而烧毁电焊机线圈，也会烧毁接线螺栓和螺帽。6、搬运电焊机时，不准利用拉电缆线来移动。四、埋弧焊：1、焊接设备必须有可靠的接地。自动焊机的轮子，应有良好的绝缘。2、应注意检查焊机的各部件导线连接是否良好，如发现有松弛现象，应立即拧紧方准焊接。3、控制箱的外壳必须盖好，以免引起事故。4、在焊接过程中，焊工应注意防止焊机突然停止送给，引起弧光辐射而刺伤眼睛。5、半自动焊机电源未切断时，焊接手把在焊完后应安放妥当，特别是防止焊把的送丝按钮与焊件及其他物件碰撞
20、而产生短路。6、在埋弧焊过程中，会产生一定数量的有害气体，因此在通风不良的舱、室和容器内工作时，必须装置通风设备。7、焊工应经常保持导线和电缆的绝缘良好。8、埋弧自动焊机和半自动焊机发生电气故障时，必须由电工进行修理，不熟悉焊机性能的人不准随便拆修。李忠显受教育班组人员（签字）： 年 月 日 安全教育记录项目年月教育内容授课人课时授课地点受教育人员（签字）：年 月 日注：本表适用于转场、换岗、“四新”、季节性、节假日前后的安全教育。班前安全教育活动记录班组名称： 班前安全教育活动内容日期班组长签名备注LJA-C7应急救援与事故处理1、重大危险源管理2、生产安全事故应急救援预案3、应急救援培训和
21、演练记录4、事故报告5、事故调查处理资料6、工伤保险重 大 危 险 源 管 理施工单位： 中建八局第四建设有限公司 工程名称： 东王A-2地块房地产开发项目 日期： 2019年6月 专职安全生产管理人员（章）： 建筑施工现场重大危险源目录序号分部分项工程危险部位及内容1土石方开挖工程开挖深度3m及以上的基坑（沟、槽）的土方开挖工程地质条件和周围环境复杂的基坑（沟、槽）的土方开挖工程2基坑支护工程开挖深度3m及以上的基坑（沟、槽）的土方开挖工程地质条件和周边环境复杂的基坑（沟、槽）支护工程3基坑降水工程需要采取人工降低水位，且开挖深度3m及以上的基坑工程需要采取人工降低水位，且地质条件和周边环境
22、复杂的基坑工程4模板工程及支撑体系工具式模板工程，包括滑模、爬模、飞模、大模板等搭设高度5m及以上的；搭设跨度10m及以上的；施工总荷载10kN/m2及以上的；集中线荷载15kN/m及以上的；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无结构可连接的用于钢结构安装等满堂承重支撑系统工程5脚手架工程高度24米以上的落地式钢管脚手架；附着升降脚手架；悬挑式脚手架；高处作业吊篮；自制卸料平台、移动操作平台；新型及异型脚手架6起重吊装工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10kN及以上的起重吊装工程采用起重机械设备进行安装的工程7起重机械设备拆装工程塔式起重机的安装、拆卸、顶升施工升降机的安装、拆卸物料
23、提升机的安装、拆卸8拆除工程建筑物、构筑物拆除工程；采用爆破拆除的工程9其他危险性较大的工程挡土墙工程地下暗挖、隧道、顶管施工及水下作业工程人工挖扩孔桩工程水上桩基工程建筑幕墙安装工程预应力结构张拉工程钢结构及网架工程索膜结构安装工程外墙保温工程（消防安全）临时房屋安装工程采用新技术、新工艺、新材料，新设备可能影响工程质量和施工安全，尚无技术标准的分部分项工程，以及其他需要编制专项方案的工程重 大 危 险 源 辨 识 表序号危险部位及内容潜在危害/风险可能导致何种事故伤害后果控制措施注：控制措施：a制定目标、指标和管理方案； b制定专项方案； c执行管理规划和程序； d制定应急预案； e教育和
24、培训； f加强现场监督检查。 重大危险源管理台账填报单位（盖章）：序号重大危险源名称作业、施工阶段是否编制专项施工方案是否编制专项应急预案是否给作业人员进行安全技术交底是否有书面检查验收记录是否经技术负责人审核是否经监理单位总监审核变更与消除备注填报人（签字）： 填报日期： 年 月 日 生产安全事故应急救援预案施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： 应 急 救 援 培 训 和 演 练 记 录施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： 应急救援培训记录工程名称：培训时间培训地点培训课时主 讲 人计划人数实到人数培训对象培训目的培训内容培训人员：培训记录（可另附页）：填表人（签字）： 年 月 日应急救援演练记录预案名称演练地点组织单位/部门总指挥演练时间参加单位/部门演练过程描述存在问题和改进措施演练效果评价预案适宜性充分性评审全部能够执行 执行过程不够顺利 明显不适宜 完全满足应急要求 基本满足需要完善 不充分，必须修改填表人（签字）： 年 月 日事 故 报 告施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）：