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1、系统性红斑狼疮合并中枢临床分析资料与方法时间:2013-03-08 10:28来源:未知 作者:360期刊网1 点击: 234 次1一般资料收集我院2001年1月至2011年12月期间在我院随诊的2356例SLE患者，有34例并发中枢神经系统感染，其中女性30例，男性4例，年龄1654岁，平均年龄2885岁，病程3个月一8年，平均3625年。其中结核性脑膜炎25例，隐球菌脑膜炎7例，病毒性脑膜炎2例。结核菌素试验阳性者3例，阳性率仅为12。2方法记录确诊为SLE合并颅内感染患者的相关资料，包括临床表现、SLE疾病活动指数(systemic lupuserythematosus disease
2、activity index，SLEDAI)评分 ，糖皮质激素、免疫抑制剂应用情况，脑脊液、影像学检查情况及治疗转归等。SLE按1997年美国风湿病学会(american rheumatism association，ACR)分类标准诊断 ：颊部红斑；盘状红斑；光过敏； 口腔溃疡；关节炎；浆膜炎、胸膜炎或心包炎；肾脏病变尿蛋白05g24h，或管型；神经病变；血液学病变；免疫学异常抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性；抗核抗体阳性。该诊断标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其它结缔组织病后，可诊断系统性红斑狼疮；结核性脑膜炎符合临床诊断标准 ；隐球菌脑膜炎
3、诊断脑脊液中找到新型隐球菌；病毒性脑膜炎诊断依据病史、临床表现、脑脊液检查，脑电图等符合临床诊断标准 。3统计学处理用SPSS130软件包，所有数据以面S表示，部分采用绝对百分比。计量资料采用t检验，以P001为差异有统计学意义。结果1临床表现发热32例(9412)，头痛28例(8235)，精神异常12例(3529)，意识障碍14例(4118)，颈项强直28例(8235)，布氏征克氏征14例(4118)，抽搐3例(882)，除上述表现，隐球菌脑膜炎患者合并视力障碍者3例，有鸽子饲养史者2例；病毒性脑膜炎中1例系继发于带状疱疹病毒引起。2SLEDAI评分SLEDAI评分标准以下几项每出现1项计8
4、分：抽搐、精神病、器质性脑病、视觉、脑神经、狼疮头痛、血管炎；以下每项计4分：关节炎、肌炎、管型尿、血尿、蛋白尿、脓尿；以下每项计2分：皮疹、脱发、胸膜炎、心包炎、低补体、抗dsDNA抗体增加；以下每项计1分：发热、血小板下降、白细胞下降，所有分数之和即为狼疮评分。本组患者04分者14例(4118)，59分者17例(50)，l0分以上者3例(882)，平均93分。3影像学检查34例患者有30例行头颅CT 检查，4例(1176)有异常发现，1例为交通性脑积水，3例为脑内多发低密度影。4脑脊液(CSF)检查34例患者治疗前均行腰穿检查，CSF压力300mmH20者8例，平均261244mmH20，
5、脑脊液结核分枝杆菌的病原学检查(脑脊液涂片或培养)阳性者仅3例，阳性率仅为12，脑脊液白细胞32420710 、蛋白质261012gL 葡萄糖324017mmolL、氯化物10725 4-342retoolL。5免疫风湿实验室检查结果所有患者均炎性指标升高，包括红细胞沉降率(ESR)增快、c反应蛋白(CRP)升高；11例表现补体下降，17例免疫球蛋白升高。6激素及免疫抑制剂应用情况诊断颅内感染前接受糖皮质激素冲击治疗者1例，大剂量(05mgkg。d )者21例(6176)，中剂量(0105 mgkgd )者10例(2941)小剂量(mgkgd )者2例(588)，用药时间05年13年，平均(2
6、812)年；连续应用免疫抑制剂时间2个月12年，1年以上者10例(2941)，01年者8例(2353)，未应用者l6例(4706)，平均12 4-32年。讨论我院34例系统性红斑狼疮合并中枢神经系统感染者，其中结核性脑膜炎25例，说明红斑狼疮中枢神经系统感染以结核性脑膜炎最多见，这与疏志华等报道结核性脑膜炎是常见的中枢神经系统感染性疾病相一致。SLE合并颅内感染死亡率高，死亡率2647。SLE合并中枢神经系统感染者均有长期应用激素史，大剂量应用史者2l例(6176)，中剂量应用史者10例(2941)，糖皮质激素及免疫抑制剂的使用可控制病情，但也可导致患者机体处于免疫抑制状态，致使合并感染风险增
7、加。神经精神狼疮(neuropsychiatric，NPSLE)是SLE累及中枢神经系统所致的神经精神障碍表现，SLE若累及到中枢神经系统一般表示预后很差，常导致病死率增加，NPSLE与SLE合并中枢神经系统感染的鉴别尤其重要。SLE患者本身、激素和细胞毒药物的应用，结核菌感染的临床表现和临床特点均与免疫力正常情况下有所差别。若判断失误，或误诊为是SLE活动，而给予激素加量或细胞毒药物的运用，将导致感染加重、扩散，甚至死亡。二者的鉴别从神经系统的症状方面看，神经精神狼疮中最常见的症状则是狼疮性头痛和癫痫样发作 ，SLE合并中枢神经系统感染主要是表现发热、颅高压症状，癫痫发作少见；CSF方面NP
8、SLE患者白细胞数相对偏低而蛋白偏高，糖和氯化物多正常。而结核性脑膜炎者，脑脊液蛋白升高而葡萄糖和氯化物降低是其特点，且蛋白和糖分离越明显，对诊断结核性脑膜炎的意义越大 J。另外SLE合并中枢神经系统感染颅内压高明显可以与NPSLE相鉴别。从SLEDAI评分上分析SLE合并感染者SLEDA1评分lO分以下者占到21例，平均93分，胡俊红等 报道25例NPSLE患者均处于病情活动期，平均SLEDAI 18 4-6分，其中5例(20)患者处于中度活动期，19例(76)处于重度活动期。SLEDAI检验t为637，差异有统计学意义(P001)，考虑NPSLE多处于病情高度活动期，而狼疮合并颅内感染可发生于病情稳定期或活动期。SLE合并中枢神经系统感染临床表现复杂、鉴别诊断困难、预后较差及死亡率高应引起临床工作者的重视，尤其是有长期、大剂量激素应用病史者，出现发热、头痛及颅内压增高为主要临床表现，SLEDAI评分不高的患者要及时行腰穿脑脊液检查，尤其是患者有激素加量或冲击后病情仍未见好转者更应该高度怀疑颅内感染的可能，必要时应诊断性治疗，以免误诊、误治。怀疑隐球菌感染者要反复墨汁染色检查，如果患者有带状疱疹出现中枢神经系统症状要想到病毒性脑炎可能，切不可盲目按NPSLE治疗。