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1、缺血性脑血管疾病第1页，共158页，编辑于2022年，星期二概概 述述第2页，共158页，编辑于2022年，星期二n 脑血管疾病脑血管疾病脑血管疾病脑血管疾病(CVD)(CVD)是各种血管源性脑病变引起是各种血管源性脑病变引起是各种血管源性脑病变引起是各种血管源性脑病变引起 的脑功能障碍。的脑功能障碍。n n 脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中(Stroke)是急性脑循环障碍导致局限性是急性脑循环障碍导致局限性&弥漫性脑功能缺损的临床事件。弥漫性脑功能缺损的临床事件。概念概念要点提示要点提示第3页，共158页，编辑于2022年，星期二vvCVD是神经系统常见病是神经系统常见病&多发病。多发病。vv死亡率
2、约占所有疾病的死亡率约占所有疾病的死亡率约占所有疾病的死亡率约占所有疾病的10%10%。vv是目前人类疾病三大死亡原因之一。是目前人类疾病三大死亡原因之一。vv50%70%的存活者遗留瘫痪的存活者遗留瘫痪失语等严重残疾。失语等严重残疾。vv给社会给社会&家庭带来沉重负担。家庭带来沉重负担。概念概念第4页，共158页，编辑于2022年，星期二X X 脑卒中年发病率脑卒中年发病率脑卒中年发病率脑卒中年发病率109.7217/10109.7217/10万。万。万。万。X X 患病率患病率患病率患病率719745.6/10719745.6/10万。万。万。万。X X 死亡率死亡率116141.8/10
3、万。万。X X 男男男男:女女女女=1.31.7:1=1.31.7:1。X X 发病率发病率发病率发病率 患病率患病率患病率患病率 死亡率随年龄增长，死亡率随年龄增长，死亡率随年龄增长，死亡率随年龄增长，65 65岁以上人群增长极显著，岁以上人群增长极显著，岁以上人群增长极显著，岁以上人群增长极显著，75岁以上发病率是岁以上发病率是4554岁组岁组58倍。倍。流行病学流行病学n 我国我国19861990年大规模人群调查资料年大规模人群调查资料第5页，共158页，编辑于2022年，星期二流行病学流行病学 发病率与环境发病率与环境饮食习惯饮食习惯气候气候(纬度纬度)等因素有关。等因素有关。总体分布
4、呈北高南低总体分布呈北高南低西高东低的特征。西高东低的特征。纬度每增高纬度每增高5脑卒中发病率增加脑卒中发病率增加脑卒中发病率增加脑卒中发病率增加64.0/1064.0/10万万万万 死亡率增加死亡率增加死亡率增加死亡率增加6.6/106.6/10万。万。万。万。第6页，共158页，编辑于2022年，星期二 依据神经功能缺失持续时间：依据神经功能缺失持续时间：24h-24h-24h-脑卒中。脑卒中。脑卒中。脑卒中。脑血管疾病分类脑血管疾病分类 依据病情严重程度：依据病情严重程度：小卒中小卒中小卒中小卒中(minor stroke)。大卒中大卒中大卒中大卒中(major stroke)(majo
5、r stroke)。静息性卒中静息性卒中静息性卒中静息性卒中(silent stroke)。第7页，共158页，编辑于2022年，星期二脑血管疾病分类脑血管疾病分类 依据病理性质：依据病理性质：依据病理性质：依据病理性质：n 缺血性卒中缺血性卒中(ischemic stroke)(ischemic stroke)-脑梗死：脑梗死：脑梗死：脑梗死：X X 脑血栓形成。脑血栓形成。脑血栓形成。脑血栓形成。X X 脑栓塞。脑栓塞。脑栓塞。脑栓塞。n 出血性卒中出血性卒中出血性卒中出血性卒中(hemorrhagic stroke)(hemorrhagic stroke)：X X 脑出血。脑出血。脑出血
6、。脑出血。X X 蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血。第8页，共158页，编辑于2022年，星期二脑血液循环调节及病理生理脑血液循环调节及病理生理 正常成人的脑重为正常成人的脑重为正常成人的脑重为正常成人的脑重为1500g1500g，占体重的，占体重的，占体重的，占体重的2-3%2-3%，流经脑组，流经脑组，流经脑组，流经脑组织的血液织的血液织的血液织的血液750-1000ml/min750-1000ml/min占每分心搏出量的占每分心搏出量的占每分心搏出量的占每分心搏出量的20%20%。脑组织耗氧量来源主要依赖于糖的有氧代谢，几乎无能脑组织耗氧量来源主要依赖于糖的
7、有氧代谢，几乎无能脑组织耗氧量来源主要依赖于糖的有氧代谢，几乎无能脑组织耗氧量来源主要依赖于糖的有氧代谢，几乎无能量储备，因此对缺血、缺氧性损害十分敏感。量储备，因此对缺血、缺氧性损害十分敏感。量储备，因此对缺血、缺氧性损害十分敏感。量储备，因此对缺血、缺氧性损害十分敏感。脑组织的血供中断，脑组织的血供中断，2分钟内脑电活动停止，分钟内脑电活动停止，5分钟分钟后出现严重不可逆性损伤。后出现严重不可逆性损伤。第9页，共158页，编辑于2022年，星期二脑血液循环调节及病理生理脑血液循环调节及病理生理 脑组织血流量分布不均匀，通常灰质的血流量高于白质，脑组织血流量分布不均匀，通常灰质的血流量高于白
8、质，脑组织血流量分布不均匀，通常灰质的血流量高于白质，脑组织血流量分布不均匀，通常灰质的血流量高于白质，大脑皮质的血液供应最丰富，其次为基底核和小脑皮质。大脑皮质的血液供应最丰富，其次为基底核和小脑皮质。大脑皮质的血液供应最丰富，其次为基底核和小脑皮质。大脑皮质的血液供应最丰富，其次为基底核和小脑皮质。因此位于大脑皮质的缺血易发生出血性脑梗死，位于白因此位于大脑皮质的缺血易发生出血性脑梗死，位于白因此位于大脑皮质的缺血易发生出血性脑梗死，位于白因此位于大脑皮质的缺血易发生出血性脑梗死，位于白质的缺血易出现缺血性脑梗死。质的缺血易出现缺血性脑梗死。质的缺血易出现缺血性脑梗死。质的缺血易出现缺血性
9、脑梗死。第10页，共158页，编辑于2022年，星期二脑血液循环调节及病理生理脑血液循环调节及病理生理 不同部位的脑组织对缺血、缺氧性损害的敏感性亦不同部位的脑组织对缺血、缺氧性损害的敏感性亦不相同。不相同。大脑皮层、海马神经元对缺血、缺氧性损害最敏感，其大脑皮层、海马神经元对缺血、缺氧性损害最敏感，其大脑皮层、海马神经元对缺血、缺氧性损害最敏感，其大脑皮层、海马神经元对缺血、缺氧性损害最敏感，其次为纹状体和小脑次为纹状体和小脑次为纹状体和小脑次为纹状体和小脑PurkinjePurkinje细胞、脑干运动神经核对缺血细胞、脑干运动神经核对缺血细胞、脑干运动神经核对缺血细胞、脑干运动神经核对缺血
10、、缺氧耐受性较高。、缺氧耐受性较高。、缺氧耐受性较高。、缺氧耐受性较高。因此，不同部位在相同的缺血缺氧时可出现程度不同的因此，不同部位在相同的缺血缺氧时可出现程度不同的因此，不同部位在相同的缺血缺氧时可出现程度不同的因此，不同部位在相同的缺血缺氧时可出现程度不同的病理损害。病理损害。病理损害。病理损害。第11页，共158页，编辑于2022年，星期二1.血管壁病变：血管壁病变：动脉粥样硬化动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化高血压性动脉硬化-最常见。最常见。动脉炎动脉炎动脉炎动脉炎-结核性结核性结核性结核性 梅毒性梅毒性梅毒性梅毒性 结缔组织病。结缔组织病。结缔组织病。结缔组织病。先天性血管病先天性血
11、管病-动脉瘤动脉瘤血管畸形。血管畸形。血管损伤血管损伤血管损伤血管损伤-外伤外伤外伤外伤 颅脑手术。颅脑手术。颅脑手术。颅脑手术。药物药物药物药物 毒物毒物毒物毒物 恶性肿瘤所致。恶性肿瘤所致。恶性肿瘤所致。恶性肿瘤所致。脑血管病的病因脑血管病的病因2.心脏病心脏病&血流动力学改变：血流动力学改变：高血压高血压高血压高血压 低血压低血压低血压低血压&血压急骤波动。血压急骤波动。血压急骤波动。血压急骤波动。心功能障碍心功能障碍传导阻滞传导阻滞瓣膜病瓣膜病心肌病。心肌病。心律失常心律失常,特别是房颤。特别是房颤。第12页，共158页，编辑于2022年，星期二4.其他病因：其他病因：vv 空气空气脂
12、肪脂肪癌细胞癌细胞&寄生虫栓子。寄生虫栓子。vv 脑血管痉挛脑血管痉挛受压受压外伤等。外伤等。vv 病因不明。病因不明。3.3.血液成份血液成份血液成份血液成份&血液流变学改变：血液流变学改变：血液流变学改变：血液流变学改变：高粘血症高粘血症高粘血症高粘血症(脱水脱水脱水脱水 红细胞增多症红细胞增多症红细胞增多症红细胞增多症 高纤维蛋白原血高纤维蛋白原血高纤维蛋白原血高纤维蛋白原血 症症症症 白血病等白血病等白血病等白血病等)。凝血机制异常凝血机制异常(抗凝剂抗凝剂口服避孕药口服避孕药DIC等等)。脑血管病的病因脑血管病的病因第13页，共158页，编辑于2022年，星期二uu 高血压高血压高血
13、压高血压(hypertention)(hypertention)。uu 心脏病心脏病心脏病心脏病 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病(diabetes)(diabetes)。uu TIA&TIA&脑卒中史。脑卒中史。脑卒中史。脑卒中史。uu 吸烟吸烟吸烟吸烟(smoking)&(smoking)&酗酒酗酒酗酒酗酒(alcohol)(alcohol)。uu 高脂血症。高脂血症。高脂血症。高脂血症。uu 高同型半胱氨酸血症。高同型半胱氨酸血症。高同型半胱氨酸血症。高同型半胱氨酸血症。uu 其他其他其他其他:体力活动减少体力活动减少体力活动减少体力活动减少 高盐高盐高盐高盐 动物油高摄入饮食动物油高摄入饮食动
14、物油高摄入饮食动物油高摄入饮食 超重超重超重超重 药物滥用药物滥用药物滥用药物滥用 口服避孕药口服避孕药口服避孕药口服避孕药 感染感染感染感染 眼底动脉硬化眼底动脉硬化眼底动脉硬化眼底动脉硬化 无症状性无症状性无症状性无症状性 颈动脉杂音颈动脉杂音颈动脉杂音颈动脉杂音 抗磷脂抗体综合征等。抗磷脂抗体综合征等。抗磷脂抗体综合征等。抗磷脂抗体综合征等。脑卒中危险因素脑卒中危险因素n 有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率n 可干预的危险因素：可干预的危险因素：第14页，共158
15、页，编辑于2022年，星期二脑卒中危险因素脑卒中危险因素X X 高龄。高龄。高龄。高龄。X X 性别。性别。X X 种族。种族。种族。种族。X X 气候。气候。X X 卒中家族史。卒中家族史。n 不可干预的危险因素包括：不可干预的危险因素包括：第15页，共158页，编辑于2022年，星期二 结合常有的脑卒中危险因素，如高血压、心脏病、糖结合常有的脑卒中危险因素，如高血压、心脏病、糖结合常有的脑卒中危险因素，如高血压、心脏病、糖结合常有的脑卒中危险因素，如高血压、心脏病、糖尿病、吸烟和高脂血症等一般较容易作出诊断。尿病、吸烟和高脂血症等一般较容易作出诊断。尿病、吸烟和高脂血症等一般较容易作出诊断
16、。尿病、吸烟和高脂血症等一般较容易作出诊断。诊断及治疗原则诊断及治疗原则 颅脑颅脑颅脑颅脑CT/MRICT/MRI或或或或MRA MRA、DSA DSA、CSFCSF等检查发现相应的等检查发现相应的等检查发现相应的等检查发现相应的病灶或相关的疾病证据。病灶或相关的疾病证据。病灶或相关的疾病证据。病灶或相关的疾病证据。根据突然发病、迅速出现的局部或全脑损害的根据突然发病、迅速出现的局部或全脑损害的根据突然发病、迅速出现的局部或全脑损害的根据突然发病、迅速出现的局部或全脑损害的 症状和体征。症状和体征。症状和体征。症状和体征。第16页，共158页，编辑于2022年，星期二 对脑卒中危险因素的早期发
17、现和早期干预是减少脑卒中对脑卒中危险因素的早期发现和早期干预是减少脑卒中对脑卒中危险因素的早期发现和早期干预是减少脑卒中对脑卒中危险因素的早期发现和早期干预是减少脑卒中复发的关键。复发的关键。复发的关键。复发的关键。诊断及治疗原则诊断及治疗原则 一般治疗措施包括：维持生命功能、防治并发症。一般治疗措施包括：维持生命功能、防治并发症。一般治疗措施包括：维持生命功能、防治并发症。一般治疗措施包括：维持生命功能、防治并发症。治疗和管理措施：卒中单元、溶栓治疗、抗血小板治疗和管理措施：卒中单元、溶栓治疗、抗血小板聚集治疗、细胞保护治疗、血管内治疗，外科手术治聚集治疗、细胞保护治疗、血管内治疗，外科手术
18、治疗和康复治疗。疗和康复治疗。脑血管病的治疗原则为挽救生命、降低残疾、预脑血管病的治疗原则为挽救生命、降低残疾、预防复发和提高生活质量。防复发和提高生活质量。第17页，共158页，编辑于2022年，星期二 缺血性卒中预防用药：缺血性卒中预防用药：阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林 氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷(clopidogrel)(clopidogrel)。脑卒中预防脑卒中预防 二级预防：二级预防：二级预防：二级预防：已发生卒中或有已发生卒中或有TIA病史的个体，病史的个体，预防脑卒中复发。预防脑卒中复发。一级预防：一级预防：有卒中倾向、尚无卒中病史的个体，有卒中倾向、尚无卒中病史的个体
19、，预防发生脑卒中。预防发生脑卒中。预防发生脑卒中。预防发生脑卒中。针对脑卒中主要危险因素综合防治：针对脑卒中主要危险因素综合防治：第18页，共158页，编辑于2022年，星期二 大多数急性期存活病人仍保持独立功能。大多数急性期存活病人仍保持独立功能。大多数急性期存活病人仍保持独立功能。大多数急性期存活病人仍保持独立功能。约约约约15%15%的病人需要照看。的病人需要照看。的病人需要照看。的病人需要照看。中老年卒中中老年卒中中老年卒中中老年卒中1010年存活率约年存活率约年存活率约年存活率约35%35%。预后预后 卒中预后受病变性质卒中预后受病变性质病因病因严重程度严重程度 病人年龄影响。病人年
20、龄影响。第19页，共158页，编辑于2022年，星期二第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作Transient Ischemic Attack,TIA第20页，共158页，编辑于2022年，星期二概念概念 n 局灶性脑缺血导致突发短暂的可逆性局灶性脑缺血导致突发短暂的可逆性 神经功能障碍：神经功能障碍：n 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(TIA)vv 发作持续数发作持续数发作持续数发作持续数min,min,通常通常通常通常30min30min恢复。恢复。恢复。恢复。vv 超过超过超过超过2h2h者者者者,常遗留轻微神经功能缺损。常遗留轻微神经功能缺损。常遗留轻微神经功能缺损。常遗留轻
21、微神经功能缺损。vv CTMRI大多正常。大多正常。vv 24h 24h内恢复内恢复内恢复内恢复 。第21页，共158页，编辑于2022年，星期二n 心房纤颤合并心房纤颤合并心房纤颤合并心房纤颤合并TIATIA易发生栓塞性脑梗死。易发生栓塞性脑梗死。易发生栓塞性脑梗死。易发生栓塞性脑梗死。概念概念要点提示要点提示n 颈内动脉系统颈内动脉系统颈内动脉系统颈内动脉系统TIA&TIA&表现一过性黑矇的椎表现一过性黑矇的椎表现一过性黑矇的椎表现一过性黑矇的椎-基底动基底动基底动基底动 脉系统脉系统TIA易发生脑梗死。易发生脑梗死。n n TIA TIA是公认的缺血卒中最重要的独立危险因素。是公认的缺血
22、卒中最重要的独立危险因素。是公认的缺血卒中最重要的独立危险因素。是公认的缺血卒中最重要的独立危险因素。n n 近期频繁发作的近期频繁发作的近期频繁发作的近期频繁发作的TIATIA是脑梗死的特级警报。是脑梗死的特级警报。是脑梗死的特级警报。是脑梗死的特级警报。n 4%8%的完全性卒中发生于的完全性卒中发生于TIA后。后。第22页，共158页，编辑于2022年，星期二病因病因&发病机制发病机制 颈内颈内颈内颈内A A狭窄处附壁血栓狭窄处附壁血栓狭窄处附壁血栓狭窄处附壁血栓&动脉粥样硬化斑块脱落。动脉粥样硬化斑块脱落。动脉粥样硬化斑块脱落。动脉粥样硬化斑块脱落。n 病因不清病因不清1.微栓子学说微栓
23、子学说(Fisher,1954)血流分层平流反复将微栓子带到同一血管分支。血流分层平流反复将微栓子带到同一血管分支。微栓塞微栓塞微栓塞微栓塞&小动脉反射性痉挛小动脉反射性痉挛小动脉反射性痉挛小动脉反射性痉挛刻板样雷同症状。刻板样雷同症状。刻板样雷同症状。刻板样雷同症状。小栓子溶解小栓子溶解小栓子溶解小栓子溶解&血管再通血管再通血管再通血管再通临床症状缓解。临床症状缓解。临床症状缓解。临床症状缓解。n 微栓子来源微栓子来源第23页，共158页，编辑于2022年，星期二 血液成分改变血液成分改变血液成分改变血液成分改变:真性红细胞增多症真性红细胞增多症真性红细胞增多症真性红细胞增多症 血小板增多症
24、血小板增多症血小板增多症血小板增多症 白血病白血病白血病白血病 高凝状态。高凝状态。高凝状态。高凝状态。血流动力学改变血流动力学改变:低血压低血压心律失常。心律失常。脑外盗血综合征。脑外盗血综合征。脑外盗血综合征。脑外盗血综合征。颈椎病颈椎病椎动脉受压。椎动脉受压。病因病因&发病机制发病机制2.脑血管痉挛学说：脑血管痉挛学说：脑动脉硬化狭窄可形成血流漩涡脑动脉硬化狭窄可形成血流漩涡 刺激血管痉挛。刺激血管痉挛。3.3.其他：其他：其他：其他：第24页，共158页，编辑于2022年，星期二 5070岁多发岁多发,男性较多。男性较多。发病突然发病突然,迅速出现局限性神经功能缺损迅速出现局限性神经功
25、能缺损 症状症状&体征。体征。数数数数minmin达高峰达高峰达高峰达高峰,数数数数minmin或或或或1010余余余余minmin缓解缓解缓解缓解,不遗留后遗症。不遗留后遗症。反复发作反复发作反复发作反复发作,每次发作症状相似。每次发作症状相似。每次发作症状相似。每次发作症状相似。常合并高血压常合并高血压常合并高血压常合并高血压 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 心脏病心脏病心脏病心脏病 高脂血症等。高脂血症等。高脂血症等。高脂血症等。临床表现临床表现n 共同特点共同特点第25页，共158页，编辑于2022年，星期二 大脑中动脉供血区大脑中动脉供血区大脑中动脉供血区大脑中动脉供血区&大脑中动脉大脑中
26、动脉-前动脉皮质支前动脉皮质支前动脉皮质支前动脉皮质支 分水岭区缺血表现。分水岭区缺血表现。分水岭区缺血表现。分水岭区缺血表现。临床表现临床表现1.1.颈内动脉系统颈内动脉系统颈内动脉系统颈内动脉系统TIATIA 通常持续时间短通常持续时间短通常持续时间短通常持续时间短,发作频率少发作频率少发作频率少发作频率少,易进展为脑梗死。易进展为脑梗死。易进展为脑梗死。易进展为脑梗死。(1)(1)常见症状常见症状常见症状常见症状 对侧单肢无力对侧单肢无力对侧单肢无力对侧单肢无力&轻偏瘫轻偏瘫轻偏瘫轻偏瘫,可伴对侧面部轻瘫。可伴对侧面部轻瘫。第26页，共158页，编辑于2022年，星期二 眼动脉交叉瘫眼动
27、脉交叉瘫眼动脉交叉瘫眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑矇病变侧单眼一过性黑矇病变侧单眼一过性黑矇病变侧单眼一过性黑矇 对侧偏对侧偏对侧偏对侧偏 瘫瘫瘫瘫&感觉障碍感觉障碍感觉障碍感觉障碍)&Horner&Horner征交叉瘫征交叉瘫征交叉瘫征交叉瘫(病变侧病变侧病变侧病变侧HornerHorner征征征征 对侧偏瘫对侧偏瘫对侧偏瘫对侧偏瘫)。1.颈内动脉系统颈内动脉系统TIA(2)特征性症状特征性症状vv 大脑中动脉皮质支缺血累及大脑外侧裂周围区。大脑中动脉皮质支缺血累及大脑外侧裂周围区。大脑中动脉皮质支缺血累及大脑外侧裂周围区。大脑中动脉皮质支缺血累及大脑外侧裂周围区。主侧半球受累出现失语症主
28、侧半球受累出现失语症主侧半球受累出现失语症主侧半球受累出现失语症(BrocaBroca失语失语失语失语Wernicke Wernicke 失语失语失语失语 传导性失语传导性失语传导性失语传导性失语)。临床表现临床表现第27页，共158页，编辑于2022年，星期二临床表现临床表现1.1.颈内动脉系统颈内动脉系统颈内动脉系统颈内动脉系统TIATIA(3)(3)可能出现的症状可能出现的症状 对侧对侧偏身麻木偏身麻木偏身麻木偏身麻木&感觉减退。感觉减退。对侧同向性偏盲对侧同向性偏盲对侧同向性偏盲对侧同向性偏盲(较少见较少见)。第28页，共158页，编辑于2022年，星期二EE 持续时间长持续时间长,发
29、作频率高发作频率高,较少进展为脑梗死。较少进展为脑梗死。临床表现临床表现2.椎椎-基底动脉系统基底动脉系统TIA 眩晕眩晕平衡障碍平衡障碍,大多不伴耳鸣大多不伴耳鸣,少数伴耳鸣少数伴耳鸣少数伴耳鸣少数伴耳鸣 (内听动脉缺血内听动脉缺血)。(1)常见症状常见症状常见症状常见症状第29页，共158页，编辑于2022年，星期二跌倒发作跌倒发作跌倒发作跌倒发作(drop attack):患者转头患者转头患者转头患者转头&仰头时下肢仰头时下肢 突然失张力跌倒突然失张力跌倒,无意识丧失无意识丧失无意识丧失无意识丧失,很快自行站起。很快自行站起。临床表现临床表现(2)(2)特征性症状特征性症状vv 脑干网状
30、结构缺血。脑干网状结构缺血。2.椎椎-基底动脉系统基底动脉系统TIA第30页，共158页，编辑于2022年，星期二 短暂性全面性遗忘症短暂性全面性遗忘症短暂性全面性遗忘症短暂性全面性遗忘症 (transient global amnesia,TGA)(transient global amnesia,TGA)临床表现临床表现(2)特征性症状特征性症状特征性症状特征性症状vv 大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧&海马。海马。海马。海马。发作性短时间记忆丧失发作性短时间记忆丧失(数分数分 数数10分分)病人有自知力病人有自知力,伴时间伴时间 地点定向障碍地点定向障碍地点定
31、向障碍地点定向障碍 谈话谈话谈话谈话 书写书写书写书写 计算能力正常。计算能力正常。计算能力正常。计算能力正常。2.椎椎-基底动脉系统基底动脉系统TIA第31页，共158页，编辑于2022年，星期二双眼视力障碍双眼视力障碍临床表现临床表现(2)特征性症状特征性症状vv 双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质。双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质。2.椎椎椎椎-基底动脉系统基底动脉系统TIA第32页，共158页，编辑于2022年，星期二 小脑性共济失调。小脑性共济失调。临床表现临床表现(3)可能出现的症状可能出现的症状 急性发生的吞咽困难急性发生的吞咽困难 饮水呛咳饮水呛咳构音障碍。构音障碍。
32、构音障碍。构音障碍。一一一一&双侧面双侧面双侧面双侧面 口周麻木口周麻木口周麻木口周麻木交叉性感觉障碍。交叉性感觉障碍。意识障碍伴意识障碍伴意识障碍伴意识障碍伴&不伴瞳孔缩小。不伴瞳孔缩小。眼外肌麻痹眼外肌麻痹眼外肌麻痹眼外肌麻痹&复视。复视。复视。复视。交叉性瘫痪。交叉性瘫痪。交叉性瘫痪。交叉性瘫痪。2.2.椎椎椎椎-基底动脉系统基底动脉系统TIA第33页，共158页，编辑于2022年，星期二1.1.血常规血常规血常规血常规&生化检查：生化检查：生化检查：生化检查：EEGCT&MRI EEGCT&MRI检查大多正常。检查大多正常。检查大多正常。检查大多正常。部分病例部分病例部分病例部分病例(
33、发作时间发作时间发作时间发作时间20min)MRI20min)MRI 弥散加权弥散加权(DWI)可显示片状缺血灶。可显示片状缺血灶。DSA DSA可见颈内动脉粥样硬化斑块可见颈内动脉粥样硬化斑块可见颈内动脉粥样硬化斑块可见颈内动脉粥样硬化斑块 狭窄等。狭窄等。狭窄等。狭窄等。辅助检查辅助检查第34页，共158页，编辑于2022年，星期二2.2.彩色经颅多普勒彩色经颅多普勒彩色经颅多普勒彩色经颅多普勒(TCD)(TCD)：X X 可显示血管狭窄可显示血管狭窄可显示血管狭窄可显示血管狭窄 动脉粥样硬化斑动脉粥样硬化斑动脉粥样硬化斑动脉粥样硬化斑 发作频繁可行微栓子监测。发作频繁可行微栓子监测。发作
34、频繁可行微栓子监测。发作频繁可行微栓子监测。辅助检查辅助检查X X PET可显示局灶性代谢障碍。可显示局灶性代谢障碍。X X SPECT可发现局部脑灌流量减少程度可发现局部脑灌流量减少程度&缺血部位。缺血部位。第35页，共158页，编辑于2022年，星期二诊断诊断&鉴别诊断鉴别诊断1.诊断诊断 n n TCDDSA TCDDSA有助于确定病因有助于确定病因有助于确定病因有助于确定病因 诱因诱因诱因诱因&选择适当治疗。选择适当治疗。选择适当治疗。选择适当治疗。反复发作病史反复发作病史典型症状典型症状&体征体征诊断主要根据诊断主要根据第36页，共158页，编辑于2022年，星期二(1)癫痫的部分性
35、发作：癫痫的部分性发作：2.鉴别鉴别诊断诊断 常表现为持续数秒至数分钟的肢体抽搐或麻木针刺常表现为持续数秒至数分钟的肢体抽搐或麻木针刺感，从躯体的一处开始，并向周围扩展。感，从躯体的一处开始，并向周围扩展。可有脑电图的异常，可有脑电图的异常，CT/MRI检查可能发现脑内局检查可能发现脑内局灶性病变。灶性病变。诊断诊断&鉴别诊断鉴别诊断第37页，共158页，编辑于2022年，星期二 发作性眩晕、恶心、呕吐与椎发作性眩晕、恶心、呕吐与椎发作性眩晕、恶心、呕吐与椎发作性眩晕、恶心、呕吐与椎-基底动脉基底动脉基底动脉基底动脉TIATIA相似。相似。相似。相似。每次发作时间往往超过每次发作时间往往超过每
36、次发作时间往往超过每次发作时间往往超过2424小时，伴有耳鸣耳阻塞感，反小时，伴有耳鸣耳阻塞感，反小时，伴有耳鸣耳阻塞感，反小时，伴有耳鸣耳阻塞感，反复发作后听力减退等症状。复发作后听力减退等症状。复发作后听力减退等症状。复发作后听力减退等症状。除眼球震颤外无神经系统定位体征。除眼球震颤外无神经系统定位体征。发病年龄多在发病年龄多在发病年龄多在发病年龄多在5050岁以下岁以下岁以下岁以下。2.鉴别鉴别诊断诊断(2)(2)梅尼埃病：梅尼埃病：梅尼埃病：梅尼埃病：诊断诊断&鉴别诊断鉴别诊断第38页，共158页，编辑于2022年，星期二2.鉴别鉴别诊断诊断(3)(3)心脏疾病：心脏疾病：心脏疾病：心
37、脏疾病：vv 严重心律失常严重心律失常严重心律失常严重心律失常可引起晕倒可引起晕倒可引起晕倒可引起晕倒&意识丧失，意识丧失，意识丧失，意识丧失，无局灶性神经症状体征无局灶性神经症状体征,心电图可明确诊断。心电图可明确诊断。阿阿-斯综合征。斯综合征。室上性室上性&室性心动过速。室性心动过速。心房扑动。心房扑动。心房扑动。心房扑动。多源性室性早搏。多源性室性早搏。多源性室性早搏。多源性室性早搏。诊断诊断&鉴别诊断鉴别诊断第39页，共158页，编辑于2022年，星期二X X 慢性硬膜下血肿可出现一过性偏瘫慢性硬膜下血肿可出现一过性偏瘫&感觉障碍。感觉障碍。2.鉴别鉴别诊断诊断(4)颅内肿瘤颅内肿瘤脑
38、脓肿脑脓肿脑内寄生虫等脑内寄生虫等X X 偶见类似偶见类似TIA症状症状,机制不清。机制不清。X X 特发性特发性&继发性自主神经功能不全患者血压继发性自主神经功能不全患者血压&心率急剧变化心率急剧变化短暂性全脑供血不足短暂性全脑供血不足&发作发作 性意识障碍。性意识障碍。性意识障碍。性意识障碍。诊断诊断&鉴别诊断鉴别诊断第40页，共158页，编辑于2022年，星期二治疗治疗 短时间内反复发作病例，短时间内反复发作病例，应采取有效治疗应采取有效治疗,防止脑梗死发生。防止脑梗死发生。目的目的目的目的消除病因消除病因消除病因消除病因减少减少减少减少&预防复发预防复发预防复发预防复发保护脑功能。保护
39、脑功能。保护脑功能。保护脑功能。第41页，共158页，编辑于2022年，星期二 病因明确者应针对病因治疗。病因明确者应针对病因治疗。控制卒中危险因素控制卒中危险因素(动脉粥样硬化动脉粥样硬化高血压高血压 心脏病心脏病糖尿病糖尿病高脂血症高脂血症颈椎病等颈椎病等)。消除微栓子来源消除微栓子来源消除微栓子来源消除微栓子来源&血液动力学障碍。血液动力学障碍。血液动力学障碍。血液动力学障碍。戒除烟酒。戒除烟酒。戒除烟酒。戒除烟酒。坚持体育锻炼。坚持体育锻炼。坚持体育锻炼。坚持体育锻炼。1.病因治疗病因治疗 治疗治疗 第42页，共158页，编辑于2022年，星期二 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林(As
40、pirin)75150mg/d(Aspirin)75150mg/d。2.药物治疗药物治疗(1)抗血小板聚集药抗血小板聚集药减少微栓子减少微栓子减少微栓子减少微栓子&TIA&TIA复发。复发。复发。复发。副作用：副作用：消化不良消化不良消化不良消化不良 恶心恶心恶心恶心 腹痛腹痛腹痛腹痛 腹泻腹泻腹泻腹泻 皮疹皮疹皮疹皮疹 消化性溃疡消化性溃疡胃炎胃炎胃肠道出血等。胃肠道出血等。治疗治疗 第43页，共158页，编辑于2022年，星期二氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷(clopidogre)75mg/d,p.o(clopidogre)75mg/d,p.o。(1)抗血小板聚集药抗血小板聚集药抗血小板
41、聚集药抗血小板聚集药 不可逆地结合血小板表面二磷酸腺苷不可逆地结合血小板表面二磷酸腺苷(ADP)受体受体 抑制血小板聚集抑制血小板聚集抑制血小板聚集抑制血小板聚集,减少缺血性卒中发病率。减少缺血性卒中发病率。减少缺血性卒中发病率。减少缺血性卒中发病率。副作用：副作用：腹泻腹泻皮疹等较阿司匹林常见。皮疹等较阿司匹林常见。治疗治疗 2.药物治疗药物治疗 第44页，共158页，编辑于2022年，星期二小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林(25mg)加潘生丁缓释加潘生丁缓释(200mg)的复合制剂的复合制剂,2次次/d。(1)抗血小板聚集药抗血小板聚集药治疗治疗 2.药物治疗药物治疗 第45页，共158页，编
42、辑于2022年，星期二 预防：预防：预防：预防：心源性栓子引起心源性栓子引起心源性栓子引起心源性栓子引起TIATIA。TIA复发。复发。一过性黑矇发展为卒中一过性黑矇发展为卒中一过性黑矇发展为卒中一过性黑矇发展为卒中 。(2)抗凝药物抗凝药物抗凝药物抗凝药物 抗凝治疗不作为常规治疗。抗凝治疗不作为常规治疗。抗凝治疗不作为常规治疗。抗凝治疗不作为常规治疗。对伴发房颤对伴发房颤&冠心病或经抗血小板治疗冠心病或经抗血小板治疗,症状仍症状仍 频繁发作的频繁发作的TIA患者患者,推荐使用抗凝治疗。推荐使用抗凝治疗。治疗治疗 2.药物治疗药物治疗 第46页，共158页，编辑于2022年，星期二 低分子肝素
43、低分子肝素4 0005 000 IU,2次次/d 腹壁皮下注射腹壁皮下注射腹壁皮下注射腹壁皮下注射,710d,710d。(2)(2)抗凝药物抗凝药物 华法令华法令612mg,每晚每晚1次次,p.o;35d改为改为26mg。剂量依据国际标准化比值剂量依据国际标准化比值剂量依据国际标准化比值剂量依据国际标准化比值(INR)(INR)调整调整调整调整,目标值目标值目标值目标值3.04.03.04.0。禁忌证禁忌证-消化性溃疡消化性溃疡严重高血压。严重高血压。治疗治疗 2.药物治疗药物治疗 第47页，共158页，编辑于2022年，星期二vv 麦全冬定麦全冬定&烟酸占替诺烟酸占替诺600900mg,i.
44、v滴注。滴注。(3)(3)血管扩张药血管扩张药血管扩张药血管扩张药vv 扩容药扩容药扩容药扩容药:低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐500ml,i.v500ml,i.v滴注滴注滴注滴注 扩充血容量扩充血容量扩充血容量扩充血容量 稀释血液稀释血液稀释血液稀释血液 改善微循环。改善微循环。改善微循环。改善微循环。治疗治疗 2.药物治疗药物治疗 第48页，共158页，编辑于2022年，星期二(4)(4)降纤药物降纤药物降纤药物降纤药物rr 高纤维蛋白原血症或发作频繁高纤维蛋白原血症或发作频繁,可考虑选用。可考虑选用。rr 巴曲酶巴曲酶巴曲酶巴曲酶(Batroxobin)(Bat
45、roxobin)安克洛安克洛安克洛安克洛(Ancrod)(Ancrod)蚓激酶。蚓激酶。蚓激酶。蚓激酶。治疗治疗 2.药物治疗药物治疗 第49页，共158页，编辑于2022年，星期二X X 血管成形术血管成形术&血管内支架植入术血管内支架植入术 -对颈动脉狭窄的疗效正在评价中。对颈动脉狭窄的疗效正在评价中。对颈动脉狭窄的疗效正在评价中。对颈动脉狭窄的疗效正在评价中。3.手术治疗手术治疗 X X DSA证实中证实中重度重度(50%99%)狭窄病变。狭窄病变。X X 颈动脉内膜切除术颈动脉内膜切除术 -减少颈内动脉减少颈内动脉减少颈内动脉减少颈内动脉TIA&TIA&发生卒中风险。发生卒中风险。发生
46、卒中风险。发生卒中风险。治疗治疗 第50页，共158页，编辑于2022年，星期二未经治疗未经治疗&治疗无效的病例。治疗无效的病例。约约1/3发展为脑梗死。发展为脑梗死。1/3继续发作。继续发作。1/3自行缓解。自行缓解。预后预后 第51页，共158页，编辑于2022年，星期二第二节第二节 脑梗死脑梗死Cerebral Infarct,CI第52页，共158页，编辑于2022年，星期二 是缺血性卒中是缺血性卒中是缺血性卒中是缺血性卒中(ischemic stroke)的总称的总称的总称的总称 脑血液供应障碍引起缺血脑血液供应障碍引起缺血脑血液供应障碍引起缺血脑血液供应障碍引起缺血 缺氧缺氧缺氧缺
47、氧,导致导致导致导致 局限性脑组织缺血性坏死局限性脑组织缺血性坏死&脑软化脑软化。概念概念脑梗死脑梗死(CI)包括脑血栓形成包括脑血栓形成包括脑血栓形成包括脑血栓形成 腔隙性梗死腔隙性梗死腔隙性梗死腔隙性梗死&脑栓塞等。脑栓塞等。脑栓塞等。脑栓塞等。约占全部脑卒中的约占全部脑卒中的约占全部脑卒中的约占全部脑卒中的70%70%。第53页，共158页，编辑于2022年，星期二X X 脑动脉主干脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化，皮质支动脉粥样硬化，导致血管增厚导致血管增厚管腔狭窄闭塞管腔狭窄闭塞&血栓形成，血栓形成，使脑局部血流减少使脑局部血流减少使脑局部血流减少使脑局部血流减少&供血中断，供血中断，
48、供血中断，供血中断，脑组织缺血缺氧导致软化坏死，脑组织缺血缺氧导致软化坏死，局灶性神经系统症状体征局灶性神经系统症状体征 。概念概念一一.脑血栓形成脑血栓形成(cerebral thrombosis,CT)脑梗死最常见的类型。脑梗死最常见的类型。第54页，共158页，编辑于2022年，星期二 颈总动脉与颈内颈总动脉与颈内颈外动脉分叉处。颈外动脉分叉处。大脑前大脑前中动脉起始段。中动脉起始段。椎动脉在锁骨下动脉起始部。椎动脉在锁骨下动脉起始部。椎动脉在锁骨下动脉起始部。椎动脉在锁骨下动脉起始部。椎动脉进入颅内段。椎动脉进入颅内段。椎动脉进入颅内段。椎动脉进入颅内段。基底动脉起始段基底动脉起始段基
49、底动脉起始段基底动脉起始段&分叉部。分叉部。分叉部。分叉部。病因病因&发病机制发病机制高血压病高血压病糖尿病糖尿病&高脂血症可加速动脉粥样硬化。高脂血症可加速动脉粥样硬化。脑动脉粥样硬化发生在大动脉脑动脉粥样硬化发生在大动脉脑动脉粥样硬化发生在大动脉脑动脉粥样硬化发生在大动脉(管径管径管径管径500500 mm以上以上以上以上)。常见部位常见部位1.动脉粥样硬化动脉粥样硬化第55页，共158页，编辑于2022年，星期二 动脉炎动脉炎(结缔组织病结缔组织病&细菌细菌病毒病毒螺旋体感染等螺旋体感染等)。药源性药源性(可卡因可卡因安非他明安非他明)。病因病因&发病机制发病机制uu 罕见病因罕见病因罕
50、见病因罕见病因-脑淀粉样血管病脑淀粉样血管病脑淀粉样血管病脑淀粉样血管病MoyamoyaMoyamoya病病病病 肌纤维发育不良肌纤维发育不良肌纤维发育不良肌纤维发育不良 夹层动脉瘤等。夹层动脉瘤等。夹层动脉瘤等。夹层动脉瘤等。vv 少见病因少见病因少见病因少见病因-红细胞增多症红细胞增多症红细胞增多症红细胞增多症 血小板增多症血小板增多症血小板增多症血小板增多症 血栓栓塞性血小板减少性紫癜血栓栓塞性血小板减少性紫癜 弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血 镰状细胞贫血等。镰状细胞贫血等。镰状细胞贫血等。镰状细胞贫血等。1.动脉粥样硬化动脉粥样硬化第56页，共158页