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1、关于肝硬化难治性腹水中西医治疗进展现在学习的是第1页，共30页诊断诊断:约约80%的腹水为肝源性，的腹水为肝源性，难治性腹水难治性腹水难治性腹水难治性腹水是肝硬化末期临床表是肝硬化末期临床表现，患者现，患者1年存活率仅为年存活率仅为25%。根据国际腹水协会定义难治性腹水是。根据国际腹水协会定义难治性腹水是指用药物治疗不能消退或经排放腹水等治疗后药物不能防止近期（指用药物治疗不能消退或经排放腹水等治疗后药物不能防止近期（4周内）复发的腹水。包括周内）复发的腹水。包括利尿剂抵抗性腹水利尿剂抵抗性腹水利尿剂抵抗性腹水利尿剂抵抗性腹水和和利尿剂难治性腹水利尿剂难治性腹水利尿剂难治性腹水利尿剂难治性腹水
2、两个亚型。即利尿剂抵抗性腹水时患者对利尿剂有抵抗，利两个亚型。即利尿剂抵抗性腹水时患者对利尿剂有抵抗，利尿剂用至大剂量（螺内酯尿剂用至大剂量（螺内酯400mg/d呋塞米呋塞米160mg/d）持续）持续4天，天，体重不减轻或减轻甚微（体重不减轻或减轻甚微（200g/d），以及尿钠排泄），以及尿钠排泄50mmol/d者。利尿剂难治性腹水时患者出现对利尿剂不能耐受的并发者。利尿剂难治性腹水时患者出现对利尿剂不能耐受的并发症，如肝性脑病、低钠血症及氮质血症者，使利尿剂不能达症，如肝性脑病、低钠血症及氮质血症者，使利尿剂不能达到有效剂量。它们的共同特点是腹水经利尿剂治疗不能消退到有效剂量。它们的共同特点
3、是腹水经利尿剂治疗不能消退或不能防止近期复发。或不能防止近期复发。现在学习的是第2页，共30页 综合国内外文献，综合国内外文献，肝硬化难治性腹水肝硬化难治性腹水（refractory ascites）的诊断应符合：肝硬化大量腹水出现以下情况）的诊断应符合：肝硬化大量腹水出现以下情况之一者之一者:1、对利尿剂有抵抗，即利尿剂用至高剂量（螺内酯、对利尿剂有抵抗，即利尿剂用至高剂量（螺内酯400mg/d呋噻米呋噻米160mg/d）持续）持续4天，体重不减轻或减轻甚微天，体重不减轻或减轻甚微（0.2kg/d），尿钠排泄），尿钠排泄180mmol/L(2mg/dl)。3、应用大量腹腔穿刺抽腹水后，于应用
4、大量腹腔穿刺抽腹水后，于4周内腹水迅速再聚积周内腹水迅速再聚积者。者。现在学习的是第3页，共30页肝硬化腹水发生机制：肝硬化腹水发生机制：目前主要有三种学说即目前主要有三种学说即充盈不足学说充盈不足学说、泛溢学说泛溢学说和和外周动外周动脉扩张学说脉扩张学说。这些学说均基于肝硬化的基本病理生理特点和腹水形。这些学说均基于肝硬化的基本病理生理特点和腹水形成的局部及全身因素。肝硬化的基本病理生理特点是门脉高压、低成的局部及全身因素。肝硬化的基本病理生理特点是门脉高压、低蛋白血症所造成的门脉系统两端毛细血管床内、外静水压梯度与膨蛋白血症所造成的门脉系统两端毛细血管床内、外静水压梯度与膨胀压梯度不平衡的
5、局部因素和全身血流动力学变化（包括舒血管物胀压梯度不平衡的局部因素和全身血流动力学变化（包括舒血管物质所致的外周血管阻力降低及扩张，有效动脉血容量不足）所致的质所致的外周血管阻力降低及扩张，有效动脉血容量不足）所致的全身血流动力学变化，激活交感神经系统、肾素全身血流动力学变化，激活交感神经系统、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固醛固酮系统，引起肾功能异常，最终导致钠、水潴留与高动力循环。局酮系统，引起肾功能异常，最终导致钠、水潴留与高动力循环。局部因素是腹水发生的始动环节，全身因素是腹水加重、持续的因素。部因素是腹水发生的始动环节，全身因素是腹水加重、持续的因素。局部因素和全身因素互相联系、互相
6、作用，形成恶性循环，使腹水局部因素和全身因素互相联系、互相作用，形成恶性循环，使腹水成为难治性。成为难治性。现在学习的是第4页，共30页 充盈不足学说充盈不足学说充盈不足学说充盈不足学说（underfill theory）认为，肝硬化腹水是由于）认为，肝硬化腹水是由于门脉系统两端毛细血管床内、外静水压梯度与膨胀压梯度不平衡，驱使淋门脉系统两端毛细血管床内、外静水压梯度与膨胀压梯度不平衡，驱使淋巴液漏入腹腔所致，这是腹水形成的基本因素或局部因素。腹水形成始于巴液漏入腹腔所致，这是腹水形成的基本因素或局部因素。腹水形成始于局部因素，腹水形成意味着血浆容量的丧失，使有效血浆容量减少，通过局部因素，腹
7、水形成意味着血浆容量的丧失，使有效血浆容量减少，通过激活肾素激活肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RAAS），影响肾血流量（），影响肾血流量（RBF）及肾小球滤过率（及肾小球滤过率（GFR），导致钠、水潴留及内脏高动力循环。据此腹），导致钠、水潴留及内脏高动力循环。据此腹水形成在前，钠、水潴留在后，局部因素是始动因素，全身因素是继水形成在前，钠、水潴留在后，局部因素是始动因素，全身因素是继发因素。支持充盈不足学说的证据是发因素。支持充盈不足学说的证据是Epstein的头外露浸水试验，的头外露浸水试验，该试验可使液体重新分布，组织外液重返血管内，消除血浆容该试验可使液体重新分布
8、，组织外液重返血管内，消除血浆容量不足引起钠、水潴留的一系列刺激，恢复肾脏对钠、水的排量不足引起钠、水潴留的一系列刺激，恢复肾脏对钠、水的排泄。不支持该学说的主要依据是在腹水形成前已有钠、水潴留泄。不支持该学说的主要依据是在腹水形成前已有钠、水潴留及血浆容量扩张现象，故该学说不能完备的解释腹水形成的全及血浆容量扩张现象，故该学说不能完备的解释腹水形成的全貌。貌。现在学习的是第5页，共30页 泛溢学说泛溢学说（overflow theory）认为肝硬化）认为肝硬化门脉高压症时，肝窦静水压明显升高，通过肝内压力门脉高压症时，肝窦静水压明显升高，通过肝内压力感受器及神经体液调节的肝肾反射，影响肾脏功
9、能，感受器及神经体液调节的肝肾反射，影响肾脏功能，引起钠、水潴留及内脏高动力循环，使门脉血流量增引起钠、水潴留及内脏高动力循环，使门脉血流量增加，门脉压升高，门脉属枝静水压增加，促使其组织加，门脉压升高，门脉属枝静水压增加，促使其组织液漏入腹腔形成腹水。据此钠、水潴留在前，腹水形液漏入腹腔形成腹水。据此钠、水潴留在前，腹水形成在后，全身因素是腹水形成的始动因素，局部因素成在后，全身因素是腹水形成的始动因素，局部因素是腹水形成的继发因素。是腹水形成的继发因素。现在学习的是第6页，共30页 支持该学说的依据是缩窄狗的上腔静脉，并进行端支持该学说的依据是缩窄狗的上腔静脉，并进行端-侧门侧门体分流（一
10、种不能纠正窦内高压的门体分流），一组切体分流（一种不能纠正窦内高压的门体分流），一组切断支配肝脏的神经，另一组则否。结果发现切断神经联断支配肝脏的神经，另一组则否。结果发现切断神经联系的狗，纵使摄入高钠饮食，仍能维持钠的平衡，而未系的狗，纵使摄入高钠饮食，仍能维持钠的平衡，而未切断者则呈正钠平衡。如果实验狗进行侧切断者则呈正钠平衡。如果实验狗进行侧-侧门体分流侧门体分流（一种能纠正窦内高压的分流），即使不切断支配肝脏的神（一种能纠正窦内高压的分流），即使不切断支配肝脏的神经，钠潴留亦明显减少。上述实验研究表明，肝窦内压力升经，钠潴留亦明显减少。上述实验研究表明，肝窦内压力升高可通过肝肾反射影响
11、钠水的排泄。但泛溢学说不能解释腹高可通过肝肾反射影响钠水的排泄。但泛溢学说不能解释腹水形成前早期肝硬化患者的交感神经张力增高及水形成前早期肝硬化患者的交感神经张力增高及RAAS活性活性增强，因而也不能全面地阐明腹水形成的因素。增强，因而也不能全面地阐明腹水形成的因素。现在学习的是第7页，共30页 由于由于充盈不足学说充盈不足学说和和泛溢学说泛溢学说均不能全面地阐明腹水形成均不能全面地阐明腹水形成的机制。有人提出了的机制。有人提出了外周动脉扩张学说外周动脉扩张学说外周动脉扩张学说外周动脉扩张学说（peripheral aterial vasodilation theory）。外周动脉扩张学说认为
12、肝硬化门脉高压时，）。外周动脉扩张学说认为肝硬化门脉高压时，舒血管物质（如胰高糖素、内毒素、血管活性肠肽、舒血管物质（如胰高糖素、内毒素、血管活性肠肽、NO等）至体循等）至体循环，引起外周动脉阻力降低及扩张，有效动脉血容量充盈不足，由环，引起外周动脉阻力降低及扩张，有效动脉血容量充盈不足，由此启动容量控制系统（容量感受器，压力感受器），反射性地激活此启动容量控制系统（容量感受器，压力感受器），反射性地激活神经体液因子（包括神经体液因子（包括RAAS、垂体后叶释放精氨酸加压素、垂体后叶释放精氨酸加压素AVP、抗利尿激素抗利尿激素ADH）,它们分别或同时作用于靶器官肾脏，引起肾入它们分别或同时作用
13、于靶器官肾脏，引起肾入球小动脉收缩，球小动脉收缩，RBF减少，减少，GFR下降，钠、水潴留，导致血浆容量扩下降，钠、水潴留，导致血浆容量扩张、高动力循环。血浆容量扩张、高动力循环是机体恢复循环系统相对张、高动力循环。血浆容量扩张、高动力循环是机体恢复循环系统相对稳定的一种代偿机制，在无腹水的肝硬化患者，此种代偿机制足以抵销稳定的一种代偿机制，在无腹水的肝硬化患者，此种代偿机制足以抵销舒血管物质的血管扩张作用，循环系统在新的水平上保持相对稳定，肾舒血管物质的血管扩张作用，循环系统在新的水平上保持相对稳定，肾脏排钠、排水恢复正常，故不发生腹水。脏排钠、排水恢复正常，故不发生腹水。现在学习的是第8页
14、，共30页 如果疾病进一步进展，代偿机制不足以如果疾病进一步进展，代偿机制不足以抵销舒血管物质的扩血管作用，则容量控制抵销舒血管物质的扩血管作用，则容量控制系统、神经体液因子持续起作用，肾脏钠水系统、神经体液因子持续起作用，肾脏钠水潴留及内脏高动力循环有增无减，从而促进潴留及内脏高动力循环有增无减，从而促进腹水形成。该学说的内涵主要为：局部因素腹水形成。该学说的内涵主要为：局部因素是腹水形成的根据，全身因素是腹水形成的是腹水形成的根据，全身因素是腹水形成的条件，全身因素通过局部因素起作用。故该条件，全身因素通过局部因素起作用。故该学说包括了充盈不足与泛溢学说的内容，能学说包括了充盈不足与泛溢学
15、说的内容，能较全面地反映腹水发生发展的全貌。较全面地反映腹水发生发展的全貌。现在学习的是第9页，共30页肝硬化难治性腹水的治疗：肝硬化难治性腹水的治疗：目前治疗难治性腹水主要有五种方法：目前治疗难治性腹水主要有五种方法：扩容扩容以恢复肾小管对利尿剂的敏感性。有效血以恢复肾小管对利尿剂的敏感性。有效血容量不足，肾血流量及肾小球滤过率下降是引起肝硬容量不足，肾血流量及肾小球滤过率下降是引起肝硬化难治性腹水的全身因素，故对明显低蛋白血症者应化难治性腹水的全身因素，故对明显低蛋白血症者应予白蛋白、血浆或低分子右旋糖酐，既可提高血浆胶予白蛋白、血浆或低分子右旋糖酐，既可提高血浆胶体渗透压，提高血浆体渗透
16、压，提高血浆-组织液膨胀压梯度，防止腹水进组织液膨胀压梯度，防止腹水进一步增多，促进腹水吸收。又可改善血容量不足，增一步增多，促进腹水吸收。又可改善血容量不足，增加肾血流量及肾小球滤过率，恢复肾小管对利尿剂的加肾血流量及肾小球滤过率，恢复肾小管对利尿剂的敏感性，增加尿量和尿钠的排出。同时应注意补液速敏感性，增加尿量和尿钠的排出。同时应注意补液速度和补液量不宜过快过多，以免引起门脉压过快升高度和补液量不宜过快过多，以免引起门脉压过快升高而诱发食管静脉曲张破裂出血。而诱发食管静脉曲张破裂出血。现在学习的是第10页，共30页 大量腹穿放腹水（大量腹穿放腹水（大量腹穿放腹水（大量腹穿放腹水（LVPLV
17、P）+补白蛋白。补白蛋白。大量大量临床实践证明腹穿大量放腹水后加补充白蛋白是临临床实践证明腹穿大量放腹水后加补充白蛋白是临床治疗肝硬化难治性腹水的一种简易、快速、安全、床治疗肝硬化难治性腹水的一种简易、快速、安全、有效的方法。一般按每次放腹水有效的方法。一般按每次放腹水46升，每两周升，每两周一次，每次放腹水后按放一次，每次放腹水后按放1升腹水补升腹水补5克白蛋白。克白蛋白。腹水超滤浓缩回输术。腹水超滤浓缩回输术。腹水超滤浓缩回输术。腹水超滤浓缩回输术。腹水回输有两种方腹水回输有两种方式，即腹水超滤浓缩回输静脉（式，即腹水超滤浓缩回输静脉（AV）和腹水）和腹水超滤浓缩回输腹腔（超滤浓缩回输腹腔
18、（AP）。它们的基本原理）。它们的基本原理是一样的。是一样的。现在学习的是第11页，共30页（）腹水浓缩原理：腹水浓缩回输术是通过超滤、透析、吸附原）腹水浓缩原理：腹水浓缩回输术是通过超滤、透析、吸附原理，达到去除腹水中中、小分子量的水等有害物质，保留白蛋白，理，达到去除腹水中中、小分子量的水等有害物质，保留白蛋白，最终消除腹水的目的。最终消除腹水的目的。（）设备结构原理：）设备结构原理：动力泵（正压泵）：提供腹水循环动力。动力泵（正压泵）：提供腹水循环动力。空空芯纤维滤过器：半透膜特性，实现超滤、透析、吸附。芯纤维滤过器：半透膜特性，实现超滤、透析、吸附。负压泵：提供负压泵：提供排水动力。排
19、水动力。管路：腹水循环通路。管路：腹水循环通路。电脑控制系统：控制泵速，控制电脑控制系统：控制泵速，控制腹水流速、超滤速度等。腹水流速、超滤速度等。辅助系统。辅助系统。（）治疗原理：）治疗原理：直接排除腹水。直接排除腹水。减轻对肾赃的压迫，使肾血流量增加，减轻对肾赃的压迫，使肾血流量增加，尿量增加。尿量增加。腹腔内总蛋白和白蛋白升高，腹膜回吸收通道开放，蛋白回吸腹腔内总蛋白和白蛋白升高，腹膜回吸收通道开放，蛋白回吸收入血，血浆中总蛋白和白蛋白升高，利于腹水吸收。收入血，血浆中总蛋白和白蛋白升高，利于腹水吸收。抑制肾素抑制肾素血管血管紧张素紧张素醛固酮系统，改善肾功能。醛固酮系统，改善肾功能。使
20、腹腔内内毒素下降，补体使腹腔内内毒素下降，补体C3、巨噬细胞、蛋白明显上升，对防治腹腔感染、减轻内毒素血症具有重要意义。、巨噬细胞、蛋白明显上升，对防治腹腔感染、减轻内毒素血症具有重要意义。现在学习的是第12页，共30页现在学习的是第13页，共30页1971年，年，Levy和和Caroli报道报道自体腹水回输自体腹水回输自体腹水回输自体腹水回输治疗肝硬化腹治疗肝硬化腹水成功，此后国内有人尝试这一技术。近十年来随着新技水成功，此后国内有人尝试这一技术。近十年来随着新技术、新材料的出现，这一技术逐步完善、成熟，已成为临术、新材料的出现，这一技术逐步完善、成熟，已成为临床治疗顽固性腹水的有效措施之一
21、。目前国内已有多种具床治疗顽固性腹水的有效措施之一。目前国内已有多种具有国家专利的有国家专利的腹水回输治疗仪腹水回输治疗仪供应，使腹水回输术操作更方便、供应，使腹水回输术操作更方便、适应症更广、超滤速度更快、安全性更高。为了提高治疗顽固适应症更广、超滤速度更快、安全性更高。为了提高治疗顽固性腹水的疗效，从性腹水的疗效，从1999年起我们应用这一技术（年起我们应用这一技术（AP），至今已），至今已治疗多种原因引起的难治性腹水治疗多种原因引起的难治性腹水60余例次。结果显示，所有患者余例次。结果显示，所有患者腹胀很快减轻、胃纳增多，腹水快速减少，腹胀很快减轻、胃纳增多，腹水快速减少，24小时尿量和
22、尿钠小时尿量和尿钠排出明显增多，腹围缩小。血浆总蛋白及白蛋白上升。部分排出明显增多，腹围缩小。血浆总蛋白及白蛋白上升。部分患者肌酐清除率明显上升，氮质血症改善。取得良好疗效。患者肌酐清除率明显上升，氮质血症改善。取得良好疗效。而且不良反应发生率低，仅而且不良反应发生率低，仅2例次发生腹腔感染，经抗生素治例次发生腹腔感染，经抗生素治疗疗7天后控制。天后控制。现在学习的是第14页，共30页有关这方面的文献报道很多，腹水超滤浓有关这方面的文献报道很多，腹水超滤浓缩回输腹腔术因其消退腹水快，操作方便，不缩回输腹腔术因其消退腹水快，操作方便，不良反应发生率低而成为目前临床最实用的治疗良反应发生率低而成为
23、目前临床最实用的治疗难治性腹水方法。腹水超滤浓缩回输静脉治疗难治性腹水方法。腹水超滤浓缩回输静脉治疗难治性腹水也有很好的疗效，而且血浆总蛋白难治性腹水也有很好的疗效，而且血浆总蛋白及白蛋白上升更明显，但并发症也相对较多较及白蛋白上升更明显，但并发症也相对较多较重，安全性较差。重，安全性较差。现在学习的是第15页，共30页腹腔腹腔-颈静脉分流术（颈静脉分流术（PVS）。在腹腔与。在腹腔与上腔静脉间放置带有压力感受器、单向阀门的硅上腔静脉间放置带有压力感受器、单向阀门的硅胶导管。利用腹腔与胸腔的压力差，使腹水由腹胶导管。利用腹腔与胸腔的压力差，使腹水由腹腔流入上腔静脉。目前临床上使用的导管是生物腔
24、流入上腔静脉。目前临床上使用的导管是生物相容性很好的相容性很好的Denver管。其适应症是：（管。其适应症是：（1）经严）经严格内科治疗或外科手术减低门脉压后仍然无效的格内科治疗或外科手术减低门脉压后仍然无效的肝硬化腹水。（肝硬化腹水。（2）不适宜外科分流手术的难治）不适宜外科分流手术的难治性腹水。主要并发症有堵管、性腹水。主要并发症有堵管、DIC、感染、电、感染、电解质紊乱、心力衰竭和上消化道出血。解质紊乱、心力衰竭和上消化道出血。现在学习的是第16页，共30页南京军区上海临床肝病研究中心、上海南洋胸心疾病研究中心南京军区上海临床肝病研究中心、上海南洋胸心疾病研究中心傅青春、陈成伟、史强等对
25、傅青春、陈成伟、史强等对Denver管腹腔静脉分流术治疗肝硬化管腹腔静脉分流术治疗肝硬化难治性腹水做了临床评价。通过对难治性腹水做了临床评价。通过对10例肝硬化难治性腹水病人行例肝硬化难治性腹水病人行Denver管腹腔静脉分流术。结果所有病人体重较术前平均降管腹腔静脉分流术。结果所有病人体重较术前平均降低低2.7kg，腹围平均减少，腹围平均减少11.7cm，尿量平均增加，尿量平均增加1053.8ml/24h，肌酐和尿素氮改善，但白蛋白、谷丙转氨，肌酐和尿素氮改善，但白蛋白、谷丙转氨酶和凝血酶原时间无明显变化。术后生活质量明显改善。酶和凝血酶原时间无明显变化。术后生活质量明显改善。术后并发症包括
26、堵管（术后并发症包括堵管（2例）、发烧（例）、发烧（2例）、腹膜炎（例）、腹膜炎（2例）例）、心衰（、心衰（1例）和上消化道出血（例）和上消化道出血（2例）。所有病人均有生例）。所有病人均有生化化DIC指标异常，但无临床表现。他们的结论是肝硬化难治性指标异常，但无临床表现。他们的结论是肝硬化难治性腹水病人行腹水病人行Denver管腹腔静脉分流术能明显增加尿量、降低体管腹腔静脉分流术能明显增加尿量、降低体重、减少腹围、改善生活质量。有许多并发症发生，但经处理后可重、减少腹围、改善生活质量。有许多并发症发生，但经处理后可缓解。积累经验后，在肝硬化难治性腹水治疗中会起相当重要作用。缓解。积累经验后，
27、在肝硬化难治性腹水治疗中会起相当重要作用。现在学习的是第17页，共30页经颈静脉肝内门体分流术（经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）经颈静脉肝内门体分流术（经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunts,TIPS）是）是20世纪世纪80年代末期发展起来的一种介入放射学技术，主要用以治疗门脉年代末期发展起来的一种介入放射学技术，主要用以治疗门脉高压的并发症，首先用于门脉高压所致的反复消化道大出血，至高压的并发症，首先用于门脉高压所致的反复消化道大出血，至90年代用于治疗难治性腹水的报导日渐增多。年代用于治疗难治性腹水
28、的报导日渐增多。TIPS是一种门脉是一种门脉高压的减压术，类似于侧高压的减压术，类似于侧-侧门体分流术，可降低门脉高压及侧门体分流术，可降低门脉高压及肝窦高静水压。早期研究结果是令人鼓舞的，经肝窦高静水压。早期研究结果是令人鼓舞的，经TIPS治疗治疗的难治性腹水患者，的难治性腹水患者，74出现完全反应，即在治疗后出现完全反应，即在治疗后3个月个月内腹水完全缓解，但仍需应用小剂量利尿剂以保持此完全反应。内腹水完全缓解，但仍需应用小剂量利尿剂以保持此完全反应。18呈部分反应。呈部分反应。现在学习的是第18页，共30页治疗后生存期能达治疗后生存期能达12个月者常有下列特征：个月者常有下列特征：年年龄
29、龄60岁。岁。治疗前血清胆红素治疗前血清胆红素22ummol/L(1.3mg/dL)；对对TIPS治疗呈完全反应。治疗呈完全反应。TIPS对难治性腹水患者血流动力学的影响对难治性腹水患者血流动力学的影响 术后的立即术后的立即反应为心输出量增加，外周血管阻力降低。有反应者反应为心输出量增加，外周血管阻力降低。有反应者的动脉压呈轻度降低。治疗的动脉压呈轻度降低。治疗1天后血浆肾素活性及醛天后血浆肾素活性及醛固酮水平无变化，去甲肾上腺素含量轻度升高。此固酮水平无变化，去甲肾上腺素含量轻度升高。此后，大多数患者血浆肾素活性及醛固酮水平呈明显后，大多数患者血浆肾素活性及醛固酮水平呈明显减低，与钠的排泄及
30、腹水消退呈平行关系，去甲肾减低，与钠的排泄及腹水消退呈平行关系，去甲肾上腺素亦逐渐降至基线水平。上腺素亦逐渐降至基线水平。现在学习的是第19页，共30页以上研究提示：尽管术后血管呈持续扩张，以上研究提示：尽管术后血管呈持续扩张，但但RAAS仍保持抑制状况，这与仍保持抑制状况，这与LVP所致循环障所致循环障碍的碍的RAAS被激活不同。进一步研究表明被激活不同。进一步研究表明TIPS在在增加心输出量、降低外周血管阻力基础上，能加增加心输出量、降低外周血管阻力基础上，能加重高动力循环，反而不利于腹水的完全消退，这重高动力循环，反而不利于腹水的完全消退，这从另一个侧面说明了术后必需持续应用利尿剂的从另
31、一个侧面说明了术后必需持续应用利尿剂的原因。原因。现在学习的是第20页，共30页疗效评价疗效评价 Lebrec等随机对照研究提示，等随机对照研究提示，TIPS术术后死亡率高于后死亡率高于LVP治疗组，生存率相应地较治疗组，生存率相应地较LVP组低。组低。25的患者发生肝性脑病，其中有些呈难治性。的患者发生肝性脑病，其中有些呈难治性。50的患者术后通道狭窄或闭塞。晚近学者们的患者术后通道狭窄或闭塞。晚近学者们认为认为TIPS不失为治疗难治性腹水有希望的治疗方不失为治疗难治性腹水有希望的治疗方法，但尚需要进行多中心的随机对照研究，以确法，但尚需要进行多中心的随机对照研究，以确定定TIPS在治疗难治
32、性腹水中的地位。因此美国国立在治疗难治性腹水中的地位。因此美国国立卫生研究院已将本法列为卫生研究院已将本法列为“不确定不确定”疗法。疗法。现在学习的是第21页，共30页总之肝硬化难治性腹水是肝硬化末期的临总之肝硬化难治性腹水是肝硬化末期的临床表现，以上所述治疗方法均有一定的疗效，床表现，以上所述治疗方法均有一定的疗效，尤其短期疗效都很好，但我们发现长期疗效仍尤其短期疗效都很好，但我们发现长期疗效仍不甚满意。肝硬化难治性腹水长期疗效的稳定不甚满意。肝硬化难治性腹水长期疗效的稳定有赖于对原发病的很好控制。积极尽早肝移植有赖于对原发病的很好控制。积极尽早肝移植是提高肝硬化难治性腹水病人生存率的唯一办
33、是提高肝硬化难治性腹水病人生存率的唯一办法。法。现在学习的是第22页，共30页肝硬化腹水的中医辨证分型施治肝硬化腹水的中医辨证分型施治肝硬化腹水属中医肝硬化腹水属中医“鼓胀鼓胀”范畴，发病主范畴，发病主要涉及的脏腑是肝脾肾三脏，其基本病机是气要涉及的脏腑是肝脾肾三脏，其基本病机是气滞、血瘀、水停，为本虚表实，虚实夹杂病机滞、血瘀、水停，为本虚表实，虚实夹杂病机特点，所以治疗大法为扶正祛邪，攻补兼施。特点，所以治疗大法为扶正祛邪，攻补兼施。肝硬化腹水的中医辨证分型较多，综合多数文肝硬化腹水的中医辨证分型较多，综合多数文献辨证分型主要有气滞血瘀、脾气虚、气虚血献辨证分型主要有气滞血瘀、脾气虚、气虚
34、血瘀、肝肾阴虚和血瘀痰阻。瘀、肝肾阴虚和血瘀痰阻。现在学习的是第23页，共30页肝硬化腹水的中医辨证施治各医家都有不同的观肝硬化腹水的中医辨证施治各医家都有不同的观点，种类较多。如张明昌等分为脾虚、湿热、阴虚、点，种类较多。如张明昌等分为脾虚、湿热、阴虚、阳虚四型，分别以健脾利水、清热利水、滋阴利水、阳虚四型，分别以健脾利水、清热利水、滋阴利水、温肾利水治疗。并根据腹水量的多少和体质情况，采温肾利水治疗。并根据腹水量的多少和体质情况，采用峻攻消水和缓攻法，用峻攻消水和缓攻法，峻攻峻攻以逐水以逐水1号方（甘遂、号方（甘遂、甘草、槟榔、沉香），缓攻以逐水甘草、槟榔、沉香），缓攻以逐水2号方（黑丑、
35、号方（黑丑、白丑、大黄、琥珀），调理固本以黄芪、党参、白丑、大黄、琥珀），调理固本以黄芪、党参、白术、白芍、黄精、丹参、地龙等，治疗肝硬化白术、白芍、黄精、丹参、地龙等，治疗肝硬化腹水患者腹水患者50例，基本治愈例，基本治愈35例，显效例，显效6例，有效例，有效4例，例，总有效率总有效率90%。现在学习的是第24页，共30页硫酸镁泻水中西药攻法的配合:在西医的治疗方法中，也有记载用硫酸镁泻水者，但一般多不被重视。我们曾用过71次，感到其有一定价值，尤其是与中医攻药配合应用更好。用硫酸镁泻水的量是中等的，约500800毫升左右，少数可达1300毫升。其优点是:(1)泻水作用可靠。(2)泻下的均为
36、稀水，(3)最主要的，是几乎没有什么反应，除有时有不到1小时的灼心外，无其他不适，因此深受病人的欢迎。但由于其泻下的水量不多，故单靠其来泻水是不够的，我们把它放在两次峻攻之间。因峻攻法反应较大，在两次攻水之间最好间隔几天让病人休息一下。我们即在这一间隔期中加用12次硫酸镁(每次用50%硫酸镁5060毫升)。因其反应小，故能使病人在这一期间获得充分休息。又因能泻下500800毫升水，故可保持腹水下长。用硫酸镁后我们也曾观察了病人血压、肾功能等的变化，结果发现并无明显影响。这一中西结合的攻法，我们感到是有其一定临床价值的现在学习的是第25页，共30页谌宁生分为五型：谌宁生分为五型：肝郁脾虚型，法以
37、疏肝健肝郁脾虚型，法以疏肝健脾、行气利湿，药用柴胡、白术、枳壳、党参、丹脾、行气利湿，药用柴胡、白术、枳壳、党参、丹参、大腹皮、鸡内金等；参、大腹皮、鸡内金等；气滞血瘀型，法以行气气滞血瘀型，法以行气活血，药用丹参、赤芍、当归、柴胡等；活血，药用丹参、赤芍、当归、柴胡等；湿热蕴湿热蕴结型，法以清热利湿，药用黄柏、栀子、茯苓、滑结型，法以清热利湿，药用黄柏、栀子、茯苓、滑石、茵陈等；石、茵陈等；肝肾阴虚型，主要滋阴利水，兼以肝肾阴虚型，主要滋阴利水，兼以清化湿热，药用沙参、生地、麦冬、枸杞子、泽泻、清化湿热，药用沙参、生地、麦冬、枸杞子、泽泻、猪苓等；猪苓等；脾肾阳虚型，治以温阳利水，药用附子、
38、脾肾阳虚型，治以温阳利水，药用附子、桂枝、白术、牛膝、茯苓、泽泻等。治疗桂枝、白术、牛膝、茯苓、泽泻等。治疗120例，例，显效显效36例，有效例，有效58例，总有效率例，总有效率78.33%。现在学习的是第26页，共30页林宗广等分为六型：脾虚水湿型、肝肾阴林宗广等分为六型：脾虚水湿型、肝肾阴虚湿热、气阴两虚水湿型、气滞水湿型、湿热虚湿热、气阴两虚水湿型、气滞水湿型、湿热蕴结型等，分别以相应药物，并配合西药利尿蕴结型等，分别以相应药物，并配合西药利尿剂治疗，结果剂治疗，结果40例病人中，显效例病人中，显效36例，好转例，好转1例，例，无效无效3例，与单纯西药组比较有显著差异。例，与单纯西药组比
39、较有显著差异。现在学习的是第27页，共30页朱彬彬将肝硬化腹水分为四型：气阴两虚型、脾肾阳朱彬彬将肝硬化腹水分为四型：气阴两虚型、脾肾阳虚型、肝郁脾虚型、气滞水阻型，其中以气阴两虚型为多虚型、肝郁脾虚型、气滞水阻型，其中以气阴两虚型为多见。以利水基本方（柴胡、白术、麦冬、佛手、金柑、陈见。以利水基本方（柴胡、白术、麦冬、佛手、金柑、陈皮、槟榔、川朴、石斛、马鞭草、龙葵、枳壳、鸡内金、皮、槟榔、川朴、石斛、马鞭草、龙葵、枳壳、鸡内金、连皮苓、猪苓、泽泻、车前子等）扶正活血，此外，黄疸连皮苓、猪苓、泽泻、车前子等）扶正活血，此外，黄疸明显者，加用清热利湿之品；胸水甚者，加白芥子、葶苈明显者，加用清
40、热利湿之品；胸水甚者，加白芥子、葶苈子等泻肺逐饮；肝脾肿大者，加金匮鳖甲丸；升高血清蛋子等泻肺逐饮；肝脾肿大者，加金匮鳖甲丸；升高血清蛋白，加人参、阿胶、龟甲胶等。白，加人参、阿胶、龟甲胶等。30余年治疗患者余年治疗患者1186例，例，近期腹水消退率近期腹水消退率84%，有效率，有效率91.2%，长期随访也有较，长期随访也有较稳定的效果。稳定的效果。现在学习的是第28页，共30页广州中医药大学附属深圳医院童光东、周大桥、广州中医药大学附属深圳医院童光东、周大桥、贺劲松将麝黄膏脐敷加基础治疗（护肝利尿白蛋白贺劲松将麝黄膏脐敷加基础治疗（护肝利尿白蛋白等）的肝硬化难治性腹水病人设为治疗组，单纯基等）的肝硬化难治性腹水病人设为治疗组，单纯基础治疗的为对照组。结果发现治疗组总有效率为础治疗的为对照组。结果发现治疗组总有效率为84%，对照组总有效率为，对照组总有效率为49.1%。治疗后治疗组尿量。治疗后治疗组尿量增加、体重降低、腹围减小，肝功能改善。增加、体重降低、腹围减小，肝功能改善。NO含量、含量、门脉血流量下降（门脉血流量下降（P0.05）。而对照组无明显改善。）。而对照组无明显改善。认为麝黄膏脐敷对肝硬化难治性腹水有明显的治疗作用。认为麝黄膏脐敷对肝硬化难治性腹水有明显的治疗作用。现在学习的是第29页，共30页感谢大家观看现在学习的是第30页，共30页