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1、糖尿病足查房第1页，共22页，编辑于2022年，星期一病例介绍病例介绍 艾麦尔，男，艾麦尔，男，5454岁，维吾尔族。岁，维吾尔族。20112011年年5 5月月2 2日日以以“口干，多饮口干，多饮1414年；双足破溃年；双足破溃4 4月，加重两周月，加重两周”为为主诉入院。主诉入院。病人病人1414年前无明显诱因出现口干，多饮（约年前无明显诱因出现口干，多饮（约3000ml3000ml/日），多尿（白天日），多尿（白天6-86-8次，夜间次，夜间3-43-4次，每次次，每次约约400ml400ml）。今年元月在家烤炉子取暖时双足烫伤）。今年元月在家烤炉子取暖时双足烫伤并破溃，左足较重，并有脓
2、性渗出及大面积软组并破溃，左足较重，并有脓性渗出及大面积软组织坏死，左足第一足趾发黑并部分缺如，间断四织坏死，左足第一足趾发黑并部分缺如，间断四肢末梢有麻木及疼痛感。肢末梢有麻木及疼痛感。第2页，共22页，编辑于2022年，星期一 专科检查：双下肢胫前骨有毛发脱落，未见色素沉着专科检查：双下肢胫前骨有毛发脱落，未见色素沉着斑。右足足背动脉搏动弱，左足足背动脉搏动消失，斑。右足足背动脉搏动弱，左足足背动脉搏动消失，左足红、肿、热、痛明显。左足红、肿、热、痛明显。第3页，共22页，编辑于2022年，星期一 双肢动脉造影示：双肢动脉造影示：1.1.左侧股浅动脉及胫、腓左侧股浅动脉及胫、腓动脉多发阶段
3、性狭窄，左侧胫后动脉中下端动脉多发阶段性狭窄，左侧胫后动脉中下端闭塞并有侧支循环形成。闭塞并有侧支循环形成。2.2.右侧股浅动脉、右侧股浅动脉、腘动脉及右侧胫后动脉近端多发阶段性狭窄，腘动脉及右侧胫后动脉近端多发阶段性狭窄，胫后动脉远端动脉及腓动脉远端闭塞，右足胫后动脉远端动脉及腓动脉远端闭塞，右足灌注不良。灌注不良。第4页，共22页，编辑于2022年，星期一入院随机血糖入院随机血糖18.5mmol18.5mmol/L/L，血酮，血酮0mmol/L0mmol/L。体格检查：体格检查：T 35.9 P 78T 35.9 P 78次次/min/min R 19 R 19次次/min BP 120/
4、80mmHg/min BP 120/80mmHg 实验室检查：实验室检查：WBC19.610WBC19.610-9-9/L/L 中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比80.8%80.8%RBC3.34 RBC3.34101012 12/L/L第5页，共22页，编辑于2022年，星期一 Hb85g/L Hb85g/L K K+2.13mmol/L 2.13mmol/L Na Na+131.1mmol/L 131.1mmol/L GHbA1 GHbA1 11.1%11.1%尿蛋白尿蛋白2+2+尿糖尿糖4+4+白蛋白白蛋白14g14g（重度营养不良）（重度营养不良）尿微量白蛋白尿微量白蛋白43.4mg/L
5、43.4mg/L 24h 24h尿微量白蛋白尿微量白蛋白130.2mg/24h130.2mg/24h第6页，共22页，编辑于2022年，星期一糖尿病足定义糖尿病足定义糖尿病足（糖尿病足（diabetic footdiabetic foot，DFDF）是糖尿病综）是糖尿病综合因素引起的足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端合因素引起的足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等病变总称，是与下肢远端神经异常和坏疽等病变总称，是与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和深层组织破坏（根据溃疡和深层组织破坏（根据WHOWHO的定义）是糖的定义）是糖尿病人致残的主要
6、原因之一。尿病人致残的主要原因之一。第7页，共22页，编辑于2022年，星期一临床表现为肢体麻木，感觉减退，足部疼痛，临床表现为肢体麻木，感觉减退，足部疼痛，皮肤溃疡和肢端坏疽，抗感染能力下降，伤皮肤溃疡和肢端坏疽，抗感染能力下降，伤口愈合缓慢口愈合缓慢 。自觉症状有：冷感、酸麻、疼。自觉症状有：冷感、酸麻、疼痛、间歇性跛行。痛、间歇性跛行。糖尿病足临床表现糖尿病足临床表现第8页，共22页，编辑于2022年，星期一按病因分类：按病因分类：1 1、神经型、神经型2 2、缺血型、缺血型3 3、混合型、混合型WagnerWagner分级：分级：（1 1）0 0级级有发生足溃疡的危险因素，目前无有发生
7、足溃疡的危险因素，目前无溃疡溃疡;（2 2）1 1级级表面溃疡，临床上无感染表面溃疡，临床上无感染;（3 3）2 2级级较深的溃疡，常合并软组织感染，较深的溃疡，常合并软组织感染，常有软组织炎，无脓肿或骨的感染常有软组织炎，无脓肿或骨的感染;（4 4）3 3级级深度感染，伴有骨组织病变或脓肿深度感染，伴有骨组织病变或脓肿;（5 5）4 4级级局限性坏疽；局限性坏疽；（6 6）5 5级级全足坏疽。全足坏疽。第9页，共22页，编辑于2022年，星期一1.1.严格控制血糖、血压、血脂。严格控制血糖、血压、血脂。2.2.神经性足溃疡的治疗：通过特殊的改变压神经性足溃疡的治疗：通过特殊的改变压力的矫形鞋
8、或足的矫形器来改变病人足部压力的矫形鞋或足的矫形器来改变病人足部压力；采用生物制剂或生长因子类药物治疗难力；采用生物制剂或生长因子类药物治疗难以治愈的足溃疡。以治愈的足溃疡。糖尿病足治疗糖尿病足治疗第10页，共22页，编辑于2022年，星期一3.3.缺血性病变的处理：对于血管阻塞不是非缺血性病变的处理：对于血管阻塞不是非常严重或没有手术指针者可采取内科保守治常严重或没有手术指针者可采取内科保守治疗，用扩血管和改善血液循环的药物。如有疗，用扩血管和改善血液循环的药物。如有严重周围血管病变，尽可能行血管重建术。严重周围血管病变，尽可能行血管重建术。坏疽病人在休息时有疼痛及广泛的病变不能坏疽病人在休
9、息时有疼痛及广泛的病变不能通过手术改善者，才考虑截肢。通过手术改善者，才考虑截肢。4.4.感染的治疗：有骨髓炎和深部脓肿者，在感染的治疗：有骨髓炎和深部脓肿者，在血糖控制良好的情况下加强抗感染治疗。血糖控制良好的情况下加强抗感染治疗。第11页，共22页，编辑于2022年，星期一糖尿病足患糖尿病足患者动脉造影者动脉造影示：腘动脉示：腘动脉中上段血管中上段血管走行中断，走行中断，闭塞；（白闭塞；（白箭头所示）箭头所示）行支架植入行支架植入后，可见血后，可见血管闭塞血管管闭塞血管开通，血运开通，血运良好。（黑良好。（黑箭头所示为箭头所示为支架位置）支架位置）第12页，共22页，编辑于2022年，星期
10、一此病例治疗计划：低盐、低脂糖尿病饮食；此病例治疗计划：低盐、低脂糖尿病饮食；监测血糖；监测血糖；足部护理；足部护理；抗炎、降糖、降压、抗凝、抗炎、降糖、降压、抗凝、改善循环、营养神经治疗；改善循环、营养神经治疗；补钾、补钠，维持水电解质补钾、补钠，维持水电解质 平衡。平衡。第13页，共22页，编辑于2022年，星期一1.PC1.PC：感染：感染 与血糖升高机体抵抗力低下有关与血糖升高机体抵抗力低下有关 （1 1）遵医嘱给予抗生素以控制感染）遵医嘱给予抗生素以控制感染 （2 2）保证病室环境、床单及病人皮肤的清洁。）保证病室环境、床单及病人皮肤的清洁。溃疡创面周围的皮肤可用温水轻柔地清洗，溃疡
11、创面周围的皮肤可用温水轻柔地清洗，而后拭干。应避免挤压伤口和损伤患周皮肤。而后拭干。应避免挤压伤口和损伤患周皮肤。护理诊断及措施护理诊断及措施第14页，共22页，编辑于2022年，星期一2.2.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与糖尿病引起与糖尿病引起的物质代谢紊乱有关的物质代谢紊乱有关 （1 1）严格定时进食，控制总热量，严格限制）严格定时进食，控制总热量，严格限制各种甜食。各种甜食。（2 2）调整饮食结构，鼓励患者进食优质蛋白、）调整饮食结构，鼓励患者进食优质蛋白、高维生素，含纤维素高的食物。限制高脂饮高维生素，含纤维素高的食物。限制高脂饮食，荤素搭配，少食辛辣，饮食坚持清
12、淡原食，荤素搭配，少食辛辣，饮食坚持清淡原则则。（3 3）遵医嘱给予肠外营养液静脉滴入。）遵医嘱给予肠外营养液静脉滴入。第15页，共22页，编辑于2022年，星期一3.3.活动无耐力活动无耐力 与严重代谢紊乱、蛋白质分解与严重代谢紊乱、蛋白质分解增加有关增加有关 （1 1）遵医嘱补钾、补钠、维持水电解质平衡。）遵医嘱补钾、补钠、维持水电解质平衡。给予给予改善循环、营养神经治疗。改善循环、营养神经治疗。（2 2）协助患者翻身，防止因长期卧床而造成）协助患者翻身，防止因长期卧床而造成皮肤的破损，已破损处用碘伏消毒。皮肤的破损，已破损处用碘伏消毒。第16页，共22页，编辑于2022年，星期一4.4.
13、组织完整性受损组织完整性受损 与糖尿病足有关与糖尿病足有关 （1 1）促进循环，减少组织缺血遵医嘱给予促进循环，减少组织缺血遵医嘱给予改改善循环、营养神经等药物的治疗。善循环、营养神经等药物的治疗。（2 2）避免已受损的组织受压，每）避免已受损的组织受压，每2 23 3小时协小时协助翻身一次。助翻身一次。（3 3）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦。保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦。第17页，共22页，编辑于2022年，星期一5.5.焦虑焦虑 与病情严重担心预后有关与病情严重担心预后有关 （1 1）糖尿病患者因病程长）糖尿病患者因病程长,足部坏疽伴有恶臭足部坏疽伴有恶臭,给患者带来巨大精神负
14、担给患者带来巨大精神负担,常有自卑心理常有自卑心理,易易产生焦虑情绪。因此产生焦虑情绪。因此,要掌握患者的性格特要掌握患者的性格特点、心理变化点、心理变化,充分理解患者的处境和情绪状充分理解患者的处境和情绪状态态,进行安慰鼓励进行安慰鼓励,适时疏导适时疏导,使患者心态稳使患者心态稳定定,治疗顺利进行治疗顺利进行,促进患者的康复。促进患者的康复。（2 2）与患者及家属沟通）与患者及家属沟通,鼓励支持家属陪伴。鼓励支持家属陪伴。了解患者的担忧及期望了解患者的担忧及期望,耐心解释病情耐心解释病情;告诉告诉患者精神因素可影响血糖波动也是重要的糖患者精神因素可影响血糖波动也是重要的糖尿病足的护理措施。尿
15、病足的护理措施。第18页，共22页，编辑于2022年，星期一6.6.知识缺乏知识缺乏 缺乏糖尿病足的预防与自我护理缺乏糖尿病足的预防与自我护理知识知识 （1 1）向病人及家属讲解足部护理知识，保持）向病人及家属讲解足部护理知识，保持足部清洁避免感染；预防足部外伤；足部清洁避免感染；预防足部外伤；冬天要冬天要保持双脚温暖，可穿柔软宽松的棉袜，不能保持双脚温暖，可穿柔软宽松的棉袜，不能用电热毯、热水袋及加热器烘脚，防止烫伤用电热毯、热水袋及加热器烘脚，防止烫伤。（2 2）告知病人良好的血糖控制是预防糖尿病）告知病人良好的血糖控制是预防糖尿病足的基础其次应足的基础其次应减少受压和感染的危险因素。减少
16、受压和感染的危险因素。第19页，共22页，编辑于2022年，星期一健康指导健康指导1.1.指导病人及家属增加对疾病的认识，让病指导病人及家属增加对疾病的认识，让病人和家属了解糖尿病足的病因、表现与治疗人和家属了解糖尿病足的病因、表现与治疗方法，提高对治疗的依从性，使之以乐观积方法，提高对治疗的依从性，使之以乐观积极的态度配合治疗。极的态度配合治疗。2.2.掌握自我监测血糖，血压，体重指数的方掌握自我监测血糖，血压，体重指数的方法，了解血糖的控制目标。法，了解血糖的控制目标。第20页，共22页，编辑于2022年，星期一3.3.提高自我护理能力，向病人详细讲解降糖提高自我护理能力，向病人详细讲解降糖药及胰岛素的名称、剂量、用药时间及方法。药及胰岛素的名称、剂量、用药时间及方法。强调饮食治疗与运动疗法的重要性，生活规强调饮食治疗与运动疗法的重要性，生活规律，戒烟酒，注意足部的清洁。心理调适，律，戒烟酒，注意足部的清洁。心理调适，说明情绪、精神压力对疾病的影响。说明情绪、精神压力对疾病的影响。4.4.指导病人定期复诊。指导病人定期复诊。第21页，共22页，编辑于2022年，星期一第22页，共22页，编辑于2022年，星期一