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1、模块十五任务病情观模块十五任务病情观察察现在学习的是第1页，共25页新课导入新课导入 王某，男，王某，男，王某，男，王某，男，45454545岁，因汽车撞伤急诊入院。患者表情淡漠，反应迟钝，岁，因汽车撞伤急诊入院。患者表情淡漠，反应迟钝，岁，因汽车撞伤急诊入院。患者表情淡漠，反应迟钝，岁，因汽车撞伤急诊入院。患者表情淡漠，反应迟钝，面色苍白，出冷汗、四肢冰冷，口唇、肢端发绀。查体：面色苍白，出冷汗、四肢冰冷，口唇、肢端发绀。查体：面色苍白，出冷汗、四肢冰冷，口唇、肢端发绀。查体：面色苍白，出冷汗、四肢冰冷，口唇、肢端发绀。查体：P:98P:98P:98P:98次次次次/min/min/min/
2、min，R:32R:32R:32R:32次次次次/min,BP:85/56mmHg/min,BP:85/56mmHg/min,BP:85/56mmHg/min,BP:85/56mmHg，左下肢外伤出血，头面部有血肿，左下肢外伤出血，头面部有血肿，左下肢外伤出血，头面部有血肿，左下肢外伤出血，头面部有血肿，枕后外伤有明显出血。枕后外伤有明显出血。枕后外伤有明显出血。枕后外伤有明显出血。问题：问题：问题：问题：1.1.1.1.医生到来之前，接诊护士应做哪些护理工作？医生到来之前，接诊护士应做哪些护理工作？医生到来之前，接诊护士应做哪些护理工作？医生到来之前，接诊护士应做哪些护理工作？现在学习的是第
3、2页，共25页职业综合能力培养目标职业综合能力培养目标1.1.1.1.专业职业能力专业职业能力专业职业能力专业职业能力 能够运用所学知识为危重病人进行病情能够运用所学知识为危重病人进行病情能够运用所学知识为危重病人进行病情能够运用所学知识为危重病人进行病情观察及能为危重患者提供支持性护理。观察及能为危重患者提供支持性护理。观察及能为危重患者提供支持性护理。观察及能为危重患者提供支持性护理。2.2.2.2.专业理论知识专业理论知识专业理论知识专业理论知识 ：能掌握病情观察的各项内容及各能掌握病情观察的各项内容及各能掌握病情观察的各项内容及各能掌握病情观察的各项内容及各种征象代表的意义；能正确陈述
4、危重患者的护理措施。种征象代表的意义；能正确陈述危重患者的护理措施。种征象代表的意义；能正确陈述危重患者的护理措施。种征象代表的意义；能正确陈述危重患者的护理措施。3.3.3.3.职业核心能力职业核心能力职业核心能力职业核心能力 ：培养分析问题及解决问题的能力，培养分析问题及解决问题的能力，培养分析问题及解决问题的能力，培养分析问题及解决问题的能力，学会关心、爱护患者。学会关心、爱护患者。现在学习的是第3页，共25页 病情观察即医护人员在诊疗和护病情观察即医护人员在诊疗和护理工作中运用视、听、嗅、触等感觉理工作中运用视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来了解患者的生理、器官及辅助工具来了解患者的
5、生理、病理变化及心理反应的知觉过程。病理变化及心理反应的知觉过程。什么是病情观察呢？现在学习的是第4页，共25页一、病情观察的意义一、病情观察的意义 病情观察是护士了解病病情观察是护士了解病人的生理、病理变化及心理人的生理、病理变化及心理反应的知觉过程。反应的知觉过程。及时、准确地观察病情可为及时、准确地观察病情可为患者的诊断、治疗、护理和并发患者的诊断、治疗、护理和并发症预防提供重要依据。症预防提供重要依据。通过病情观察，及时、通过病情观察，及时、准确地掌握或预见病情变化，准确地掌握或预见病情变化，为危重患者的抢救赢得时间。为危重患者的抢救赢得时间。现在学习的是第5页，共25页二、病情观察的
6、方法与内容二、病情观察的方法与内容（一）病情观察的内容（一）病情观察的内容现在学习的是第6页，共25页1.1.一般情况观察一般情况观察饮食与营养饮食与营养饮食与营养饮食与营养营营营营养状养状养状养状态态态态是根据皮肤、毛是根据皮肤、毛发发发发、皮下脂肪、肌肉的、皮下脂肪、肌肉的、皮下脂肪、肌肉的、皮下脂肪、肌肉的发发发发育情况育情况育情况育情况综综综综合判断的，也可合判断的，也可合判断的，也可合判断的，也可通通通通过过过过一定一定一定一定时间时间时间时间内体重的内体重的内体重的内体重的变变变变化化化化来来来来观观观观察察察察营营营营养状养状养状养状态态态态。面容与表情面容与表情面容与表情面容与
7、表情 典型面容：典型面容：典型面容：典型面容：急性病面容急性病面容急性病面容急性病面容 慢性病面容慢性病面容慢性病面容慢性病面容贫贫贫贫血面容血面容血面容血面容 甲亢面容甲亢面容甲亢面容甲亢面容二尖瓣面容二尖瓣面容二尖瓣面容二尖瓣面容 满满满满月面容月面容月面容月面容病危面容病危面容病危面容病危面容体体 位位主主主主动动动动卧位、被卧位、被卧位、被卧位、被动动动动卧位、卧位、卧位、卧位、被迫卧位被迫卧位被迫卧位被迫卧位姿势与步态姿势与步态姿势与步态姿势与步态常常常常见见见见的异常步的异常步的异常步的异常步态态态态有有有有:蹒蹒蹒蹒跚步跚步跚步跚步态态态态（鸭鸭鸭鸭步）、醉步）、醉步）、醉步）、
8、醉酒步酒步酒步酒步态态态态、共、共、共、共济济济济失失失失调调调调步步步步态态态态、慌、慌张张步步态态、剪刀步、剪刀步态态、间间歇性跛行、保歇性跛行、保护护性跛性跛行等。行等。行等。行等。睡睡 眠眠 观观观观察睡眠的深度、察睡眠的深度、察睡眠的深度、察睡眠的深度、时时时时间间间间及睡醒后的反及睡醒后的反及睡醒后的反及睡醒后的反应应应应。睡眠。睡眠。睡眠。睡眠紊乱可出紊乱可出紊乱可出紊乱可出现现现现入睡困入睡困入睡困入睡困难难难难、早、早、早、早醒、睡眠浅、多梦易醒、醒、睡眠浅、多梦易醒、醒、睡眠浅、多梦易醒、醒、睡眠浅、多梦易醒、睡眠睡眠睡眠睡眠过过过过多、梦游等多、梦游等多、梦游等多、梦游等
9、现现现现象。象。象。象。呕呕呕呕 吐吐吐吐 物物物物皮肤与黏膜皮肤与黏膜皮肤与黏膜皮肤与黏膜 观观观观察皮肤察皮肤察皮肤察皮肤颜颜颜颜色、色、色、色、弹弹弹弹性、温度、湿度以及有性、温度、湿度以及有无皮疹、出血、水无皮疹、出血、水肿肿等等情况。情况。情况。情况。如如如如贫贫贫贫血患者皮肤、血患者皮肤、血患者皮肤、血患者皮肤、黏膜黏膜黏膜黏膜苍苍苍苍白；休克患者常白；休克患者常白；休克患者常白；休克患者常苍苍苍苍白湿冷；肝胆疾病患者白湿冷；肝胆疾病患者白湿冷；肝胆疾病患者白湿冷；肝胆疾病患者常有巩膜和皮肤黄染等常有巩膜和皮肤黄染等常有巩膜和皮肤黄染等常有巩膜和皮肤黄染等现现象。象。呕吐呕吐呕吐呕
10、吐时应时应时应时应注意注意注意注意观观观观察察察察发发发发生的生的生的生的时时时时间间间间、方式及呕吐物的性状、量、方式及呕吐物的性状、量、方式及呕吐物的性状、量、方式及呕吐物的性状、量、颜颜颜颜色、气味和伴随症状。色、气味和伴随症状。色、气味和伴随症状。色、气味和伴随症状。气味气味气味气味 胃内出血呈碱性；含胆胃内出血呈碱性；含胆胃内出血呈碱性；含胆胃内出血呈碱性；含胆汁呈苦味；幽汁呈苦味；幽汁呈苦味；幽汁呈苦味；幽门门门门梗阻呈腐臭味梗阻呈腐臭味梗阻呈腐臭味梗阻呈腐臭味；肠肠肠肠梗阻呈梗阻呈梗阻呈梗阻呈粪粪粪粪臭味；有机磷中臭味；有机磷中臭味；有机磷中臭味；有机磷中毒常毒常毒常毒常带带带带
11、大蒜味大蒜味大蒜味大蒜味排泄物及引流液排泄物及引流液排泄物及引流液排泄物及引流液 观观观观察察察察排泄物排泄物排泄物排泄物的量、的量、次数、次数、次数、次数、颜颜颜颜色、气味及排色、气味及排色、气味及排色、气味及排泄泄泄泄时时时时伴随的症状，必要伴随的症状，必要伴随的症状，必要伴随的症状，必要时时时时收集收集收集收集标标标标本送本送本送本送检检检检。引流液引流液引流液引流液应观应观察各种察各种引流液的量、性引流液的量、性引流液的量、性引流液的量、性质质质质的的的的变变变变化以及引流管是否通化以及引流管是否通化以及引流管是否通化以及引流管是否通畅畅畅畅。现在学习的是第7页，共25页v生命体征：生
12、命体征：是衡量机体内在活动状况的一种是衡量机体内在活动状况的一种客观指标。当机体患病时，生命体征会发生客观指标。当机体患病时，生命体征会发生不同程度的改变。不同程度的改变。2.2.生命体征生命体征小先生：小先生：现在学习的是第8页，共25页生命体征生命体征体温的变化体温的变化体温突然升高多见于急性感染体温突然升高多见于急性感染持续高热或超高热表示病情持续高热或超高热表示病情严重严重体温过低多见于休克或重度衰体温过低多见于休克或重度衰竭竭体温持续不升提示病情危重体温持续不升提示病情危重脉搏的变化脉搏的变化观察脉搏时，要注意脉观察脉搏时，要注意脉率、脉律、节律、强弱率、脉律、节律、强弱等是否正常等
13、是否正常呼吸的变化呼吸的变化血压的变化血压的变化测血压时，要注意观察测血压时，要注意观察收缩压、舒张压和脉压收缩压、舒张压和脉压是否正常是否正常观察呼吸时，要注意呼观察呼吸时，要注意呼吸的频率、节律、性质、吸的频率、节律、性质、深浅度及呼吸音是否正深浅度及呼吸音是否正常。常。现在学习的是第9页，共25页3.3.意识状态意识状态正正常常人人意意识识是大是大脑脑功能活功能活动动的的综综合表合表现现。正常人意正常人意识识清楚。清楚。意识意识障碍障碍定义定义意意识识障碍障碍是指个体是指个体对对外界外界环环境刺激缺乏正常反境刺激缺乏正常反应应的的一种精神状一种精神状态态。任何原因。任何原因引起大引起大脑
14、脑功能功能损损害害时时，都，都可出可出现现意意识识障碍。障碍。根据根据意识意识障碍障碍程度程度分为分为嗜睡（嗜睡（somnolencesomnolence）意意识识模糊（模糊（confusionconfusion）昏睡（昏睡（stuporstupor）昏迷（昏迷（comacoma）昏迷可分为浅昏迷、深昏迷昏迷可分为浅昏迷、深昏迷昏迷可分为浅昏迷、深昏迷昏迷可分为浅昏迷、深昏迷现在学习的是第10页，共25页123嗜睡嗜睡 处于处于睡眠睡眠状态，能状态，能被被轻度轻度刺激唤醒刺激唤醒，醒后能，醒后能正正确、简单确、简单而缓慢地而缓慢地回答问题回答问题 3.3.意识状态意识状态意识模糊意识模糊 对时
15、间、地点、人物的定向力对时间、地点、人物的定向力完全或部分完全或部分发生障碍发生障碍，可有，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱乱昏睡昏睡 熟睡熟睡状态，不易被唤醒，状态，不易被唤醒，强刺激可唤醒强刺激可唤醒，醒，醒后后答非所问答非所问现在学习的是第11页，共25页浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷意识意识大部分丧失，无自主运动大部分丧失，无自主运动完全丧失完全丧失外界外界刺激刺激对一般刺激均无反应对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反应各种刺激均无反应深浅深浅反射反射各种反射均存在各种反射均存在深浅反射均消失深浅反射均消失
16、生命生命体征体征一般无明显改变一般无明显改变呼吸不规则，呼吸不规则，血压可有下降，血压可有下降，仅能维持呼吸与循环的仅能维持呼吸与循环的最基本功能最基本功能大小便大小便可有大小便失禁或潴留可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留现在学习的是第12页，共25页4.4.瞳孔瞳孔(1)(1)正常瞳孔正常瞳孔异常瞳孔异常瞳孔v散大散大v缩小缩小v单侧缩小单侧缩小v不等大不等大 正常瞳孔为圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大，在自然光线下直径为25mm。注意瞳孔的大小、形状及对光反应。现在学习的是第13页，共25页4.4.瞳孔瞳孔瞳孔散大（直径瞳孔散大（直径5mm5mm）常见于颠茄类药物反应、
17、常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人颅内压增高及濒死期病人 瞳孔缩小（直径瞳孔缩小（直径2mm2mm），常见），常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；类药物中毒等；一侧瞳孔散大一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等压迫一侧动眼神经等 现在学习的是第14页，共25页病情观察内容病情观察内容自理能力自理能力 观察时需要观察病人的活动能观察时需要观察病人的活动能力及活动耐力。根据自理程度力及活动耐力。根据自理程度分为完全依赖、协助、自理三分为完全依赖、协助、自理三个等级个等级心理状态心理状态 心理状态观察包括病人的语
18、言心理状态观察包括病人的语言和非语言行为、思维能力、认和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况、知能力、情绪状态、感知情况、对疾病的认识、价值观和信念对疾病的认识、价值观和信念等等现在学习的是第15页，共25页三、危重病人支持性护理三、危重病人支持性护理（一）病情观察与记录（一）病情观察与记录 （二）保持呼吸道通畅（二）保持呼吸道通畅 （三）确保病人安全（三）确保病人安全 对意识丧失、谵妄或昏迷的必要对意识丧失、谵妄或昏迷的必要时用保护具。牙关紧闭、抽搐的，时用保护具。牙关紧闭、抽搐的，压舌板放于臼齿之间。光线柔和，压舌板放于臼齿之间。光线柔和，动作要轻稳，避免病人抽搐动作要轻稳，
19、避免病人抽搐（四）加强临床护理（四）加强临床护理1.1.注意眼、口、鼻及皮肤的护理注意眼、口、鼻及皮肤的护理 2.2.补充营养及水分补充营养及水分 3.3.维持排泄功能维持排泄功能 4.4.保持各种导管通畅保持各种导管通畅 5.5.维持肢体功能维持肢体功能对眼睛不能自行闭合的病人，对眼睛不能自行闭合的病人，可涂金霉素眼膏或覆盖凡士可涂金霉素眼膏或覆盖凡士林纱布林纱布做肢体被动运动或主动运动，做肢体被动运动或主动运动，每日每日2-32-3次，防止出现肌肉萎次，防止出现肌肉萎缩、关节强直、静脉血栓等缩、关节强直、静脉血栓等并发症并发症现在学习的是第16页，共25页课堂小结课堂小结v一、病情观察的内
20、容一、病情观察的内容v1.意识障碍分为：意识障碍分为：v（1）嗜睡）嗜睡 睡眠状态，轻度刺激唤醒，能正确回答问题睡眠状态，轻度刺激唤醒，能正确回答问题v（2）意识模糊）意识模糊 病人可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。病人可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。v（3）昏睡）昏睡 熟睡状态，强刺激可唤醒，醒后答非所问熟睡状态，强刺激可唤醒，醒后答非所问v（4）昏迷）昏迷 分为浅昏迷和深昏迷。分为浅昏迷和深昏迷。v浅昏迷浅昏迷 意识大部分丧失，对强烈刺激可出现痛苦表情，生命体征无明显意识大部分丧失，对强烈刺激可出现痛苦表情，生命体征无明显变化，变化，v深昏迷深昏迷 意识完全丧失，对各种刺
21、激无反应，深浅反射均消失，生命体征不稳定，意识完全丧失，对各种刺激无反应，深浅反射均消失，生命体征不稳定，现在学习的是第17页，共25页课堂小结课堂小结v2.瞳孔瞳孔v正常人瞳孔直径约为正常人瞳孔直径约为25mm。瞳孔散大（直径。瞳孔散大（直径5mm），常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死），常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳孔缩小（直径期病人；瞳孔缩小（直径2mm），常见于有机磷），常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳孔散农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。经等。现在
22、学习的是第18页，共25页课堂小结课堂小结v二、危重病人支持性护理二、危重病人支持性护理v1.对意识丧失、谵妄或昏迷必要时可使用保护具。对牙关紧闭、抽对意识丧失、谵妄或昏迷必要时可使用保护具。对牙关紧闭、抽搐的病人，可用压舌板放于上下臼齿之间，光线柔和，动作轻稳，搐的病人，可用压舌板放于上下臼齿之间，光线柔和，动作轻稳，避免引起抽搐。避免引起抽搐。v2.对眼睛不能自行闭合的病人，可涂金霉素眼膏或覆盖凡士林对眼睛不能自行闭合的病人，可涂金霉素眼膏或覆盖凡士林纱布纱布v3.做肢体被动运动或主动运动，防止出现肌肉萎缩、关节强直、做肢体被动运动或主动运动，防止出现肌肉萎缩、关节强直、静脉血栓等并发症静
23、脉血栓等并发症现在学习的是第19页，共25页案例分析案例分析v1.医生到来之前，接诊护士医生到来之前，接诊护士应做的护理工作：应做的护理工作：v（1）建立静脉通路）建立静脉通路v（2）止血、吸氧、配血）止血、吸氧、配血现在学习的是第20页，共25页护考模拟护考模拟v1.护理危重病人，下列哪项措施是错误的护理危重病人，下列哪项措施是错误的 A眼睑不能自行闭合，覆盖凡士林纱布眼睑不能自行闭合，覆盖凡士林纱布 B定时帮助病员更换体位定时帮助病员更换体位 C为病员定时做肢体被动运动为病员定时做肢体被动运动 D牙关紧闭，抽搐病员的病室光线应较暗牙关紧闭，抽搐病员的病室光线应较暗 E发现病人心搏骤停，首先
24、通知医生发现病人心搏骤停，首先通知医生E现在学习的是第21页，共25页护考模拟护考模拟v2.病人处于熟睡状态中，很难被唤醒，强刺激可以唤醒病人，病人处于熟睡状态中，很难被唤醒，强刺激可以唤醒病人，醒后答非所问，很快再次入睡，该病人属于以下那种意识障醒后答非所问，很快再次入睡，该病人属于以下那种意识障碍碍 A嗜睡嗜睡 B意识模糊意识模糊 C昏睡昏睡 D浅昏迷浅昏迷 E深昏迷深昏迷C现在学习的是第22页，共25页护考模拟护考模拟v3.双侧瞳孔缩小见于双侧瞳孔缩小见于 A颅内压增高颅内压增高 B阿托品中毒阿托品中毒 C脑疝脑疝 D乐果中毒乐果中毒 E硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿v 4.患者处于浅昏迷时，
25、可出现患者处于浅昏迷时，可出现 A随意运动丧失随意运动丧失 B浅、深反射均消失浅、深反射均消失 C全身肌肉松弛全身肌肉松弛 D呼吸不规则呼吸不规则 E对任何刺激均无反应对任何刺激均无反应DA现在学习的是第23页，共25页护考模拟护考模拟v5.正常人瞳孔直径是正常人瞳孔直径是 A12mm B25mm C34mm D45mm E5mm以上以上v6.眼睑不能自行闭合时病人可能出现的并发症是眼睑不能自行闭合时病人可能出现的并发症是 A结膜炎结膜炎 B青光眼青光眼 C视网膜剥离视网膜剥离 D白内障白内障 E巩膜炎巩膜炎BA现在学习的是第24页，共25页护考模拟护考模拟v7.下列药品不是升压药的是下列药品不是升压药的是 A阿拉明阿拉明 B肾上腺素肾上腺素 C多巴胺多巴胺 D阿托品阿托品 E去甲肾上腺素去甲肾上腺素v8.下列哪项会出现双侧瞳孔散大下列哪项会出现双侧瞳孔散大 A氯丙嗪类中毒氯丙嗪类中毒 B吗啡药物中毒吗啡药物中毒 C水合氯醛中毒水合氯醛中毒 D有机磷中毒有机磷中毒 E阿托品中毒阿托品中毒DE现在学习的是第25页，共25页