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1、关于左心舒张功能关于左心舒张功能第一页，讲稿共五十九页哦 舒张功能主要指射血后心室接受血液充盈的能力，舒张功能主要指射血后心室接受血液充盈的能力，包括心肌的主动扩张和被动充盈两个过程，前者由心室包括心肌的主动扩张和被动充盈两个过程，前者由心室消耗能量完成，后者为被动扩张，与心室顺应性有关，消耗能量完成，后者为被动扩张，与心室顺应性有关，由以下几个过程组成：由以下几个过程组成：由以下几个过程组成：由以下几个过程组成：A.A.等容舒张期等容舒张期 0.060.060.080.080.080.08 B.B.B.B.快速充盈期快速充盈期快速充盈期快速充盈期 0.110.11 C.C.C.C.静止期（房
2、室压力平衡期）静止期（房室压力平衡期）静止期（房室压力平衡期）静止期（房室压力平衡期）D.D.D.D.缓慢充盈期（心房收缩期）缓慢充盈期（心房收缩期）0.190.190.190.19 一般情况下，舒张功能主要指左心室舒张能力。一般情况下，舒张功能主要指左心室舒张能力。一般情况下，舒张功能主要指左心室舒张能力。一般情况下，舒张功能主要指左心室舒张能力。第二页，讲稿共五十九页哦A BC D 第三页，讲稿共五十九页哦引起舒张功能失调的常见原因引起舒张功能失调的常见原因引起舒张功能失调的常见原因引起舒张功能失调的常见原因 1 1 1 1）年龄性心肌松弛能力下降）年龄性心肌松弛能力下降）年龄性心肌松弛能
3、力下降）年龄性心肌松弛能力下降 2 2）可能与左室重量增加有关）可能与左室重量增加有关）可能与左室重量增加有关）可能与左室重量增加有关 3 3）心室舒张早期充盈减少）心室舒张早期充盈减少）心室舒张早期充盈减少）心室舒张早期充盈减少 4 4 4 4）左房自主收缩能力增强）左房自主收缩能力增强）左房自主收缩能力增强）左房自主收缩能力增强 5 5）大多数心脏疾病引起的左室松弛能力受损）大多数心脏疾病引起的左室松弛能力受损 6 6 6 6）心室顺应性降低）心室顺应性降低 7 7 7 7）心室充盈压增加）心室充盈压增加）心室充盈压增加）心室充盈压增加第四页，讲稿共五十九页哦 舒张功能减低（退）主要指快速
4、充盈期时间的延舒张功能减低（退）主要指快速充盈期时间的延长（舒张功能受损或顺应性下降）或时间缩短长（舒张功能受损或顺应性下降）或时间缩短（左室充盈压升高（左室充盈压升高充盈能力下降充盈能力下降充盈量降充盈量降低低舒张性心衰）舒张性心衰）第五页，讲稿共五十九页哦 现在认识到舒张功能异常在心力衰竭的症状和体现在认识到舒张功能异常在心力衰竭的症状和体征方面起到主要的作用，约占充血性心力衰竭（征方面起到主要的作用，约占充血性心力衰竭（征方面起到主要的作用，约占充血性心力衰竭（征方面起到主要的作用，约占充血性心力衰竭（CHFCHFCHFCHF）患者的患者的患者的患者的40%40%；LenzenLenze
5、n等对欧洲等对欧洲HFHF研究中研究中2424个个ESCESCESCESC成员、成员、ll5ll5家医院完成左室功能评价的家医院完成左室功能评价的6 8066 806例住院例住院CHFCHF患者分患者分析，证实析，证实析，证实析，证实5454存在左室收缩功能不全存在左室收缩功能不全(LVSD)(LVSD)，4646具有具有具有具有左室射血分数储备（左室射血分数储备（PLVEFPLVEFPLVEFPLVEF，定义，定义EF40EF40)。因此，了解和识别心脏的舒张期充盈异常对诊断、因此，了解和识别心脏的舒张期充盈异常对诊断、治疗和预后有非常重要意义。治疗和预后有非常重要意义。第六页，讲稿共五十九
6、页哦1.1.1.1.心室舒张功能与异常相关概念心室舒张功能与异常相关概念 射血完成，心室舒张（等容舒张期）射血完成，心室舒张（等容舒张期）左室压力左室压力，当低于左房压力时，当低于左房压力时二尖瓣打开（快速充盈期）二尖瓣打开（快速充盈期）压力平衡（充盈静止期）压力平衡（充盈静止期）压力平衡（充盈静止期）压力平衡（充盈静止期）心房收缩（缓慢充盈期）心房收缩（缓慢充盈期）心房收缩（缓慢充盈期）心房收缩（缓慢充盈期）充盈完成（前负荷）充盈完成（前负荷）射血开始（后负荷）。射血开始（后负荷）。这种连续的过程和阶段可简化为松弛、负压抽这种连续的过程和阶段可简化为松弛、负压抽吸、充盈和心房收缩。吸、充盈和
7、心房收缩。第七页，讲稿共五十九页哦 从分子细胞学角度讲，等容舒张期，大量的心肌细从分子细胞学角度讲，等容舒张期，大量的心肌细从分子细胞学角度讲，等容舒张期，大量的心肌细从分子细胞学角度讲，等容舒张期，大量的心肌细胞已经进入细胞舒张期，是代谢的活跃期。胞已经进入细胞舒张期，是代谢的活跃期。胞已经进入细胞舒张期，是代谢的活跃期。胞已经进入细胞舒张期，是代谢的活跃期。细胞水平的细胞水平的细胞水平的细胞水平的舒张功能异常改变了心肌的主动松弛和后续的充盈，而舒张功能异常改变了心肌的主动松弛和后续的充盈，而心肌纤维化和渗透性的改变增加了左室被动充盈时的僵心肌纤维化和渗透性的改变增加了左室被动充盈时的僵硬度
8、。硬度。松弛或充盈损害的最后结果是松弛或充盈损害的最后结果是松弛或充盈损害的最后结果是松弛或充盈损害的最后结果是不适当地增加了心不适当地增加了心内压力（比如心肌细胞肥大导致心室肥厚或心腔增内压力（比如心肌细胞肥大导致心室肥厚或心腔增大），才能保证下一步心脏收缩完成所需的左心室充大），才能保证下一步心脏收缩完成所需的左心室充大），才能保证下一步心脏收缩完成所需的左心室充大），才能保证下一步心脏收缩完成所需的左心室充盈容量。盈容量。第八页，讲稿共五十九页哦 从临床上讲，舒张期功能障碍是一种任何的异常从临床上讲，舒张期功能障碍是一种任何的异常情况，可引起松弛损害、减少心室的抽吸力、充盈不良情况，可引
9、起松弛损害、减少心室的抽吸力、充盈不良情况，可引起松弛损害、减少心室的抽吸力、充盈不良情况，可引起松弛损害、减少心室的抽吸力、充盈不良或无心房收缩。一种或多种异常情况可导致心室压力升或无心房收缩。一种或多种异常情况可导致心室压力升高，来完成足够的充盈容量。这种转变为所谓的舒张功高，来完成足够的充盈容量。这种转变为所谓的舒张功高，来完成足够的充盈容量。这种转变为所谓的舒张功高，来完成足够的充盈容量。这种转变为所谓的舒张功能障碍，引起心力衰竭的症状和体征。能障碍，引起心力衰竭的症状和体征。能障碍，引起心力衰竭的症状和体征。能障碍，引起心力衰竭的症状和体征。舒张功能受损定义为射血分数大于舒张功能受损
10、定义为射血分数大于舒张功能受损定义为射血分数大于舒张功能受损定义为射血分数大于40%的心力衰的心力衰竭竭，这一综合征与正常压力下左心室不能充分充盈有这一综合征与正常压力下左心室不能充分充盈有关。关。第九页，讲稿共五十九页哦2.2.影响心室舒张的因素影响心室舒张的因素影响心室舒张的因素影响心室舒张的因素 心室舒张包括心室松弛性（主动耗能过程）和心室心室舒张包括心室松弛性（主动耗能过程）和心室心室舒张包括心室松弛性（主动耗能过程）和心室心室舒张包括心室松弛性（主动耗能过程）和心室顺应性两部分。松弛性为舒张期顺应性两部分。松弛性为舒张期顺应性两部分。松弛性为舒张期顺应性两部分。松弛性为舒张期单位时间
11、单位时间单位时间单位时间心腔压力变心腔压力变化化（dp/dtdp/dtdp/dtdp/dt）；顺应性为舒张期）；顺应性为舒张期）；顺应性为舒张期）；顺应性为舒张期单位容积单位容积单位容积单位容积心腔压力变化心腔压力变化（dp/dvdp/dvdp/dvdp/dv）（顺应性又称弛缓性，就是某一个物体在外（顺应性又称弛缓性，就是某一个物体在外（顺应性又称弛缓性，就是某一个物体在外（顺应性又称弛缓性，就是某一个物体在外力作用扩张的能力，容易扩张为顺应性大，不容易就是力作用扩张的能力，容易扩张为顺应性大，不容易就是顺应性下降）顺应性下降）。左室舒张期功能障碍分为四期：舒张迟。左室舒张期功能障碍分为四期：
12、舒张迟。左室舒张期功能障碍分为四期：舒张迟。左室舒张期功能障碍分为四期：舒张迟缓（缓（缓（缓（1 1 1 1期）、左室充盈假性正常化（期）、左室充盈假性正常化（期）、左室充盈假性正常化（期）、左室充盈假性正常化（2 2期）、限制性充盈期）、限制性充盈异常（异常（3 3期）及不可逆限制性充盈异常（期）及不可逆限制性充盈异常（4 4期）。期）。第十页，讲稿共五十九页哦名词解释名词解释名词解释名词解释 E E E E峰（舒张早期血流峰速度）峰（舒张早期血流峰速度）峰（舒张早期血流峰速度）峰（舒张早期血流峰速度）A A A A峰（舒张晚期血流峰速度峰（舒张晚期血流峰速度峰（舒张晚期血流峰速度峰（舒张晚
13、期血流峰速度 ）DTDTDTDT（E E E E峰减速时间）峰减速时间）峰减速时间）峰减速时间）IVRTIVRTIVRTIVRT（左室等容舒张时间）（左室等容舒张时间）（左室等容舒张时间）（左室等容舒张时间）PLVEFPLVEFPLVEFPLVEF（射血分数）（射血分数）（射血分数）（射血分数）LVSD LVSD LVSD LVSD（左室收缩功能）（左室收缩功能）（左室收缩功能）（左室收缩功能）SVSVSVSV（每搏射血量）（每搏射血量）（每搏射血量）（每搏射血量）EFEFEFEF斜率（二尖瓣前叶舒张中期关闭速度，即心室压力减半斜率（二尖瓣前叶舒张中期关闭速度，即心室压力减半斜率（二尖瓣前叶舒
14、张中期关闭速度，即心室压力减半斜率（二尖瓣前叶舒张中期关闭速度，即心室压力减半时间：时间：时间：时间：T T T T ，），），），）第十一页，讲稿共五十九页哦 现在测量方法简化，频谱多普勒测量（以前必须用组现在测量方法简化，频谱多普勒测量（以前必须用组织多普勒测量）织多普勒测量）A BA BC DC D第十二页，讲稿共五十九页哦A A（期）：左室舒张功能减退，提示早期左室松弛功能受期）：左室舒张功能减退，提示早期左室松弛功能受损或舒张减慢；损或舒张减慢；E峰峰峰峰A A峰，此时左房峰，此时左房主动收缩功能主动收缩功能增强。增强。增强。增强。B（期）：左室舒张功能正常（健康人，即健康者的图期）
15、：左室舒张功能正常（健康人，即健康者的图形和此类似）或假性正常化，提示早期左室松弛功能亦形和此类似）或假性正常化，提示早期左室松弛功能亦受损或减慢，同时左室顺应性减低；此期患者表现为运受损或减慢，同时左室顺应性减低；此期患者表现为运动性呼吸困难，左室充盈压增高；左房内径、容量及重动性呼吸困难，左室充盈压增高；左房内径、容量及重量增大。量增大。第十三页，讲稿共五十九页哦C C（期）：限制性充盈障碍（即舒张性心衰），提示早期）：限制性充盈障碍（即舒张性心衰），提示早期左室松弛功能亦受损同时左室顺应性严重减低，此期期左室松弛功能亦受损同时左室顺应性严重减低，此期患者表现为轻度运动后呼吸困难，左室充盈
16、压显著增高；患者表现为轻度运动后呼吸困难，左室充盈压显著增高；左房内径中左房内径中重度增大，左室收缩功能不全，二重度增大，左室收缩功能不全，二重度增大，左室收缩功能不全，二重度增大，左室收缩功能不全，二三尖瓣反三尖瓣反流增加；频谱为流增加；频谱为E峰增高，下降支陡降（峰增高，下降支陡降（峰增高，下降支陡降（峰增高，下降支陡降（DTDT变短），变短），变短），变短），A波低波低平。平。D D（期）：不可逆限制性充盈障碍，提示早期左室松弛功期）：不可逆限制性充盈障碍，提示早期左室松弛功能亦受损同时左室顺应性严重减低，此期患者表现为轻能亦受损同时左室顺应性严重减低，此期患者表现为轻度运动后或静息状态
17、下呼吸困难，左室充盈压异常增高；度运动后或静息状态下呼吸困难，左室充盈压异常增高；左房内径中左房内径中重度增大，左室收缩功能不全，二重度增大，左室收缩功能不全，二三尖三尖瓣反流增加（甚至出现舒张期二尖瓣反流）；频谱基本瓣反流增加（甚至出现舒张期二尖瓣反流）；频谱基本同三期。同三期。第十四页，讲稿共五十九页哦 强调：正常情况下心脏射血约强调：正常情况下心脏射血约强调：正常情况下心脏射血约强调：正常情况下心脏射血约65 85%（即收（即收（即收（即收缩末心室腔常有缩末心室腔常有20 30ml血液存留），充盈压升血液存留），充盈压升高，提示左室残留血液增加，也说明收缩功能有问题高，提示左室残留血液增
18、加，也说明收缩功能有问题了。了。第十五页，讲稿共五十九页哦 舒张功能的决定因素：舒张功能的决定因素：（1 1）非固有因素包括：心室激动、年龄、收缩功）非固有因素包括：心室激动、年龄、收缩功）非固有因素包括：心室激动、年龄、收缩功）非固有因素包括：心室激动、年龄、收缩功 能、心肌动作失调、充盈压力；能、心肌动作失调、充盈压力；（2）固有因素包括心室僵硬度、早期的舒张异常。）固有因素包括心室僵硬度、早期的舒张异常。舒张期功能损害的舒张期功能损害的舒张期功能损害的舒张期功能损害的本质本质是心室压力减半时间（是心室压力减半时间（t1/2）延长，延长，IVRTIVRT明显缩短是左房压力升高的可靠信号。明
19、显缩短是左房压力升高的可靠信号。影响舒张的多因素中（表影响舒张的多因素中（表影响舒张的多因素中（表影响舒张的多因素中（表1 1），），3个基本因素是个基本因素是个基本因素是个基本因素是心心心心室的松弛性、膨胀性和心房的收缩性。室的松弛性、膨胀性和心房的收缩性。第十六页，讲稿共五十九页哦表表1 1 影响心室舒张的因素影响心室舒张的因素 1.1.1.1.心室的松弛性心室的松弛性心室的松弛性心室的松弛性 2.2.2.2.心室的充盈性心室的充盈性 3.3.心房的收缩性心房的收缩性心房的收缩性心房的收缩性 4.4.4.4.充盈压力与容量（前负荷）充盈压力与容量（前负荷）充盈压力与容量（前负荷）充盈压力与
20、容量（前负荷）5.5.动脉压（后负荷）动脉压（后负荷）6.6.6.6.心包的膨胀性心包的膨胀性 7.7.室间隔室间隔室间隔室间隔 8.8.主动脉内压主动脉内压主动脉内压主动脉内压 9.9.9.9.神经内分泌激素活性神经内分泌激素活性神经内分泌激素活性神经内分泌激素活性 10.10.心率心率 11.11.11.11.房室传导房室传导 12.12.心室内传导心室内传导第十七页，讲稿共五十九页哦3.左心室舒张功能不全的危险因素左心室舒张功能不全的危险因素 社区人群的左心室舒张功能障碍和异常高于收缩社区人群的左心室舒张功能障碍和异常高于收缩功能障碍：功能障碍：1.年龄年龄年龄年龄 2.高血压高血压 3
21、.冠心病冠心病 4.糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 5.肥胖肥胖 上述独立危险因素，通过改善这些危险因素，可上述独立危险因素，通过改善这些危险因素，可上述独立危险因素，通过改善这些危险因素，可上述独立危险因素，通过改善这些危险因素，可有效预防舒张性心力衰竭（有效预防舒张性心力衰竭（DHFDHF）。）。第十八页，讲稿共五十九页哦 （1 1）冠心病与高血压（尚未出现左室肥厚时）均有左室舒张）冠心病与高血压（尚未出现左室肥厚时）均有左室舒张）冠心病与高血压（尚未出现左室肥厚时）均有左室舒张）冠心病与高血压（尚未出现左室肥厚时）均有左室舒张功能异常，可通过彩超早期评估。高血压型表现为左室松弛功能功能异常，可
22、通过彩超早期评估。高血压型表现为左室松弛功能功能异常，可通过彩超早期评估。高血压型表现为左室松弛功能功能异常，可通过彩超早期评估。高血压型表现为左室松弛功能减低，减低，减低，减低，E/A 1E/A 25，二尖瓣前叶舒张中期关，二尖瓣前叶舒张中期关闭速度（闭速度（闭速度（闭速度（EFEF斜率或压差降半时间）降低。斜率或压差降半时间）降低。斜率或压差降半时间）降低。斜率或压差降半时间）降低。4.1.2 4.1.2 多普勒超声心动图。多普勒超声心动图。多普勒超声心动图。多普勒超声心动图。美国美国ACC/AHA/ASEACC/AHA/ASE推荐的推荐的2003版超声心动图版超声心动图临床应用指南舒张功
23、能参数（表）。临床应用指南舒张功能参数（表）。第二十四页，讲稿共五十九页哦表：多普勒超声心动图的舒张功能参数表：多普勒超声心动图的舒张功能参数1 1）二尖瓣流入道流速（）二尖瓣流入道流速（E E E E峰，峰，峰，峰，A A A A峰，峰，E/AE/A：1.3/1.01.3/1.01.3/1.01.3/1.0）2 2 2 2）二尖瓣）二尖瓣E E E E峰减速时间（峰减速时间（EDTEDTEDTEDT，220ms220ms）3 3）等容舒张时间（）等容舒张时间（）等容舒张时间（）等容舒张时间（IVRTIVRTIVRTIVRT）4 4 4 4）肺静脉收缩及舒张速度（）肺静脉收缩及舒张速度（S S
24、 S S，D D D D，S/DS/D）5 5）肺静脉心房收缩期反向血流速度（）肺静脉心房收缩期反向血流速度（PVaPVaPVaPVa）6 6）PVaPVaPVaPVa与二尖瓣与二尖瓣与二尖瓣与二尖瓣A A峰持续时间之间的差值峰持续时间之间的差值峰持续时间之间的差值峰持续时间之间的差值7 7 7 7）组织多普勒测得二尖瓣环速度：）组织多普勒测得二尖瓣环速度：E E E E峰（早期），峰（早期），峰（早期），峰（早期），A A A A峰（晚期），二尖瓣峰（晚期），二尖瓣E E E E峰与组织多普勒峰与组织多普勒E E E E峰的比率彩色峰的比率彩色M M型血流播散（型血流播散（FPVFPV）第二
25、十五页，讲稿共五十九页哦 4.1.3 2003年更新的指南提出阶梯式的评估左室年更新的指南提出阶梯式的评估左室年更新的指南提出阶梯式的评估左室年更新的指南提出阶梯式的评估左室舒张功能和充盈压。舒张功能和充盈压。如果患者舒张功能不全合并收缩功能减退时，如果患者舒张功能不全合并收缩功能减退时，E波减速时间（波减速时间（波减速时间（波减速时间（DT）150 ms 150 ms 和和 E/A E/A 1.5 则充盈压则充盈压高；这类患者若高；这类患者若E/AE/A能减少能减少0.5，则为限制性充盈异常，则为限制性充盈异常，则为限制性充盈异常，则为限制性充盈异常（3级），不变化为晚期不可逆限制性充盈异常
26、（级），不变化为晚期不可逆限制性充盈异常（4 4级）；级）；E/A 0.75和和和和 DT 240 ms240 ms，充盈压可能低，充盈压可能低，充盈压可能低，充盈压可能低或正常，为松弛异常（或正常，为松弛异常（1级）；介于二者之间为假性正级）；介于二者之间为假性正常化（常化（2 2级）。级）。如果患者舒张功能不全合并收缩功能正常时，如果患者舒张功能不全合并收缩功能正常时，如果患者舒张功能不全合并收缩功能正常时，如果患者舒张功能不全合并收缩功能正常时，E/EaE/Ea8表示左室充盈压正常，若左房大小正常，则诊表示左室充盈压正常，若左房大小正常，则诊断舒张功能正常；若断舒张功能正常；若断舒张功能
27、正常；若断舒张功能正常；若E/Ea 15表示左室充盈压升高。表示左室充盈压升高。第二十六页，讲稿共五十九页哦4.2 心电图心电图 冠心病患者冠心病患者PtfvPtfv（MorrisMorris指数）负值增大与心肌指数）负值增大与心肌供血不足、左心衰竭、左房负荷过重有密切关系。同步供血不足、左心衰竭、左房负荷过重有密切关系。同步供血不足、左心衰竭、左房负荷过重有密切关系。同步供血不足、左心衰竭、左房负荷过重有密切关系。同步记录心电图、心音图及心尖搏动图可以测得主要指标记录心电图、心音图及心尖搏动图可以测得主要指标有：有：有：有：IVRTIVRT延长（延长（100 ms100 ms），快速充盈期缩
28、短），快速充盈期缩短），快速充盈期缩短），快速充盈期缩短（110 ms250 ms），），75%DHF75%DHF患者有心房纤颤，而收缩功能指标正常。患者有心房纤颤，而收缩功能指标正常。P/P-RP/P-R比值诊断比值诊断LVDFLVDF异常的敏感性高于异常的敏感性高于E/AE/A比比值，特异性及准确性无显著差别值，特异性及准确性无显著差别值，特异性及准确性无显著差别值，特异性及准确性无显著差别，P/P-R1.6P/P-R1.6（正常（正常（正常（正常P/P-RP/P-R比值在比值在1.01.61.01.6之间，平均为之间，平均为之间，平均为之间，平均为1.21.2）可提示）可提示）可提示）可
29、提示LVDF异常。基于异常。基于ECG的左房异常（的左房异常（的左房异常（的左房异常（ECG-LAA）可反映）可反映）可反映）可反映高血压患者左室充盈压力增高与随后的左室重构。高血压患者左室充盈压力增高与随后的左室重构。高血压患者左室充盈压力增高与随后的左室重构。高血压患者左室充盈压力增高与随后的左室重构。第二十七页，讲稿共五十九页哦4.3 4.3 胸部胸部胸部胸部X线。线。线。线。有明确的肺淤血或肺水肿征象而心影正常或稍大，有明确的肺淤血或肺水肿征象而心影正常或稍大，有明确的肺淤血或肺水肿征象而心影正常或稍大，有明确的肺淤血或肺水肿征象而心影正常或稍大，对诊断舒张性心力衰竭有一定帮助。对诊断
30、舒张性心力衰竭有一定帮助。4.4 放射性核素心血池造影。放射性核素心血池造影。主要参数包括：射血分数（主要参数包括：射血分数（主要参数包括：射血分数（主要参数包括：射血分数（EF）、高峰射血率）、高峰射血率）、高峰射血率）、高峰射血率（PER）、高峰充盈率（）、高峰充盈率（PFR）、前）、前）、前）、前1/31/3舒张分数舒张分数舒张分数舒张分数（1/3FF1/3FF）、等容舒张时间（）、等容舒张时间（）、等容舒张时间（）、等容舒张时间（IVRTIVRT），并计算），并计算PFR/PER值，值，值，值，PFR/PERPFR/PER能消除心率、射血分数的影能消除心率、射血分数的影响。响。响。响。
31、第二十八页，讲稿共五十九页哦4.5 心导管检查和心血管造影术。心导管检查和心血管造影术。心导管检查和心血管造影术。心导管检查和心血管造影术。通过导管准确测量左室射血分数和左室心肌松弛时通过导管准确测量左室射血分数和左室心肌松弛时间常数值，并同步记录左室压力和容量，可计算出反映间常数值，并同步记录左室压力和容量，可计算出反映心室顺应性能的指标和心肌僵硬度常数及与其压力关系心室顺应性能的指标和心肌僵硬度常数及与其压力关系的斜率。舒张性心力衰竭患者，左室射血分数正常，心的斜率。舒张性心力衰竭患者，左室射血分数正常，心室顺应性能指标显著降低，心肌僵硬度常数值延长，与室顺应性能指标显著降低，心肌僵硬度常
32、数值延长，与室顺应性能指标显著降低，心肌僵硬度常数值延长，与室顺应性能指标显著降低，心肌僵硬度常数值延长，与其压力关系明显增大。其压力关系明显增大。目前多普勒超声多代替这种有创检查，也有学者用目前多普勒超声多代替这种有创检查，也有学者用目前多普勒超声多代替这种有创检查，也有学者用目前多普勒超声多代替这种有创检查，也有学者用食管心房调搏测定冠心病左室舒张功能。食管心房调搏测定冠心病左室舒张功能。食管心房调搏测定冠心病左室舒张功能。食管心房调搏测定冠心病左室舒张功能。第二十九页，讲稿共五十九页哦5 DHF5 DHF的诊断的诊断5.1 临床症状与体征：临床症状与体征：有后发性的心脏病（即不是先天性）
33、，如高血压有后发性的心脏病（即不是先天性），如高血压病，冠心病，肥厚性心肌病，主动脉瓣狭窄等。病，冠心病，肥厚性心肌病，主动脉瓣狭窄等。劳力性劳力性劳力性劳力性呼吸困难致运动耐力下降是呼吸困难致运动耐力下降是呼吸困难致运动耐力下降是呼吸困难致运动耐力下降是DHF的早期信号，的早期信号，的早期信号，的早期信号，50%50%的的患者颈静脉扩张，心房纤颤占患者颈静脉扩张，心房纤颤占患者颈静脉扩张，心房纤颤占患者颈静脉扩张，心房纤颤占75%75%，第，第，第，第3和和和和4 4心音，肺心音，肺心音，肺心音，肺啰音，移位心尖搏动。有左心功能不全的临床表现，而啰音，移位心尖搏动。有左心功能不全的临床表现，
34、而查体无心脏增大。查体无心脏增大。2002年欧洲年欧洲年欧洲年欧洲HFHF研究认为研究认为研究认为研究认为DHF（舒张期心衰）和（舒张期心衰）和（舒张期心衰）和（舒张期心衰）和SHF SHF（收缩期心衰）呼吸困难、端坐呼吸等症状和颈（收缩期心衰）呼吸困难、端坐呼吸等症状和颈静脉怒张、足水肿、肺部捻发音等的发生率相似。静脉怒张、足水肿、肺部捻发音等的发生率相似。第三十页，讲稿共五十九页哦5.2 5.2 辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：（1）超声心动图、胸片、必要时选择心电机械图、）超声心动图、胸片、必要时选择心电机械图、放射性核素、心血管造影。放射性核素、心血管造影。（2 2）左室射血分
35、数可能正常；）左室射血分数可能正常；）左室射血分数可能正常；）左室射血分数可能正常；（3 3）欧洲心脏病学会）欧洲心脏病学会20052005年年年年CHFCHF诊断和治疗指南诊断和治疗指南仍采用了欧洲研究组标准，并仍采用了欧洲研究组标准，并强调必须排除肺部疾病才强调必须排除肺部疾病才强调必须排除肺部疾病才强调必须排除肺部疾病才能诊断能诊断能诊断能诊断DHF。指南对超声心动图评价舒张功能进行了指南对超声心动图评价舒张功能进行了解释，对解释，对解释，对解释，对”假性正常化充盈假性正常化充盈假性正常化充盈假性正常化充盈”模式与正常充盈模式的鉴模式与正常充盈模式的鉴别需经别需经别需经别需经DTIDTI
36、检测二尖瓣环检测二尖瓣环检测二尖瓣环检测二尖瓣环E速率减慢加以证实速率减慢加以证实。（4 4）心衰患者脑利钠肽（）心衰患者脑利钠肽（）心衰患者脑利钠肽（）心衰患者脑利钠肽（BNPBNP）升高，帮助鉴别肺）升高，帮助鉴别肺源性和心源性呼吸困难源性和心源性呼吸困难源性和心源性呼吸困难源性和心源性呼吸困难 。第三十一页，讲稿共五十九页哦5.3 近年来提出诊断近年来提出诊断近年来提出诊断近年来提出诊断DHFDHF必须具备必须具备3 3个条件：个条件：个条件：个条件：有心衰的临床症状及体征；有心衰的临床症状及体征；有心衰的临床症状及体征；有心衰的临床症状及体征；心脏收缩功能正常或大致正常，即舒张功能异心
37、脏收缩功能正常或大致正常，即舒张功能异常早于收缩功能异常；常早于收缩功能异常；常早于收缩功能异常；常早于收缩功能异常；左室驰张、充盈、舒张顺应性异常，室壁僵硬左室驰张、充盈、舒张顺应性异常，室壁僵硬度增加。度增加。度增加。度增加。有学者提出临床如具备有学者提出临床如具备2 2条标准，即诊断为舒张功条标准，即诊断为舒张功条标准，即诊断为舒张功条标准，即诊断为舒张功能不全性心衰：能不全性心衰：有充血性心衰的症状和体征（有充血性心衰的症状和体征（有充血性心衰的症状和体征（有充血性心衰的症状和体征（FraminghamFramingham标标标标准）准）LVEF50LVEF50。第三十二页，讲稿共五十
38、九页哦6 6 相关基础与临床研究相关基础与临床研究相关基础与临床研究相关基础与临床研究6.16.1 细胞水平的舒张功能障碍。细胞水平的舒张功能障碍。细胞水平的舒张功能障碍。细胞水平的舒张功能障碍。主要由主要由主要由主要由ATPATP水解减少和水解减少和水解减少和水解减少和/或细胞内的钙重吸收受损引起，当或细胞内的钙重吸收受损引起，当或细胞内的钙重吸收受损引起，当或细胞内的钙重吸收受损引起，当肌动蛋白肌动蛋白肌动蛋白肌动蛋白-肌球蛋白相互作用延长时，则肌（原纤维）节的伸展肌球蛋白相互作用延长时，则肌（原纤维）节的伸展肌球蛋白相互作用延长时，则肌（原纤维）节的伸展肌球蛋白相互作用延长时，则肌（原纤
39、维）节的伸展就会延迟或时间延长。另外，如果存在局部心肌缺血，可能引起就会延迟或时间延长。另外，如果存在局部心肌缺血，可能引起就会延迟或时间延长。另外，如果存在局部心肌缺血，可能引起就会延迟或时间延长。另外，如果存在局部心肌缺血，可能引起局部细胞受损，因而作为合胞体的心脏停止工作。局部细胞受损，因而作为合胞体的心脏停止工作。局部细胞受损，因而作为合胞体的心脏停止工作。局部细胞受损，因而作为合胞体的心脏停止工作。6.2 6.2 心房利钠肽（心房利钠肽（心房利钠肽（心房利钠肽（ANPANP）与脑利钠肽（）与脑利钠肽（）与脑利钠肽（）与脑利钠肽（BNPBNP）。）。）。）。其分泌受心房肌的牵张、血容量
40、增加、高盐摄入、细胞外液其分泌受心房肌的牵张、血容量增加、高盐摄入、细胞外液其分泌受心房肌的牵张、血容量增加、高盐摄入、细胞外液其分泌受心房肌的牵张、血容量增加、高盐摄入、细胞外液渗透压增高及心率、血压增高等多因素的影响。渗透压增高及心率、血压增高等多因素的影响。渗透压增高及心率、血压增高等多因素的影响。渗透压增高及心率、血压增高等多因素的影响。BriguoriBriguori等报道等报道等报道等报道血浆血浆血浆血浆ANPANP水平可密切反映左室舒张功能受损程度。水平可密切反映左室舒张功能受损程度。水平可密切反映左室舒张功能受损程度。水平可密切反映左室舒张功能受损程度。ANP ANP与与与与L
41、ADLAD、LVDdLVDd、LVDsLVDs、EDVEDV、ESVESV、E/AE/A等反映左等反映左等反映左等反映左室舒张功能的指标及相关指标室舒张功能的指标及相关指标室舒张功能的指标及相关指标室舒张功能的指标及相关指标LVFSLVFS、LVEFLVEF均有很好的相关性。均有很好的相关性。均有很好的相关性。均有很好的相关性。近年，有人提出在评价左室舒张功能时脑利钠肽（近年，有人提出在评价左室舒张功能时脑利钠肽（近年，有人提出在评价左室舒张功能时脑利钠肽（近年，有人提出在评价左室舒张功能时脑利钠肽（BNPBNP）比）比）比）比ANPANP更敏感、更特异。且舒张功能障碍比收缩功能障碍者升高更敏
42、感、更特异。且舒张功能障碍比收缩功能障碍者升高更敏感、更特异。且舒张功能障碍比收缩功能障碍者升高更敏感、更特异。且舒张功能障碍比收缩功能障碍者升高更加明显。更加明显。更加明显。更加明显。第三十三页，讲稿共五十九页哦名词解释名词解释名词解释名词解释 LAD：左房内径：左房内径：左房内径：左房内径：AOD AOD：升主动脉内径：升主动脉内径：升主动脉内径：升主动脉内径 LVEF：左心室功能（同：左心室功能（同EFEF：射血分数）：射血分数）：射血分数）：射血分数）IVS：室间隔厚度：室间隔厚度 LVPW：左室后壁厚度：左室后壁厚度 LVDs LVDs：左心室收缩期内径：左心室收缩期内径 LVDd
43、LVDd：左心室舒张期内径：左心室舒张期内径 FS：内径缩短率：内径缩短率：内径缩短率：内径缩短率 EF EF：射血分数：射血分数 EDV：舒张末容积：舒张末容积 ESV：收缩末容积：收缩末容积第三十四页，讲稿共五十九页哦6.3 6.3 相关临床研究相关临床研究相关临床研究相关临床研究 Skarvan Skarvan等利用等利用等利用等利用DTIDTI研究研究研究研究4242例例例例CABGCABG患者左乳内动脉与前患者左乳内动脉与前患者左乳内动脉与前患者左乳内动脉与前降支吻合前后左室功能的变化，降支吻合前后左室功能的变化，降支吻合前后左室功能的变化，降支吻合前后左室功能的变化，CABGCAB
44、G（冠状动脉旁路移植术，（冠状动脉旁路移植术，（冠状动脉旁路移植术，（冠状动脉旁路移植术，也称作冠脉搭桥术）后左室前壁收缩功能立即改善而舒张功能减也称作冠脉搭桥术）后左室前壁收缩功能立即改善而舒张功能减也称作冠脉搭桥术）后左室前壁收缩功能立即改善而舒张功能减也称作冠脉搭桥术）后左室前壁收缩功能立即改善而舒张功能减退。退。退。退。OPCABOPCAB（非停跳冠状动脉搭桥术）（非停跳冠状动脉搭桥术）（非停跳冠状动脉搭桥术）（非停跳冠状动脉搭桥术）3 3个月后能够显著改善个月后能够显著改善个月后能够显著改善个月后能够显著改善左室整体功能，并明显提高心脏的舒张状态。左室整体功能，并明显提高心脏的舒张状
45、态。左室整体功能，并明显提高心脏的舒张状态。左室整体功能，并明显提高心脏的舒张状态。RihalRihal等研究生存等研究生存等研究生存等研究生存分析认为分析认为分析认为分析认为EFEF25%25%时，时，时，时，3 3年生存率如年生存率如年生存率如年生存率如DTDT（E E波减速时间）波减速时间）波减速时间）波减速时间）130130，为，为，为，为40%40%，而，而，而，而DT130DT130，为，为，为，为60%60%；EF25%EF25%时，如时，如时，如时，如DT130DT130，为，为，为，为80%80%，DTDT130130时为时为时为时为100%100%。二尖瓣流入方式。二尖瓣流
46、入方式。二尖瓣流入方式。二尖瓣流入方式的进行性恶化，与越来越差的预后密切相关。的进行性恶化，与越来越差的预后密切相关。的进行性恶化，与越来越差的预后密切相关。的进行性恶化，与越来越差的预后密切相关。第三十五页，讲稿共五十九页哦7 左心室舒张功能不全的治疗原则：左心室舒张功能不全的治疗原则：左心室舒张功能不全的治疗原则：左心室舒张功能不全的治疗原则：舒张功能异常所致的心衰治疗方案有别于收缩功能舒张功能异常所致的心衰治疗方案有别于收缩功能异常的心衰治疗。异常的心衰治疗。基础疾病治疗：预防和治疗心肌缺血、心肌肥基础疾病治疗：预防和治疗心肌缺血、心肌肥厚、调理心肌和心肌外结构异常；厚、调理心肌和心肌外
47、结构异常；厚、调理心肌和心肌外结构异常；厚、调理心肌和心肌外结构异常；缓解呼吸困难，降低肺静脉压力；缓解呼吸困难，降低肺静脉压力；缓解呼吸困难，降低肺静脉压力；缓解呼吸困难，降低肺静脉压力；改善左室舒缓功能，用钙拮抗剂、血管紧张素改善左室舒缓功能，用钙拮抗剂、血管紧张素改善左室舒缓功能，用钙拮抗剂、血管紧张素改善左室舒缓功能，用钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂转换酶抑制剂（ACEIACEI）；）；维持窦性节律和合适的心率维持窦性节律和合适的心率。第三十六页，讲稿共五十九页哦 明天可是明天可是 圣诞节哦圣诞节哦第三十七页，讲稿共五十九页哦7.1 基础疾病的治疗基础疾病的治疗 针对可能引起针对可能
48、引起DHFDHF的病因作相应治疗。通过体能的病因作相应治疗。通过体能的病因作相应治疗。通过体能的病因作相应治疗。通过体能锻炼可降低心率，改变肌浆网钙离子的摄取和诱导生理锻炼可降低心率，改变肌浆网钙离子的摄取和诱导生理性心脏肥厚，改善舒张功能。针对亚临床甲状腺功能不性心脏肥厚，改善舒张功能。针对亚临床甲状腺功能不全所致心脏舒张功能和收缩功能障碍，四碘甲状腺原氨全所致心脏舒张功能和收缩功能障碍，四碘甲状腺原氨酸替代治疗可改善心脏舒张功能，而使用酸替代治疗可改善心脏舒张功能，而使用 肾上腺素能肾上腺素能肾上腺素能肾上腺素能阻滞剂可逆转射血分数的下降，使舒张功能恢复正常，阻滞剂可逆转射血分数的下降，使
49、舒张功能恢复正常，阻滞剂可逆转射血分数的下降，使舒张功能恢复正常，阻滞剂可逆转射血分数的下降，使舒张功能恢复正常，提高运动耐量。提高运动耐量。第三十八页，讲稿共五十九页哦7.2 药物治疗药物治疗 7.2.1 7.2.1 洋地黄制剂：洋地黄制剂：洋地黄制剂：洋地黄制剂：可恶化可恶化DHFDHF的病理生理过程，的病理生理过程，的病理生理过程，的病理生理过程，单纯单纯单纯单纯DHFDHF不主张应用不主张应用不主张应用不主张应用洋地黄制剂，除非合并有洋地黄制剂，除非合并有洋地黄制剂，除非合并有洋地黄制剂，除非合并有SHFSHF或快速房颤或快速房颤或快速房颤或快速房颤。7.2.2 利尿剂：利尿剂：利尿剂
50、：利尿剂：ESC指南建议指南建议DHF患者体液负荷过重时，给予利尿患者体液负荷过重时，给予利尿剂治疗，但应小心避免过低前负荷导致心搏量和心输出剂治疗，但应小心避免过低前负荷导致心搏量和心输出量下降。量下降。量下降。量下降。ACCAHAAHA建议建议DHFDHF患者使用利尿剂控制肺患者使用利尿剂控制肺患者使用利尿剂控制肺患者使用利尿剂控制肺充血和周围水肿。充血和周围水肿。充血和周围水肿。充血和周围水肿。7.2.3 硝酸酯类药物：硝酸酯类药物：可减轻肺毛细血管压力及肺淤血，可减轻肺毛细血管压力及肺淤血，ESCESC和和和和ACCAHA指南指南指南指南未作推荐。欧洲未作推荐。欧洲未作推荐。欧洲未作推