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1、缺血性卒中二级预防策略第1页，共49页，编辑于2022年，星期二中国卒中二级预防：任重而道远！中国卒中二级预防：任重而道远！http:/www.worldbank.org/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases患者人数患者人数未来20年，卒中患者人数将增加近4倍第2页，共49页，编辑于2022年，星期二与发达国家相比：与发达国家相比：中国卒中二级预防差距巨大中国卒中二级预防差距巨大中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万
2、人）比较http:/www.worldbank.org/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases第3页，共49页，编辑于2022年，星期二做好卒中二级预防：做好卒中二级预防：中国神经科医生的责任和使命！中国神经科医生的责任和使命！第4页，共49页，编辑于2022年，星期二做好卒中二级预防：做好卒中二级预防：“三步走三步走”策略提供解决之道策略提供解决之道Step 1所有非心源性缺血性卒中：ASA策略有条件的医院需做相关
3、检查，寻找动脉粥样硬化的证据：强化治疗策略有能力者进行卒中病因诊断、机制分型：个性化治疗策略Step 2Step 3第5页，共49页，编辑于2022年，星期二“三步走三步走”第一步：第一步：非心源性缺血性卒中二级预防的非心源性缺血性卒中二级预防的ASA策略策略第6页，共49页，编辑于2022年，星期二ASA策略：所有非心源性缺血性卒中患者都要使用“三大药物”进行二级预防Antiplatelet抗血小板药Statins 他汀Antihypertensive降压药Ovbiagele B,et al.Stroke.2007;38:1110-1112何谓何谓ASA策略？策略？第7页，共49页，编辑于2
4、022年，星期二ASA策略的循证基础：SPARCL及其亚组分析及其亚组分析第8页，共49页，编辑于2022年，星期二全球200多个中心6个月内发生过卒中/TIA（除外心源性）无CHD史LDL-C100mg/dl且190mg/dl阿托伐他汀80 mg/天安慰剂540个主要终点事件平均随访5年入选患者（n=4732)SPARCL研究研究双盲阶段主要终点：致死或非致死卒中主要终点：致死或非致死卒中次要终点：卒中次要终点：卒中/TIA，主要冠脉事件，主要冠脉事件The SPARCL Investigators.Cerebrovasc Dis.2003;16:389-395首次专门针对有卒中首次专门针对
5、有卒中/TIA，但无冠心病人群评估他汀疗效，但无冠心病人群评估他汀疗效第9页，共49页，编辑于2022年，星期二SPARCL研究研究Amarenco P,et al.N Engl J Med.2006;355:549-559.卒中卒中卒中卒中/TIA主要冠脉事件主要冠脉事件16%P=0.0323%P0.00135%P=0.003阿托伐他汀使卒中患者心脑血管事件风险显著降低阿托伐他汀使卒中患者心脑血管事件风险显著降低第10页，共49页，编辑于2022年，星期二SPARCL亚组分析：亚组分析：各缺血性卒中亚型各缺血性卒中亚型的再发卒中风险一致性降低的再发卒中风险一致性降低Amarenco P,et
6、 al.Stroke.2009;40:1405-9所有卒中/TIA大血管亚组TIA亚组小血管亚组不明原因组1630191513不同卒中亚型之间的再发卒中风险降低无显著差异，P=0.421第11页，共49页，编辑于2022年，星期二SPARCL使他汀防治卒中使他汀防治卒中不再依附冠心病不再依附冠心病SPARCL是第一个专门针对卒中/TIA患者进行的他汀类药物研究，是他汀防治卒中的里程碑研究SPARCL研究中他汀治疗的获益是在积极降压/抗血小板治疗基础上获得的uSPARCL提示我们应该更加重视他汀在卒中二级预防中的使用，不要再像以往那样总是跟着心内科的证据和指南第12页，共49页，编辑于2022年
7、，星期二2011 AHA/ASA卒中指南强调卒中指南强调有动脉粥样硬化证据、LDL-C100 mg/dL,即使无冠心病史也推荐用强化降脂效果的他汀治疗I,BFurie KL,et al.Stroke.2011;42:00-00第13页，共49页，编辑于2022年，星期二Heart网站述评：网站述评：无明显动脉粥样硬化无明显动脉粥样硬化证据证据的卒中患者也应考虑处方他汀的卒中患者也应考虑处方他汀据我所知，这一研究是目前唯一一项他汀用于年轻的不明原因缺血性卒中患者的研究所有缺血性卒中患者应考虑处方他汀，包括年轻的无明显动脉粥样硬化证据的卒中患者Dr Howard S Kirshner(田纳西州Va
8、nderbilt 医学中心)http:/www.theheart.org/article/1259737.do第14页，共49页，编辑于2022年，星期二 2008和和2011ESC/EAS指南强调指南强调2008 ESC卒中防治指南2011 ESC/EAS血脂指南非心源性缺血性卒中均推荐使用他汀Cerebrovasc Dis 2008;25:457507European Heart Journal(2011)32,17691818I,A第15页，共49页，编辑于2022年，星期二中国缺血性脑卒中中国缺血性脑卒中/TIA二级二级预防指南预防指南 2010 中华神经科杂志.2010;43(2):
9、154-160第16页，共49页，编辑于2022年，星期二ASA 之之Antiplatelet指南对抗血小板治疗的推荐指南对抗血小板治疗的推荐抗血小板治疗建议n除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议抗血小板治疗预防卒中/TIA 再发（I级推荐A级证据）n抗血小板药物以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50-325mg/d）都可作为首选（I级推荐A级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，高危患者获益更显著n不推荐常规应用双重抗血小板药物（I级推荐A级证据）。但是对于近期有急性冠脉综合征或近期有支架成形术的患者推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林中华神经科杂志.2010;43(2):
10、154-160第17页，共49页，编辑于2022年，星期二ASA 之之 Antihypertensive指南对抗高血压治疗的推荐指南对抗高血压治疗的推荐血压控制目标值证据推荐级别缺血性脑卒中/TIA140/90mmHg（理想血压130/80mmHg）II 级推荐B级证据缺血性脑卒中/TIA+糖尿病+高血压严格控制血压20岁；至上次缺血性症状至少经过岁；至上次缺血性症状至少经过3周并有稳定神经痛；有过脑血管缺血事件周并有稳定神经痛；有过脑血管缺血事件(包括短暂性缺血发作包括短暂性缺血发作)；收缩压收缩压140mmHg，舒张压，舒张压90mmHg；没有服用任何降压药；没有服用任何降压药记录血压，接
11、受胸片、血常规等检查。血流量通过记录血压，接受胸片、血常规等检查。血流量通过Xe-SPECT测量测量P=0.04P=0.62P=0.68P=0.70P=0.89双侧大脑双侧大脑半球平均值半球平均值双侧大脑前动脉双侧大脑前动脉平均值平均值双侧大脑中动脉双侧大脑中动脉平均值平均值双侧大脑后动脉双侧大脑后动脉平均值平均值双侧小脑球双侧小脑球平均值平均值基线基线络活喜络活喜治疗治疗12周后周后与基线相比脑血流改变情况与基线相比脑血流改变情况第22页，共49页，编辑于2022年，星期二络活喜活喜 VS.安慰安慰剂络活喜活喜 VS.ARB 络活喜活喜 VS.利尿利尿剂/受体阻滞受体阻滞剂卒中卒中发生危生危
12、险降低比例降低比例(%)Franz H.Messerli et al.Hypertension.2006;48:359-361.2006年年发表的表的荟萃分析入萃分析入选ALLHAT、ASCOT等多等多项临床研究，比床研究，比较络活喜活喜与其它与其它类别降降压药物物预防卒中的作用防卒中的作用*荟萃分析入萃分析入选前瞻性、随机、前瞻性、随机、对照研究照研究40%P=0.038P=0.00418%P=0.032P=0.002荟萃分析萃分析:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)荟萃分析萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)荟萃分析萃分析:ALLHAT(
13、n=18102)/CAMELOT(n=1336)荟萃分析萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)16%14%络活喜活喜 VS.ACEI络活喜络活喜平稳控制清晨血压，平稳控制清晨血压，显著减少卒中显著减少卒中第23页，共49页，编辑于2022年，星期二临床描述危险分层启动他汀的LDL-C他汀治疗方案LDL-C目标值缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：n有动脉-动脉栓塞证据n有脑动脉粥样硬化易损斑块证据立即启动强化降脂缺血性卒中/TIA，伴以下任一危险因素：n糖尿病n冠心病n代谢综合征n未戒断吸烟n颅内外动脉粥样硬化斑块证据2.1mmol/
14、L（80mg/dl）其它缺血性卒中或TIA2.6mmol/L（100mg/dl）标准降脂40%极高危(I)极高危(II)高危2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%中华神经科杂志，2010;43(2):1-7ASA 之之Statins 指南对他汀治疗的推荐指南对他汀治疗的推荐第24页，共49页，编辑于2022年，星期二患者住院期间应用他汀患者住院期间应用他汀能显著改善卒中后存活，且与剂量相关能显著改善卒中后存活，且与剂量相关n研究纳入12,689例2000-2007年间在北加州凯撒医疗中心17家医院接受治疗的缺血性卒中患者，探讨缺血性卒中住院前/期间使用他汀与卒中后患者生存
15、率是否具有相关性Flint AC,et al.Stroke.2012;43:147-154第25页，共49页，编辑于2022年，星期二1.00.90.80.70.60.5与与住院时住院时未使用他汀者相比，未使用他汀者相比，院内开院内开始他汀治疗者始他汀治疗者1年生存率提高年生存率提高45%生存比例090180 270360卒中后天数使用他汀未使用他汀P 0.00145%住院后使用他汀住院后使用他汀 vs.未使用他汀未使用他汀 Flint AC,et al.Stroke.2012;43:147-154第26页，共49页，编辑于2022年，星期二无论入院前是否使用他汀无论入院前是否使用他汀入院后越
16、早启动他汀治疗预后越好入院后越早启动他汀治疗预后越好1.00.80.60.40.20.0第第1天天第第2天天第第3+天天使用他汀的起始时间死亡风险率Cox 回归模型再次使用他汀的时间第第1天天第第2天天第第3+天天死亡风险率Cox 回归模型1.00.80.60.40.20.0入院前已使用他汀者入院前已使用他汀者入院前未使用他汀者入院前未使用他汀者Flint AC,et al.Stroke.2012;43:147-154第27页，共49页，编辑于2022年，星期二090 180 270 360他汀类药物的使用他汀类药物的使用存在存在“剂量剂量-效应效应”关系关系1.00.90.80.70.60.
17、5生存比例入院前使用他汀090 180 270 360卒中后天数1.00.90.80.70.60.5生存比例入院前或院内使用他汀卒中后天数住院前或在住院前/期间服用60 mg/d他汀类药物的患者，其死亡率相对于服用60 mg/d者显著降低未使用他汀60mg/d60mg/dP 0.001P 0.001未使用他汀60mg/d60mg/dFlint AC,et al.Stroke.2012;43:147-154第28页，共49页，编辑于2022年，星期二结论结论v卒中后使用他汀治疗可以提高卒中患者生存率卒中后使用他汀治疗可以提高卒中患者生存率v卒中患者入院后越早启动他汀治疗预后越好卒中患者入院后越早
18、启动他汀治疗预后越好v入院期间停用他汀，即使短期停用也会降低生存率入院期间停用他汀，即使短期停用也会降低生存率v他汀类药物的使用存在他汀类药物的使用存在“剂量剂量-效应效应”关系关系Alexander C.Flint,Stroke published online October 20,2011第29页，共49页，编辑于2022年，星期二30卒中急性期他汀治疗获益机制卒中急性期他汀治疗获益机制 LDL-C 和 TG HDL-C损伤进程斑块稳定性 脂质核心 氧化反应 炎症反应 泡沫细胞形成抑制免疫反应 C-反应蛋白 炎性细胞因子炎症/免疫激活恢复内皮功能 NO 产生抗氧化作用 补体损伤 内皮细胞
19、迁移损伤开始后的修复Landmesser U et al.Circulation.2004;110:1933-1939.Shishehbor MH et al.Circulation.2003;108:426-431.Mason JC et al.Circ Res.2002;91:696-703.Schartl M et al for the German Atorvastatin Intravascular Ultrasound Study Investigators.Circulation.2001;104:387-392.Tsimikas S et al for the Myocardi
20、al Ischemia Reduction With Aggressive Cholesterol Lowering Study Investigators.Circulation.2004;110:1406-1412.Reinares L et al.Clin Drug Invest.2002;22:1-8.Rosenblat M et al.Arterioscler Thromb Vasc Biol.2004;24:175-180.Kinlay S et al for the Vascular Basis Study Group.Am J Cardiol.2002;89:1205-1207
21、.多效性多效性第30页，共49页，编辑于2022年，星期二小结：小结：“三步走三步走”第一步第一步ASA策略策略非心源性缺血性卒中二级预防：非心源性缺血性卒中二级预防：ASA策略策略卒中后启动二级预防的时机：越早越好卒中后启动二级预防的时机：越早越好存在动脉粥样硬化的证据：强化他汀存在动脉粥样硬化的证据：强化他汀第31页，共49页，编辑于2022年，星期二三步走第二步：三步走第二步：寻找动脉粥样硬化的证据，给予强化干预寻找动脉粥样硬化的证据，给予强化干预第32页，共49页，编辑于2022年，星期二无无颅内外动脉粥样硬化病变有有颅内外动脉粥样硬化病变24.3%10.9%705705例中国急性缺血
22、性卒中患者，其中例中国急性缺血性卒中患者，其中345345例超声显示例超声显示大动脉损伤，随访卒中后大动脉损伤，随访卒中后1 1年内再发卒中的患者百分比年内再发卒中的患者百分比Ka Sing Wong,Huan Li.Stroke.2003;34:2361-2366增加增加120%卒中的再发风险显著增加 -颅内外动脉粥样硬化病变第33页，共49页，编辑于2022年，星期二稳定和不稳定斑块引起卒中的机制稳定和不稳定斑块引起卒中的机制厚纤维帽小脂质核动脉粥样硬化斑块斑块变大堵塞血管薄纤维帽 大脂质核动脉粥样硬化斑块血栓形成原位血栓栓塞栓子脱落堵塞远端第34页，共49页，编辑于2022年，星期二研究
23、显示，即使小血管性卒中研究显示，即使小血管性卒中很多也与动脉粥样硬化病变有关很多也与动脉粥样硬化病变有关一项尸检研究：对10个患者主要涉及内囊的11个梗塞灶进行病理切片学检查。并对受影响的穿支动脉跟踪解剖9例穿支动脉梗塞2例动粥斑块合并血栓4例动粥斑块引起狭窄 1例载体动脉动粥病变堵塞穿支动脉口 1例纤维玻璃样变 1例梗阻性质不确定 Fisher CM.Arch Neurol.1979;36(2):65-73第35页，共49页，编辑于2022年，星期二n不管LDL-C是否达标，直接增加他汀至最大可耐受剂量n如斑块依然进展，加用依折麦布10mgn如斑块继续进展，加用烟酸或非诺贝特强化治疗方案强化
24、治疗方案降脂针对斑块依然进展的患者进行强化：n有血管性疾病的患者确保使用ACEI或ARB(除非有禁忌症）n血压不能达标者，依据其肾素/醛固酮特点给予个体化治疗降压n有胰岛素抵抗但未形成糖尿病者，加用二甲双胍或吡格列酮降糖n所有患者都用抗血小板治疗，未根据斑块情况调整用量抗血小板J.David Spence,et al.Stroke.2010;41:00-00.第36页，共49页，编辑于2022年，星期二以动粥斑块为靶目标进行强化治疗以动粥斑块为靶目标进行强化治疗控制危险因素为目的控制危险因素为目的治疗斑块为目的治疗斑块为目的斑块进展患者百分比（%）J.David Spence,et al.St
25、roke.2010;41:00-00.第37页，共49页，编辑于2022年，星期二研究结论和启示研究结论和启示卒中治疗从干预危险因素达标到强化治疗干预动粥进程可显著卒中治疗从干预危险因素达标到强化治疗干预动粥进程可显著逆转斑块、减少颈动脉微栓子并显著改善预后逆转斑块、减少颈动脉微栓子并显著改善预后积极检测斑块对诊治动脉粥样硬化疾病意义重大积极检测斑块对诊治动脉粥样硬化疾病意义重大l临床中应关注动脉粥样硬化，积极进行血管检查寻找斑临床中应关注动脉粥样硬化，积极进行血管检查寻找斑块证据块证据l以治疗动脉粥样硬化为目标，给予患者足够的以治疗动脉粥样硬化为目标，给予患者足够的治疗治疗启示第38页，共4
26、9页，编辑于2022年，星期二事件（%）RR（CI）LDL-C每降低1 mmol/L他汀强化组他汀强化组他汀标准组他汀标准组他汀强化 vs.标准(5项研究：LDL-C降低1mmol/L)缺血性卒中缺血性卒中440(0.5%)526(0.6%)0.69(0.50-0.95)出血性卒中69(0.1%)57(0.1%)1.39(0.57-3.39)无法分型63(0.1%)80(0.1%)0.63(0.24-1.66)所有卒中所有卒中572(0.6%)663(0.7%)0.74(0.59-0.92)P=0.0072010荟萃分析进一步支持荟萃分析进一步支持SPARCL的结果：的结果：强化他汀治疗显著降
27、低缺血性卒中风险强化他汀治疗显著降低缺血性卒中风险0.5 0.75 1 1.25 1.5Lancet.2010 November 13;376(9753):1670168131%入选5项强化他汀治疗研究，n39612，平均随访5.1年主要终点：主要血管事件定义为所有主要冠脉事件、冠脉血管重建或卒中26%LDL-C每降低每降低1mmol/L:缺血性卒中风险降低缺血性卒中风险降低31%，总卒中风险降低，总卒中风险降低26%第39页，共49页，编辑于2022年，星期二2011 AHA/ASA指南对动粥性卒中的指南对动粥性卒中的他汀治疗推荐：他汀治疗推荐：强调了强化强调了强化对无已知对无已知CHD的动
28、脉粥样硬化性缺血性卒中的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，为达到最患者，为达到最佳疗效，合适的靶目标是佳疗效，合适的靶目标是LDL-C下降下降50%或或LDL-C100 mg/dL、无已知、无已知CHD的缺血性卒中的缺血性卒中/TIA患者使用具有强化降脂作用的他汀患者使用具有强化降脂作用的他汀 （I，B）第40页，共49页，编辑于2022年，星期二何为具有强化降脂作用的他汀何为具有强化降脂作用的他汀降幅降幅40%：阿托伐：阿托伐20-80mg，瑞舒伐，瑞舒伐10-20mg10 20 40 8010 20 40 8010 20 40 8010 20 40 8010 20 40 80mg降幅降
29、幅60%：阿托伐：阿托伐80mg辛伐他汀辛伐他汀80mg的肌肉不良事件发生率高，临床很少使用的肌肉不良事件发生率高，临床很少使用不同剂量他汀不同剂量他汀LDL-C降低幅度降低幅度第41页，共49页，编辑于2022年，星期二缺血性卒中患者应积极完善血管学检查寻找动粥证据颈部血管彩色超声经颅多普勒超声（TCD）经食管心脏超声（TEE）CT血管成像（CTA）磁共振血管成像（MRA)数字减影血管造影（DSA）第42页，共49页，编辑于2022年，星期二TCD：筛查狭窄50%的病变无TCD医院，CTA、MRA是首选筛查工具DSA：实行有创治疗时可考虑，不作为一线TCD微栓子监测：有条件可开展颈动脉超声：
30、首选筛查方法CTA、CE-MRA：诊断更准确DSA：有手术/介入指征时可考虑TCD微栓子监测：有条件可开展隐源性卒中/TIA患者要常规行主动脉弓动粥检查常用检查手段：经胸壁超声和经食道超声CTA和HR-MRI：也可考虑TCD微栓子监测：有条件可开展筛查不同部位动粥病变可选择的脑血管影像学检查第43页，共49页，编辑于2022年，星期二小结二：小结二：“三步走三步走”第二步第二步寻找动脉粥样硬化斑块证据寻找动脉粥样硬化斑块证据积极寻找动脉粥样硬化的证据，应完善血管学检查；即使不能做完善的血管学检查，基本的检查应该考虑：如：颈动脉超声、TCD等临床应积极寻找动粥证据，给予患者足够强化的治疗动脉粥样
31、硬化性缺血性卒中患者以治疗动脉粥样硬化为目标能更多获益第44页，共49页，编辑于2022年，星期二“三步走三步走”第三步：第三步：进行卒中分型，给予个性化治疗进行卒中分型，给予个性化治疗第45页，共49页，编辑于2022年，星期二准确识别卒中病因、病生理分型，准确识别卒中病因、病生理分型，卒中分型方法不断完善卒中分型方法不断完善1993年TOAST日趋准确2005年SSS-TOAST2007年CCS-TOAST2007年韩国-TOAST2009年ASCO2011年中国CISS第46页，共49页，编辑于2022年，星期二可进行卒中分型情况下，可进行卒中分型情况下，依据分型给予个性化治疗依据分型给
32、予个性化治疗Gao S,et al.Frontiers in Neurology 2011;2:1-5doi:10.3389/fneur.2011.00006缺血性卒中大动脉粥样硬化(LAA)心源性(CS)穿支动脉病变(PAD)其他原因(OE)原因不明(UE)主动脉弓颅内/外动脉载体动脉（狭窄或血栓）堵塞穿支动脉-动脉栓塞低灌注/栓子清除减少混合机制2011 中国CISS分型第47页，共49页，编辑于2022年，星期二总结所有非心源性缺血性卒中-ASA策略第一步有条件的做相关检查寻找动粥证据-强化治疗策略第二步有能力进行卒中分型者-个性化治疗策略第三步中国缺血性卒中二级预防任重而道远！做好卒中二级预防，三步走策略提供解决之道！第48页，共49页，编辑于2022年，星期二谢谢！第49页，共49页，编辑于2022年，星期二