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1、关于老年人急性心肌梗怎么办现在学习的是第1页，共31页急性心肌梗死（AMI）nAMI是指在冠状动脉病变的基础上，发生持续和严重的心肌缺血所致的心肌急性坏死；n病理基础：斑块破裂、血栓形成致冠脉急性闭塞；n及时的诊断是正确治疗的基础；现在学习的是第2页，共31页动脉粥样硬化血栓形成现在学习的是第3页，共31页心脏 及冠状动脉正面背面现在学习的是第4页，共31页 发病情况（1）nAMI的发病率随年龄的增高而逐渐增高。nAMI在男性发病高峰为5059岁，n女性为6069岁。n随着年龄的增长性别之间的差别逐渐缩小。Peel分析了865例AMI患者资料，男女发病比例为50岁以下71，5059岁101，6
2、069岁41，7079岁11。现在学习的是第5页，共31页发病情况（2）nAMI病死率随增龄上升。n我国解放军总医院1988年报告631例老年总死亡率非老年 60-6970-7980死亡率（%）21.911162654.4现在学习的是第6页，共31页北京某三级综合教学医院急性心肌梗死住院北京某三级综合教学医院急性心肌梗死住院死亡率及其相关因素研究死亡率及其相关因素研究(1)n1998年至2002年间2108例急性心肌梗死病人住院死亡率的现况，从临床临床和管理管理两方面对其相关因素进行探讨，并结合对死亡病历的分析，找出可能的死亡原因.主要结果显示：n1.粗住院死亡率为8.9.随年龄年龄增长住院死
3、亡率可由45岁的2.1上升至75岁的20.8（P0.001）.女性女性病人住院死亡率（13.2）明显高于男性男性病人住院死亡率（7.3），（P0.001），经年龄校正后仍显示女性住院死亡率较高.n2.接受急诊经皮冠状动脉介入治疗治疗、急诊静脉溶栓、完全保守治疗的病人住院死亡率分别为3.8、7.7、15.4.五年来治疗性介入手段所占比例逐年增加.现在学习的是第7页，共31页北京某三级综合教学医院急性心肌梗死住院北京某三级综合教学医院急性心肌梗死住院死亡率及其相关因素研究死亡率及其相关因素研究(2)n3.心脏科心脏科医师组病人住院死亡率（7.5）明显低于非心脏科非心脏科医师组病人住院死亡率（25.
4、5，P0.001）.高年资高年资心脏科医师组病人住院死亡率（4.9）明显低于中、低年资中、低年资心脏科医师病人在院死亡率（9.0、8.6，P0.05）.n4.由非心脏科室入院并出院非心脏科室入院并出院的病人住院死亡率（24.7）明显高于从心脏科室入院并出院心脏科室入院并出院的病人住院死亡率（6.6，P0.001），也高于从非心脏科室入院并转由心脏科室出院的病人住院死亡率（10.2，P0.05）.重返冠心病监护病房率为2.3，病人住院死亡率(11.1)高于单次冠心病监护病房住院病人死亡率（6.9）.5.188例死亡病例中入院3日内死亡者97例，占死亡病例的51.6.在可以找到病案的130例死亡病
5、例中漏诊者占7.7，主要死因为泵衰竭（占48.9），恶性心律失常(占14.5），心脏破裂（占11.0）.现在学习的是第8页，共31页发病情况（3）nAMI的危险因素有高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟、缺乏体力活动、饮酒等。现在学习的是第9页，共31页发病情况（4）n某些客观因素对AMI的发作起到一定的诱发和促发作用。n饮食起居：包括体力活动过度，工作、旅行或家务过累，情绪激动、精神紧张、创伤，过饱，短时间内吸烟频繁，喝冰镇饮料或空调室温过低以及感染等。气候因素；临床实践中发现与老年AMI发病相关的特征性天气有：高气压控制，降温过程，气温日变化大，大风天气和冷空气活动频繁等。老年AMI冬季、春
6、季发病较多。昼夜节律；许多研究表明心肌缺血、AMI的发生多在晨6时12时。现在学习的是第10页，共31页发病机理（1）n心肌梗死的基本病变是冠状动脉粥样硬化。在此基础上发生以下原因，使心肌发生急性、严重、持久的缺血而发生急性心肌坏死。现在学习的是第11页，共31页发病机理（2）n1.冠状动脉内血栓形成，动脉内膜下出血或动脉持续痉挛，使管腔迅速发生完全闭塞，此时若无侧支循环的充分建立，该动脉所供应的心肌则发生坏死。n2.在冠状动脉硬化的基础上，发生严重的心律失常、休克、心排血量骤然下降、冠状动脉灌注锐减。n3.剧烈体力活动，情绪过分激动，血压骤升以及用力排便，致使左心负荷增加，儿茶酚胺分泌增加，
7、心肌需氧量、需血量猛增，冠脉供血明显不足。n4.饱餐或摄入过多脂肪后血脂升高，血液粘滞度增加，血流缓慢，导致心肌严重缺血，发生心肌坏死。n5.睡眠时迷走神经张力增高，易使冠状动脉痉挛，加重心肌缺血坏死。现在学习的是第12页，共31页溶栓治疗(4)溶栓剂n链激酶（SK）、n尿激酶（UK）、n重组组织型纤溶酶原激活剂（r-tPA）n重组链激酶（rSK）可冠脉内给药，也可静脉内给药。溶栓越早AMI病死率越低。溶栓在70分钟者降低50%，而溶栓在70分钟进行，病死率为8.7%。现在学习的是第13页，共31页溶栓治疗方案（1）UK 国家8.5攻关溶栓方案n溶前口服ASA300mg，记录基础ECG，化验血
8、八项ACT，电解质，肝功能和心肌酶，并避免肌注药物；nUK150-200万IU+0.9%NS100ml静点30完毕n开始后2-3小时内每30做ECG一份；观察患者HR、BP、胸痛变化；捕捉冠脉再通的征象；观察神志变化和出血倾向。n24小时内测酶，看酶峰提前与否n溶栓后8小时起用肝素7500U IH Q12hx7d，同时服ASA 300mgQdx7d,然后改50mgQd，终身服药。n溶栓后检测出、凝血指标；n再通率60-70%现在学习的是第14页，共31页溶栓治疗方案（2）nr-tPA（50mg）TUCC方案n溶栓前一般准备同上，ASA300mg+肝素5000IU IVnr-tPA 8mg IV
9、 bolus,42mg ivgttx90nr-tPA输毕立即给肝素1000IU/minx48小时（维持aPTT60Sec左右）n改皮下肝素7500IUQ12hx5天n术中注意事项和观察指标同上n溶后45-1hr多能再通，再通率80-85%n用量小、效果好，必要时还可用100mgn对再闭塞者可再溶现在学习的是第15页，共31页冠脉再通的判断n胸痛明显减轻或缓解；nECG上抬的ST段在2hr内回复50%以上；n出现再灌注心律失常（频发室早，加速性室性自主心律，室颤，严重心动过缓，AVB），经处理都能恢复。n酶峰提前（CK-MB前移到14小时内）现在学习的是第16页，共31页并发症n出血：皮肤、粘膜
10、、穿刺点、血尿；有上消化道出血1-2%，颅内出血0.5-1.0%。n过敏：SK常见，寒战、发烧、支气管哮喘和皮疹。n低血压：SK、rSK多见，也可能是下壁、后壁AMI的再灌注所致现在学习的是第17页，共31页溶栓治疗中的存在问题n再通率低，TIMI /级血流率60-80%TIMI 级血流率40-50%n禁忌症适合溶栓者仅50%左右n出血并发症-消化道出血1-2%，颅内出血0.5-1.0%。现在学习的是第18页，共31页急诊PTCA+支架优点：n冠脉再通率高，约90%nTIMI 级血流率高达85%n再闭塞率很低n无出血并发症n禁忌症很少缺点：n需要一定条件设备和一组专业人员n难以普及到基层医院现
11、在学习的是第19页，共31页药物治疗（1）n硝酸酯、-受体阻滞剂、ACEI和ARBS、抗血小板和抗凝剂无禁忌症者均必须使用n镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用nG-I-K：可用可不用，最好不用n降脂药现在学习的是第20页，共31页药物治疗（2）硝酸酯nNTG、ISDN、5-单硝等；nNTG ivgtt 10-20ug/minx48hr,同时口服制剂n抗心肌缺血、缩小梗塞面积、保护心功能nLVEDP40%、室壁张力，抑制左室扩大和重构，预防心衰发生n是AMI的必用药物之一n副作用：头胀、头痛和低血压，RV MI时易发生现在学习的是第21页，共31页药物治疗（3）-受体阻滞剂：n乐克、氨酰心胺等n使HR
12、、SBP和心肌耗氧量n能缩小梗塞面积n阻滞儿茶酚胺的作用，抗室性心律失常n改善血液动力学和心功能，抑制左室扩大和重构n改善预后n无禁忌症，必须使用，可PO/IVn副作用：窦缓、AVB、使心衰加重。现在学习的是第22页，共31页药物治疗（4）ACEI（卡托普利、依那普利、雷米普利等）n抑制循环和组织中的RAA系统活性n扩血管、降低心脏后负荷、改善血液动力学和心功能n有效预防AMI后的左室扩张和重构，预防心衰的发生n限制和缩小梗塞面积nAMI只要无禁忌症（低血压，双肾动脉狭窄，肾衰）必须使用，且易早期应用n用量宜从小到大，渐增加到目的剂量n副作用：低血压、咳嗽和肾功能损害，停药即好现在学习的是第2
13、3页，共31页药物治疗（5）ARBS（沙坦类）n血管紧张素受体1阻滞剂，在受体水平阻断Ang的作用n能完全阻断RAA系统nAng更易激活AT2，产生有利作用n能防治AMI的左室重构n无咳嗽副作用n临床上可作为ACEI的替代品，用于不能耐受ACEI患者的治疗现在学习的是第24页，共31页抗血小板和抗凝(Antiplatelet and Anticoagulation therapy)n抗血小板（ASA）可使AMI死亡率、再梗率和脑卒中发生率25-50%，所有患者都应使用；nASA：剂量0.3x1周，再改50mgQD,终身服用n抗凝（肝素、LWMH）可预防静脉血栓形成和脑栓塞，有助于IRCA再通或
14、保持通畅，应常规使用。现在学习的是第25页，共31页其他药物治疗钙拮抗剂：钙拮抗剂：n硝苯地平在AMI时禁用，可反射HR，增加死亡率n特殊情况下，如冠脉反复痉挛，可用合心爽镁制剂：镁制剂：n在老年AMI不能溶栓或溶栓治疗未通过者应用能死亡率n对并发室性心律失常者可用GIKn理论上对稳定心电有益；对未溶栓或溶栓治疗未通过者，可能有害，因大量液体可导致容量负荷增加，促进左室重构和扩大，产生心衰；对已再灌注的患者有益与否，待临床试验验证现在学习的是第26页，共31页梗塞恢复期（出院前）治疗n冠脉+左室造影（应当做，或必须做）n血运重建治疗：PTCA+支架植入 CABG或行室壁瘤切除心室减容术n降脂治
15、疗现在学习的是第27页，共31页老年人AMI的临床特点 n1.老年人AMI的疼痛症状不典型，无痛性心肌梗死较多见。n 2.老年人AMI以心衰、休克、脑循环障碍和胃肠道症状为首发症状者多见。n 3.原有基础疾病的症状突出，如肺心病、哮喘等，以咳嗽、心悸症状为主或与AMI的主要症状胸闷、心慌、气短共存而重叠，易忽视AMI的存在。n 4.不少老年人AMI与急性脑血管意外并存，称为“心脑综合征”。n 5.老年AMI患者并发症多，预后差。现在学习的是第28页，共31页实验室检查（2）升高达峰消失 肌红蛋白 2h12h24-48hcTnI3-4h11-24h7-10dcTnT3-4h24-48h10-14dCk-MB4h16-24h3-4d现在学习的是第29页，共31页限制和缩小心肌梗死面积的药物治疗措施主要有那几种n溶栓剂n硝酸酯类药物n-受体阻滞剂nACEIn文献：现在学习的是第30页，共31页感谢大家观看现在学习的是第31页，共31页