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1、关于糖尿病的口服降糖药治疗现在学习的是第1页，共50页 口服降糖药物是糖尿病防治的重口服降糖药物是糖尿病防治的重要组成部分。要组成部分。临床实践证明临床实践证明:单纯饮食和运动疗法仅对少部分的2型糖尿病患者发病初期有效。大部分(约占90%以上)的2型糖尿病患者是需用药物治疗的。现在学习的是第2页，共50页w口服降糖药口服降糖药 1 磺脲类药物。2双胍类药物。3-葡萄糖苷酶抑制剂。4 餐时血糖调节剂（列奈类药物）。5 胰岛素增敏剂。6 中药。现在学习的是第3页，共50页 降糖药物的发展史降糖药物的发展史20世纪世纪20年代年代 胰岛素胰岛素50年代年代 磺脲类磺脲类50年代年代 双胍类双胍类70
2、年代年代 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂80年代年代 噻唑烷二酮衍生物噻唑烷二酮衍生物90年代年代 非磺脲类胰岛素促分泌剂非磺脲类胰岛素促分泌剂21世纪世纪 DPP抑制剂抑制剂 GLP-1类似物类似物现在学习的是第4页，共50页磺脲类降糖药现在学习的是第5页，共50页磺脲类药物的历史 1942年法国人Jambon发现伤寒患者在接受磺胺类药物治疗时发生严重的低血糖反应。1955年，Fanke和Fuchs报导一种磺胺衍生物对氨苯磺酰丁脲既有抗菌作用，又有降糖作用。1956年，改变化学结构，甲基代替苯环上的氨基，制成了第一代磺脲类药物，甲磺丁脲（D860）。现在学习的是第6页，共50页w磺脲类药物作用机
3、制 1 刺激胰岛细胞分泌胰岛素。通过与胰岛细胞膜上磺脲类受体(SUR)结合,关闭KATP,细胞膜去极化,从而促使胰岛素分泌。故降糖作用有赖于上存在相当数量有功能的胰岛细胞。2 胰外降糖作用如减少肝糖输出，增加胰岛素敏感性。改善胰岛素受体和（或）受体后缺陷，增强靶组织(肝、骨骼肌、脂肪)细胞对胰岛素的敏感性。现在学习的是第7页，共50页磺脲类药物的作用机制1.SUR与细胞胰岛素受体结合后促进胰岛素释放。改善胰岛素分泌的第一时相。时间胰岛素601201800进食正常人胰岛素分泌模式第一时相第二时相现在学习的是第8页，共50页糖尿病人的胰岛素分泌模式糖尿病人的胰岛素分泌模式时间(分）胰岛素06012
4、0180正常人正常人2型糖尿病型糖尿病1型糖尿病型糖尿病进食进食现在学习的是第9页，共50页w适应症 主要应用于有一定胰岛功能的2型糖尿病。现在学习的是第10页，共50页w磺脲类禁忌症 1 1型糖尿病。2 糖尿病急性并发症如DKA等。3 肝肾功能衰竭者。4 妊娠期糖尿病及糖尿病合并妊娠。5 磺脲类药物过敏者。现在学习的是第11页，共50页w磺脲类药物副作用 1 低血糖反应 特别是优降糖。2 其他（1）过敏反应。（2）血液系统表现如白细胞减少。（3）肝功损害。(4)胃肠道反应。现在学习的是第12页，共50页常用磺脲类药物及特点w第一代 甲磺丙脲（D860）与氯磺丙脲，降糖作用弱且副作用多，已基本
5、淘汰。现在学习的是第13页，共50页w第二代磺脲类 1 优降糖 格列本脲 特点：（1）降糖作用强大持久。（2）易引起低血糖。故60岁以上的老年人慎用。剂量与用法:2.5mg*100,最大量15mg/d。现在学习的是第14页，共50页w2 格列吡嗪 商品名迪沙片、美吡达等。特点：（1）降糖作用强，仅次于优降糖。（2）吸收迅速，起效快。（3）低血糖发生率较低。（4）具有抑制血小板聚集，降血脂作用。剂量与用法：最大量30mg/d,2-3次服用现在学习的是第15页，共50页w3 糖适平 格列喹酮 特点：(1)降糖作用弱，半衰期短，低血糖发生率低。（2）95%从肝脏代谢，5%从肾脏代谢，是糖尿病肾病的首
6、选口服降糖药。剂量与用法：30mg/片，最大量180mg/d，分三次服用。现在学习的是第16页，共50页w4 达美康 格列奇特 特点：（1）降糖作用缓和，低血糖发生率低，适用于老年人。（2）半衰期较长，属中长效。（3）具有抑制血小板聚集，降低血粘度，降血脂作用。剂量与用法：80mg/片，最大量320mg/d,分2-3次服用。现在学习的是第17页，共50页w第三代磺脲类药物 主要是格列美脲，2mg/片，最大量8mg/片。与第二代相比有以下特点：1 除刺激胰岛分泌胰岛素外，胰外降糖作用明显增强，如增强胰岛素敏感性。2 降糖作用强，长效，每日一次口服即可，方便。现在学习的是第18页，共50页w磺脲类
7、药物应用的注意事项 1 一般不同时应用2种以上磺脲类药物。2 当一种药物达最大量时，不应再增加剂量。3一般选药原则 （1）糖尿病肾病首选糖适平。（2）老年人最好选用作用缓和的药物。（3）经济条件差，年龄60岁，且肝肾功能正常者，可应用优降糖，效强价廉。（4）其他情况选用任意一种均可。现在学习的是第19页，共50页双胍类降糖药现在学习的是第20页，共50页双胍类药物的历史w1918年：科学家从French Lilac中提取了胍类物质，但因为肝毒性太大而无法在临床使用。w 19201950：许多的胍类衍生物相继被合成出来，先后开发了苯乙双胍、丁双胍和二甲双胍，但因恰逢胰岛素的出现，影响了双胍类制剂
8、的应用。w 1957年：二甲双胍首次在临床上使用，人类与糖尿病抗争的历史翻开了崭新的一页。现在学习的是第21页，共50页双胍类药物的历史w1968年：美国大学联合糖尿病研究计划（UGDP）：双胍类中的苯乙双胍可增加心血管疾病的死亡率。w1978年：苯乙双胍因为与乳酸酸中毒有关而在美国被撤离市场。w1995年：经重新评价后，二甲双胍在美国批准上市。w1998年：英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）肯定了二甲双胍是唯一可以降低大血管并发症的降糖药物，并能降低2型糖尿病并发症及死亡率。现在学习的是第22页，共50页双胍类药物的历史w2004年：欧盟批准二甲双胍用于10岁以上儿童2型糖尿病的治疗。w20
9、05年：IDF指南明确了二甲双胍是2型糖尿病药物治疗的基石。w 2007年：ADA指南：生活方式干预的同时应用二甲双胍作为起始治疗，二甲双胍作为一线治疗药物并贯穿治疗全程。经过五十年的风雨洗礼后，二甲双胍作为2型糖尿病的一线及全程用药的卓越地位已为世人所瞩目。现在学习的是第23页，共50页w作用机理 1 抑制肠道对葡萄糖的吸收。2 增加周围组织对葡萄糖的利用。3 抑制糖异生和肝糖输出。4 增加胰岛素的敏感性。5具有降血脂作用。现在学习的是第24页，共50页w适应症 1 2型糖尿病，特别适用于超重和肥胖者。2 1型糖尿病胰岛素治疗的辅助治疗。现在学习的是第25页，共50页w禁忌症 1 肝肾功能不
10、全。2 全身缺氧状况，如呼吸衰竭，心衰等。3 糖尿病急性并发症。4 妊娠和哺乳。5 严重的创伤和大手术。现在学习的是第26页，共50页w副作用 1 胃肠道反应。2 乳酸酸中毒。现在学习的是第27页，共50页w常用双胍类药物 1 二甲双胍 是目前国内外唯一广泛应用的双胍类药物。0.25/片，最大量1.5/日，分三次服用。2 苯乙双胍（降糖灵）胃肠道反应重，乳酸酸中毒发生率高，国外已淘汰。25mg/片，最大量150mg/d，分三次服用。现在学习的是第28页，共50页-葡萄糖苷酶抑制剂现在学习的是第29页，共50页w作用机理 -葡萄糖苷酶抑制剂 淀粉酶 双糖酶 淀粉 双糖 葡萄糖 麦芽糖 异麦芽糖
11、抑制抑制现在学习的是第30页，共50页作用机理w-糖苷酶抑制剂的作用部位在小肠上段，它通过可逆性地抑制肠系膜刷状缘的-糖苷酶，延缓-糖苷酶将多糖（如淀粉、寡糖等）分解为葡萄糖，从而减慢葡萄糖的吸收速度，降低餐后血糖。现在学习的是第31页，共50页w常用药物 1 阿卡波糖：拜糖平和卡博平，50mg/片，最大量300mg/d，分3次服用，与第1口饭嚼服。主要抑制-淀粉酶，作用于大分子多糖的消化过程 。2伏格列波糖和米格列醇：选择性地抑制双糖水解酶（麦芽糖酶、蔗糖酶），使双糖分解为单糖的过程受阻。倍欣：日本产 0.2mg/片，最大量0.6mg/d。现在学习的是第32页，共50页w适应症 1 2型糖尿
12、病，特别适用于超重和肥胖者。2 1型糖尿病胰岛素治疗的辅助治疗。3 IGT患者。现在学习的是第33页，共50页w禁忌症 1 严重的胃肠道疾病及胃肠功能紊乱。2 妊娠及哺乳。现在学习的是第34页，共50页w副作用 主要是胃肠道反应，原因：未被分解的碳水化合物被细菌分解产气。故从小剂量开始逐渐增加剂量，以减少副作用。现在学习的是第35页，共50页餐时血糖调节剂（列奈类药物）现在学习的是第36页，共50页w作用机理 与磺脲类药物一样，主要是刺激胰岛细胞分泌胰岛素，但作用位点不同。故其适应症与禁忌症基本同磺脲类药物。现在学习的是第37页，共50页w该类药物的特点 1 作用快、排泄快，半衰期短，模拟生理
13、性的餐后胰岛素分泌。2 低血糖发生率很低。3 92%胆道排泄，糖尿病肾病可首选。4服药方便，进餐服药，灵活方便。现在学习的是第38页，共50页w常用药物 1 瑞格列奈 诺合龙（丹麦诺和诺德）：0.5mg/片；1mg/片；2mg/片。孚来迪（国产）：0.5mg/片。2 那格列奈 30 mg/片；60mg/片现在学习的是第39页，共50页胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮类或格列喹酮类现在学习的是第40页，共50页作用机制n n胰岛素抵抗:是2型糖尿病患者的主要发病机制，特别是肥胖和超重者尤为明显。n n胰岛素增敏剂:TZD是第一个针对胰岛素抵抗而发明的药物。现在学习的是第41页，共50页作用机制w 降糖机
14、制：TZD作用于肌肉、脂肪组织的核受体-过氧化物酶体增殖物激活受体 PPAR，TZD与受体结合后形成活化复合物，增加众多影响糖代谢的相关基因的转录和蛋白质的合成，最终增加胰岛素的作用。w改善脂质代谢：改善脂质代谢：降低TG、FFA、LDL-C、VLDL-C和升高HDL-C，主要机制为抑制肝脏合成TG和促进外周组织清除TG。现在学习的是第42页，共50页作用机制n抗氧化作用：抗氧化作用：抑制脂质过氧化，防止LDL的氧化修饰，降低过氧化脂质形成。n降血压作用：降血压作用：降低胰岛素抵抗性和高胰岛素血症，可能对胰岛素抵抗综合征高血压的发生有治疗作用。n防治大血管病变：防治大血管病变：除以上调脂、抗氧
15、化、降血压作用外，尚发现可抑制血管平滑肌细胞生长和内膜增殖，因而可能有益于防止动脉粥样硬化和大血管病变。现在学习的是第43页，共50页w常用药物：1 罗格列酮：进口：法国施维亚药厂文迪亚，国内：有多家药厂生产 剂型：2mg/片；4mg/片 每日一次。2 吡格列酮 国内外多家药厂生产 15mg/片；30mg/片。每日一次。现在学习的是第44页，共50页w 适应症及禁忌症 主要应用于2型糖尿病。禁忌：1 肝肾功能衰竭。2 药物过敏者。3 心衰患者。现在学习的是第45页，共50页w 副作用 1水肿、水潴留和体重增加：水肿可能与增加某些血管内皮生长因子，导致血管壁通透性升高有关。2肝脏毒性：虽然罗格列
16、酮和匹格列酮没有表现出明显的肝脏毒性，但TZD的早期产品曲格列酮曾引起致死性的肝损害；在TZD使用前后应定期检查肝功能。现在学习的是第46页，共50页中药现在学习的是第47页，共50页w单纯中药 如糖脉康、参芪降糖颗粒。降糖作用微弱。w中药+磺脲类药物 如消渴丸：每10粒含2.5mg优降糖，唐威胶囊：每5粒含2.5mg优降糖。现在学习的是第48页，共50页w口服降糖药选药原则 1 超重或肥胖者，首选双胍类或-葡萄糖苷酶抑制剂，单用效果不佳时，可联合应用磺脲类药物或列奈类药物。2 消瘦者，首选磺脲类药物或列奈类药物，单用效果不佳时，可联合应用双胍类或-葡萄糖苷酶抑制剂。现在学习的是第49页，共50页感谢大家观看现在学习的是第50页，共50页