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1、关于类风湿性关节炎教学现在学习的是第1页，共52页RA概念以对称性、多关节炎为主要临床表现异质性、系统性、自身免疫性疾病。特点特点：慢性、进行性、侵蚀性疾病。早期诊断、早期治疗至关重要。患病率患病率：0.32%0.36%（我国）0.5%1%（世界平均水平）现在学习的是第2页，共52页病因、发病机制尚无定论。可能与下列因素有关。1、环境因素：感染因素：做为RA发病的诱发和启动因素，可能通过某 些途径影响RA的发病和进展。2、遗传易感性：做为背景因素而起作用，HLA-DR4单倍 型与RA发病相关。3、免疫紊乱：RA的主要发病因素。活化的CD4T细胞和MHC-型 阳性的抗原递呈细胞（APC）浸润滑模
2、关节为特点。细胞因子：TNF、IL-1、IL-6、IL-8增多；B细胞激活分化为浆细胞免疫球蛋白；RF形成；Fas分子或Fas分子与Fas配体比例失调影响 滑膜细胞的正常凋亡 ；现在学习的是第3页，共52页病理改变 关节：滑膜炎 是类风湿性关节炎的基本病理改变。早期（急性期）：滑膜表现为渗出性和细胞浸润性。现在学习的是第4页，共52页病理改变 关节：滑膜炎 慢性期：慢性期：慢性期：慢性期：滑膜肥厚：绒毛状突起,滑膜细胞增殖所致。血管翳：可以破坏软骨血管组织，造成关节破坏，关节畸型，功能障碍的病理基础。现在学习的是第5页，共52页 向关节腔内生长，造成关节粘连。释放炎性介质，刺激破坏软骨。软骨和
3、滑膜液分离影响其代谢。破坏骨组织造成关节受损。病理改变病理改变血管翳造成的损害：血管翳造成的损害：血管翳造成的损害：血管翳造成的损害：现在学习的是第6页，共52页（图4）现在学习的是第7页，共52页病理改变 关节外表现：血管炎关节外表现：血管炎 类风湿结节：类风湿结节：在任何关节外组织出现：皮肤、肺较多。常见关节伸侧受压部位的皮下组织 RA结节中心：纤维素样坏死组织，周围为上皮细胞、肉芽组织，其内有大量淋巴细胞和浆细胞。现在学习的是第8页，共52页RARA临床表现：临床表现：关节关节 任何年龄均可发病：多见于35-50岁女性男性：3:1少数急性起病，数日内多关节受累;多数起病缓和，病程长、数周
4、、数月、数年。一般表现：发热、乏力、不适，体重 降低。现在学习的是第9页，共52页RA临床表现：临床表现：关节关节关节疼痛、肿胀：关节僵硬感关节僵硬感：关节变形，功能丧失现在学习的是第10页，共52页 RARA临床表现临床表现临床表现临床表现:关节关节早期滑膜炎症表现，可逆可逆晚期关节破坏表现，不可逆不可逆对称性多关节炎：红，肿，热，痛 及功能障碍。常累及关节常累及关节：掌指关节、近端指间关节、腕关节掌指关节、近端指间关节、腕关节 足趾关节、膝、踝、肘、肩关节。少累及关节：远端指间关节、拇指，骶髂 关节，胸、腰椎。现在学习的是第11页，共52页骶髂关节骶髂关节髋关节髋关节颞下颌关节颞下颌关节颈
5、关节颈关节胸锁关节胸锁关节肩关节肩关节肘关节肘关节腕关节腕关节掌指关节掌指关节近端指近端指间关节间关节膝关节膝关节跖趾关节跖趾关节踝关节踝关节跟距关节跟距关节掌趾关节掌趾关节早早期期常常累累及及的的关关节节晚晚期期受受影影响响的的关关节节RA：通常侵犯的关节现在学习的是第12页，共52页晨晨僵僵：关节在较长时间静止后出现僵硬和粘胶样感觉，95%病人可出现。与关节炎症成正比。活动性指标之一。关节畸形：肌肉萎缩、肌力减退、晚期可见关节脱位、半脱位、过伸过曲，“天鹅颈”畸形及“钮扣花样”畸形。现在学习的是第13页，共52页梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜 纽扣花样畸形现在学习的是第14页，共52页Bak
6、ers cyst腘窝囊肿腘窝囊肿现在学习的是第17页，共52页RA临床表现临床表现:特殊特殊关节1、颈椎：颈痛、活动受限。环、枢椎：关节脱位、半脱位、脊髓受压2、肩、髋关节：局部痛及活动受限3、颞颌关节：早期讲话、咀嚼时疼，晚期张口受限现在学习的是第18页，共52页RARA临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：关节外表现关节外表现类风湿结节 20-30%出现，多位于关节粗隆部及受压部位皮下、大小不等、对称分布，表示病情活动。类风湿血管炎，可出现任何系统，指甲 下及指端小血管炎，组织缺血坏死。眼部可造成巩膜炎，巩膜软化。亚临床型血管炎：RF阳性者。现在学习的是第19页，共52页皮下类风湿结节皮
7、下类风湿结节现在学习的是第20页，共52页类风湿结节现在学习的是第21页，共52页现在学习的是第22页，共52页现在学习的是第23页，共52页图图现在学习的是第24页，共52页肺：A：间质性肺炎（30%）B：结节性改变 C：胸膜炎（10%）D：Caplan综合征综合征：尘肺患者合并RA 时易出现大量肺结节。或类风湿性尘肺病。E：肺动脉高压RARA临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：关节外表现关节外表现现在学习的是第25页，共52页RARA临床表现：临床表现：关节外表现关节外表现心包炎：30%可以有中少量心包积液，临床症状不明显胃肠道：上腹不适、恶心、纳差现在学习的是第26页，共52页肾脏较
8、少受影响，但NSAIDS可影响肾脏。亦可出现淀粉样变。神经系统：神经受压是常见原因。周围神经正中神经受损腕管综合征。多发性单神经炎。RARA临床表现：临床表现：关节外表现关节外表现现在学习的是第27页，共52页血液系统，贫血，小细胞低色素贫血。Felty综合征：RA合并脾大、中性粒细胞减少，甚至贫血及血小板减少。干燥综合征：1/3可有继发性SS，症状可以明显或不明显。RA临床表现：临床表现：关节外表现关节外表现现在学习的是第28页，共52页现在学习的是第29页，共52页 实验室检查实验室检查 一、血象：一、血象：轻、中度贫血 活动期血小板增高 WBC正常。二、炎性标记物：二、炎性标记物：ESR
9、：活动明显。CRP：病情活动明显。现在学习的是第30页，共52页三、自身抗体检查：三、自身抗体检查：三、自身抗体检查：三、自身抗体检查：（1 1）、类风湿因子（）、类风湿因子（）、类风湿因子（）、类风湿因子（RFRF）：）：）：）：是一种自身抗体，临床上有IgM、lgG、lgA型RF。临床意义：A、RA中70%阳性。滴度与本病活动性和严重程 度呈正比 B、见于其他CTD。C、慢性感染。D、5%正常人。现在学习的是第31页，共52页三、自身抗体检查三、自身抗体检查三、自身抗体检查三、自身抗体检查（2 2）、）、抗角蛋白抗体谱：抗角蛋白抗体谱：抗角蛋白抗体谱：抗角蛋白抗体谱：抗抗角角蛋蛋白白抗抗体
10、体(AKA)(AKA)、APFAPF、抗抗CCPCCP、抗抗聚聚角角蛋蛋白白微微丝丝蛋白抗体（蛋白抗体（AFAAFA）等可呈阳性。）等可呈阳性。靶靶抗抗原原：细细胞胞基基质质的的聚聚角角蛋蛋白白微微丝丝蛋蛋白白，环环瓜瓜氨氨酸酸肽肽是是主主要要成成分。分。有助有助RARA早期诊断早期诊断，特别，特别RFRF阴性，临床不典型者。阴性，临床不典型者。现在学习的是第32页，共52页 实验室检查实验室检查 四、免疫复合物及补体免疫复合物及补体 CIC，C3、C4 升高或降低。现在学习的是第33页，共52页 实验室检查实验室检查 五、关节滑膜液检查：正常关节腔内滑膜液6周。2、3 个或3个以上的关节区肿
11、胀6周。3、腕及掌指关节、近端指间关节肿6周。4、对称性关节炎6周。5、类风湿结节。6、类风湿因子阳性（1:20）所用方法在正常人中阳性率10 至少一个为小关节5血清学抗体检测血清学抗体检测(0-3)RF或抗CCP均阴性0 RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2 RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间(0-1)6周0 6周1急性期反应物急性期反应物(0-1)CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高 1现在学习的是第38页，共52页RA鉴别诊断1、骨关节炎2、强直性脊柱炎3、银屑病关节炎4、系统性红斑狼疮5、其他关节炎现在学习的是第39页，共52页RARA治疗治疗 目的：
12、减轻关节肿痛和关节外的症状；控制关节炎的发展，预防和减少关 节破坏。保持受损关节的功能。促进已破坏的关节的骨恢复。现在学习的是第40页，共52页1、一般性治疗：休息、关节制动（急性期）。关节锻炼、理疗。2、药物治疗：非甾体抗炎药（NSAIDS）肾上腺皮质激素 控制病情药 现在学习的是第41页，共52页1、NSAIDS：作用机制：通过抑制环氧化物酶（COX）减少花生四烯酸转化为前列腺素PGE2，达到控制关节肿痛的目的。特点：特点：起效快、疗效确切，不能阻止病情的进展，属于酸类化合物，口服药为主，胃肠道粘膜PG受抑制故可以胃肠道症状，长期可能有肾损害。现在学习的是第42页，共52页COX-2COX
13、-2理论理论抗炎药的新目标：COX-2 花生四烯酸花生四烯酸COX-1(基础性基础性基础性基础性)COX-2(诱导性诱导性诱导性诱导性)胃胃胃胃 肠肠肠肠 道道道道 肾肾肾肾 血小板血小板血小板血小板 发炎部位发炎部位发炎部位发炎部位 巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞 滑膜细胞滑膜细胞滑膜细胞滑膜细胞 内皮细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞()()NSAIDNSAID非甾体抗炎药非甾体抗炎药非甾体抗炎药非甾体抗炎药前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素COX-2COX-2特异性抑制特异性抑制特异性抑制特异性抑制剂剂剂剂现在学习的是第43页，共52页根据对两种酶的抑制作用不同
14、，NSAIDS 可分为：COX1选择性抑制剂。（消炎痛）非选择性抑制剂。（布洛芬，扶他林等）COX2选择性抑制剂。（美洛昔康、尼美舒利、塞来昔布、罗非昔布等）现在学习的是第44页，共52页2、肾上腺糖皮质激素、肾上腺糖皮质激素：口服、注射、外用三种，长期应用副作用大，可作为过渡治疗。适应症：A：有关节外症状者 B：关节炎明显 C：关节炎急性发作者。方法：强的松 3040mg/日10mg/日or 10mg/日。现在学习的是第45页，共52页3、改变病情抗风湿药 （DMARD）有控制病情发展的作用，有免疫抑制作用，影响RA免疫病理进展，降低活动性，减少或阻止骨关节破坏。宜早用药，联合用药。首选甲氨蝶呤（MTX），是联合治疗的基本药物。包括：传统DMARD及生物DMARD现在学习的是第46页，共52页现在学习的是第47页，共52页现在学习的是第48页，共52页生物制剂生物制剂：需要联合MTX。抗IL-1单抗 TNF受体拮抗剂,TNF 单抗，CD20单克隆抗体，主要副作用：皮疹、感染、淋巴系统肿瘤现在学习的是第49页，共52页4、植物药制剂：雷公藤总苷青藤碱：正清风痛宁白芍总苷现在学习的是第50页，共52页3、外科手术关节置换滑膜切除可暂时缓解，必须同时应用DMARDS现在学习的是第51页，共52页感谢大家观看现在学习的是第52页，共52页