《教案讲稿--肺结核2(DOC38页)24062.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《教案讲稿--肺结核2(DOC38页)24062.doc（44页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.山西医科大大学汾阳学学院教 案系部临床医学系系教研室 教研室任课教师 课程名称内科学 授课班级 班授课时间200 -200 学年第 学期44山西医科大学汾阳学院 内科学教案课程名称中文名称英文名称课程说明对教师的要求教材选用 学 主编 李家邦 人民卫生生出版社参考书籍与常用网地址参考书籍：1、新编编中医学 第二版 人民卫生出版社理论课教案案（范例） 授课章节 第六六章 肺结核授课对象临床医学本本科授课时数2学时授课时间第四学年 第一学期期授课地点多媒体教室室
2、教学目的与要求一、了解肺肺结核的现现状及流行行病学情况况二、了解结结核杆菌的的生物学特特性，传播播途径和易易感人群。三、熟悉结结核病病因因、发病机机制、发生生发展过程程、基本病病理变化、病病理变化转转归。四、掌握肺肺结核的临临床表现、分分类标准以以及诊断和和鉴别诊断断要点。五、掌握肺肺结核的治治疗原则、治治疗方案以以及常用抗抗结核药物物作用机理理和不良反反应。教学重点与难点重点：肺结结核的临床床表现、分分类标准、诊诊断和鉴别别诊断要点点、肺结核核的治疗原原则、治疗疗方案以及及常用抗结结核药物作作用机理和和不良反应应。难点：结核核病的发生生发展过程程，变态反反应和免疫疫力的关系系，分类标标准以及
3、诊诊断和鉴别别诊断要点点。 教学学方法课堂讲授法法、多媒体体演示法、临临床病例讨讨论法、问问题导向学学习法教具多媒体课件件 挂图授课提纲一、概述（现现状）二、流行病病学（一） 全球疫情 （二）我我国疫情三、结核菌菌的特性，结结核病在人人群中的传传播、结核核病在人体体的发生与与发展（一）原发发感染（二）结核核病免疫和和迟发性变变态反应（三）继发发性感染四、病理学学（一）基本本病理变化化（二）病理理变化转归归五、临床表表现（一）症状状1. 呼吸吸系统症状状2. 全身身症状（二）体征征六、肺结核核的诊断（一）诊断断方法1. 病史史和症状体体征2. 影像像学检查3. 痰结结核分枝杆杆菌检查4. 纤维维
4、支气管镜镜检查5. 结核核菌素试验验6. -干扰素释释放试验（二）肺结结核的诊断断程序1. 可疑疑症状患者者的筛选2. 是否否为肺结核核3. 有无无活动性4. 是否否排菌5. 是否否耐药6.明确初初、复治（三）结核核病分类标标准1. 结核核病分类和和诊断要点点2. 痰菌菌检查记录录格式3. 治疗疗状况记录录（四）肺结结核的记录录方式七、鉴别诊诊断（一）肺炎炎（二）慢性性阻塞性肺肺疾病（三）支气气管扩张（四）肺癌癌（五）肺脓脓肿（六）纵隔隔和肺门疾疾病（七）其他他疾病八、结核病病的化学治治疗（一）化学学治疗的原原则（二）化学学治疗的主主要作用1. 杀菌菌作用 22. 防止耐药药菌产生 33. 灭
5、菌（三）化学学治疗的生生物学机制制1. 药物物对不同代代谢状态和和不同部位位的结核分分枝杆菌的的作用2. 耐药药性3. 间歇歇化学治疗疗4. 顿服服（四）常用用抗结核药药物1. 异烟烟肼 2. 利福平 3. 吡嗪酰胺 4. 乙胺丁醇 5. 链霉素 6. 复合制剂剂（五）标准准化学治疗疗方案1. 初治治活动性肺肺结核（含含涂阳和涂涂阴）治疗疗方案2. 复治治涂阳肺结结核治疗方方案（六）耐多多药肺结核核的治疗九、其他治治疗（一）对症症治疗（二）糖皮皮质激素（三）肺结结核外科手手术治疗十、结核病病的控制策策略与措施施（一）全程程督导化学学治疗（二）病例例报告和转转诊（三）病例例登记和管管理（四）卡介
6、介苗接种（五）预防防性化学治治疗外语词汇要要求肺结核(ppulmoonaryy tubbercuulosiis)耐多药结核核病（multtidruug-reesisttant tubeercullosiss，MDR-TB)参考书目内科学人人民卫生出出版社，第第8版，葛均均波，徐永永健主编内科学人人民卫生出出版社，第第7版，陆再再英，钟南南山主编实用内科学学（第14版）.陈灏珠主主编.人民卫生生出版社.20113年思考题1. 肺结核的临临床表现、诊诊断方法、诊诊断程序、结结核病分类类标准、肺肺结核记录录格式2. 肺结核化疗疗原则、常常用抗结核核病药物、标标准化疗方方案讲 授 内 容注解 第六六章
7、 肺结核一、概述（现现状） 肺结结核（pulmmonarry tuubercculossis）在本世纪纪仍然是严严重危害人人类健康的的主矣传染染病，是全全球关注的的公共卫生生和社会问问题，也是是我国重点点控制的主主要疾病之之一。 自220世纪80年代以以来，在结结核病疫情情很低的发发达国家或或原结核病病疫情较严严重的发展展中国家，结结核病疫情情均出现明明显回升并并呈现全球球性恶化的的趋势。世世界卫生组组织（WHO）于19933年宣布结结核病处于于“全球紧急急状态”，动员和和要求各国国政府大力力加强结核核病的控制制工作以遏遏制这次结结核病危机机，同时将将积极推行行全程督导导短程化学学治疗策略略（
8、direectlyy obsserveed trreatmment shorrt-cooursee, DOOTS）作为国家家结核病规规划的核心心内容。1199520100年间，各各国釆用DOTS的结核病病患者为55500万万，其中44400万万结核病患患者已治愈愈，约7000万结核核病患者免免于死亡。当当前结核病病疫情虽出出现缓慢的的下降，但但由于耐多多药结核病病（multtidruug-reesisttant tubeercullosiss，MDR-TB)的增多，人人类免疫缺缺陷病毒和和结核分枝枝杆菌的双双重感染（HIV/TB）和移民及及流动人口口中结核病病难以控制制，结核病病仍然是危危害人
9、类健健康的公共共卫生问题题。二、流行病病学（一）全球球疫情 全球球有三分之之一的人（约约20亿）曾曾受到结核核分枝杆菌菌的感染。结结核病的流流行状况与与经济水平平大致相关关，结核病病的高流行行与国民生生产总值（GDP）的低水平平相对应。WHO估算20110年全球球约有8550万9200万新增病病例，约1120万150万人人死于结核核病，结核核病在传染染病死亡中中占第二位位。全球MDR-TB病例约444讲 授 内 容注解万。20110年全球球登记报告告570万新新增病例，约约占估计新新增病例的的65%，其其中印度和和中国占全全球病例的的40%，非洲占占24%。印度、中中国、俄罗罗斯、南非非、秘鲁
10、等等22个国家集中中了全球880%的结结核病例，被被WHO列为为结核病高高负担、高高危险性国国家。无疑疑这些国家家结核病的的控制将对对全球的结结核病形势势产生重要要影响。（二）我国国疫情 据22010年年我国第五五次结核病病流行病学学抽样调查查估计：结核病年年发病例1100万，发发病率788/ 100万；全国现有有活动性肺肺结核患者者499万，患患病率4559/100万；涂阳肺结结核患者772万， 患病率666/ 100万； 菌阳肺结结核患者1129万，患患病率1119/100万；结核病年年死亡人数数5. 4万，死亡亡率4. 1/100万；TB/HHIV双重重感染患者者约2万；每年新发发MDR
11、-TB约10万人。通通过加强结结核病防治治工作和落落实现代结结核病控制制措施，近近十余年来来我国的结结核病疫情情呈下降趋趋势，与22000年年比较，涂涂阳肺结核核患病率和和结核病死死亡率下降降幅度分别别达60. 9%和52. 8%，年递降率率分别达99%和8. 3%。由于我国国原结核病病疫情比较较严重，各各地区差异异大，西部部地区肺结核患病病率明显高高于全国平平均水平。结结核病防控控工作任重重而道远，必必须坚持不不懈地加强强结核病防防控工作。三、结核分分枝杆菌 结结核病的病病原菌为结结核分枝杆杆菌复合群群，包括结结核分枝杆杆菌、牛分分枝杆菌、非非洲分枝杆杆菌和田鼠鼠分枝杆菌菌。人肺结结核的致病
12、病菌90%以上为结结核分枝杆杆菌。典型型的结核分分枝杆菌是是细长、稍稍弯曲、两两端圆形的的杆菌，痰痰标本中的的结核分枝枝杆菌可呈呈现为T、V、Y字型以及及丝状、球球状、棒状状等多种形形态。结核核分枝杆菌菌抗酸染色色呈红色，可可抵抗盐酸酸酒精的脱脱色作用，故故称抗酸杆杆菌。结核核分枝杆菌菌对干讲 授 内 容注解燥、冷、酸酸、碱等抵抵抗力强。在在干燥的环环境中可存存活数月或或数年。在在室内阴暗暗潮湿处，结结核分枝杆杆菌能数月月不死。结结核分枝杆杆菌对紫外外线比较敏敏感，太阳阳光直射下下痰中结核核分枝杆菌菌经27小时可被被杀死，实实验室或病病房常用紫紫外线灯消消毒，100W紫外线线灯距照射射物0.5
13、5lm， 照射30分钟具具有明展杀杀菌作用。结结核分枝杆杆菌的增代代时间为11420小时，培养时间间一般为228周。结核分枝枝杆菌菌体体成分复杂杂，主要是是类脂质、蛋蛋白质和多多糖类。类类脂质占总总量的500%60%，其中的的蜡质约占占50%，与与结核病的的组织坏死死、干酪液液化、空洞洞发生以及及结核变态态反应有关关。菌体蛋蛋白质以结结合形式存存在，是结结核菌素的的主要成分分，诱发皮皮肤变态反反应。多糖糖类与血清清反应等免免疫应答有有关。四、结核病病在人群中中的传播 结结核病在人人群中的传传染源主要要是结核病病患者，即即痰直接涂涂片阳性者者，主要通通过咳嗽、喷喷嚏、大笑笑、大声谈谈话等方式式把
14、含有结结核分枝杆杆菌的微滴滴排到空气气中而传播播。飞沫传传播是肺结结核最重要要的传播途途径，经消消化道和皮皮肤等其他他途径传播播现已罕见见。传染性性的大小除除取决于患患者排出结结核分枝杆杆菌量的多多少外、空空间含结核分枝杆菌菌微滴的密密度及通风风情况、接接触的密切切程度和时时间长短以以及个体免免疫力的状况有有关。通风风换气，减减少空间微微滴的密度度是减少肺肺结核传播播的有效措措施。当然，减少少空间微滴滴数量最根根本的方法法是治愈结结核病患者者。影响机机体对结核核分枝杆菌菌自然抵抗抗力的因素素除遗传因因素外，还还包括生活活贫困、居居住拥挤、营营养不良等等社会因素素。婴幼儿儿细胞免疫疫系统不完完善
15、，老年年人、HIIV感染者者、免疫抑抑制剂使用用者、慢性性疾病患者者等免疫力力低下，都都是结核病病的易感人人群。四、结核病病在人体的的发生与发发展（一）原发发感染 首次次吸入含结结核分枝杆杆菌的气溶溶胶后，是是否感染取取决于结核核分枝杆菌菌的毒力和和肺泡内巨巨噬细胞固固有的吞噬噬杀菌能力力。结核分分枝杆菌的的类脂质等等成分能抵抵抗溶讲 授 内 容注解酶体酶类的的破坏作用用，如果结结核分枝杆杆菌能够存存活下来，并并在肺泡巨巨噬细胞内内外生长繁繁殖，这部部分肺组织织即出现炎炎性病变， 称为原发发病灶。原原发病灶中中的结核分分枝杆菌沿沿着肺内引引流淋巴管管到达肺门门淋巴结，引引起淋巴结结肿大。原原发
16、病灶和和肿大的气管支支气管淋巴巴结合称为为原发综合合征。原发发病灶继续续扩大，可可直接或 经血流播播散到邻近近组织器官官，发生结结核病。当结核分枝枝杆菌首次次侵入人体体开始繁殖殖时，人体体通过细胞胞介导的免免疫系统对对结核分枝枝杆菌产生生特异性免免疫，使原原发病灶、肺肺门淋巴结结和播散到到全身各器器官的结核核分枝杆菌菌停止繁殖殖，原发病病灶炎症迅迅速吸收或或留下少量量钙化灶，肿肿大的肺门门淋巴结逐逐渐缩小、纤纤维化或钙钙化，播散散到全身各各器官的结结核分枝杆杆菌大部分分被消灭，这这就是原发发感染最常常见的良性性过程。但但仍然有少少量结核分分枝杆菌没没有被消灭灭，长期处处于休眠期期，成为继继发性
17、结核核病的来源源之一。肺肺结核的发发生发展过过程见下图讲 授 内 容注解（二）结核核病免疫和和迟发性变变态反应 结结核病主要要的免疫保保护机制是是细胞免疫疫，体液免免疫对控制制结核分枝枝杆菌感染染的作用不不重要。人人体受结核核分枝杆菌菌感染后，首首先是巨噬噬细胞作出出反应，肺肺泡中的巨巨噬细胞大大量分泌白白细胞介素素（简称白白介素）-1、白介素-66和肿瘤坏坏死因子（TNF)-a等细细胞因子，使使淋巴细胞胞和单核细细胞聚集到到结核分枝枝杆菌入侵侵部位，逐逐渐形成结结核肉芽肿肿，限制结结核分枝杆杆菌扩散并并杀灭结核核分枝杆菌菌。T淋巴细胞胞具有独特特作用，其其与巨噬细细胞相互作作用和协调调，对完
18、善善免疫保护护作用非常常重要。TT淋巴细胞胞有识别特特异性抗原原的受体，CD4+ T细胞促进免疫反应，在淋巴因子作用下分化为第一类和第二类辅助性T细胞（Thl和Th2）。细胞免疫保护作用以Thl为主，Thl促进巨噬细胞的功能和免疫保护力。白介素-12可诱导Thl的免疫作用，刺激T细胞分化为Thl，增加 -干扰素的分泌，激活巨噬细胞抑制或杀灭结核分枝杆菌的能力。结核病免疫保护机制十分复杂，一些确切机制尚需进一步研究。 11890年年Kochh观察到，将将结核分枝枝杆菌皮下下注射到未未感染的豚豚鼠，10014日后局局部皮肤红红肿、溃烂烂，形成深深的溃疡，不不愈合，最最后豚鼠因因结核分枝枝杆菌播散散
19、到全身而而死亡。而而对36周前受少少量结核分分枝杆菌感感染和结核核菌素皮肤肤试验阳转转的动物，给给予同等剂剂量的结核核分枝杆菌菌皮下注射射，23日后局部部出现红肿肿，形成表表浅溃烂，继继之较快愈愈合，无淋淋巴结肿大大，无播散散和死亡。这这种机体对对结核分枝枝杆菌再感感染和初感感染所表现现出不同反反应的现象象称为Kooch现象象。较快的的局部红肿肿和表浅溃溃烂是由结结核菌素诱诱导的迟发发性变态反反应的表现现；结核分分枝杆菌无无播散，引引流淋巴结结无肿大以以及溃疡较较快愈合是是免疫力的的反映。免免疫力与迟迟发性变态态讲 授 内 容注解反应之间关关系相当复复杂，尚不不十分清楚楚，大致认认为两者既既有
20、相似的的方面，又又有独立的的一面，变变态反应不不等于免疫疫力。（三）继发发性结核 继发发性结核病病与原发性性结核病有有明显的差差异，继发发性结核病病有明显的的临床症状状，容易出出现空洞和和排菌，有有传染性，所所以，继发发性结核病病具有重要要的临床和和流行病学学意义，是是防治工作作的重点。继继发性肺结结核的发病病有两种类类型，一种种类型发病病慢，临床床症状少而而轻，多发发生在肺尖尖或锁骨下下，痰涂片片检查阴性性，一般预预后良好；另一种类类型发病较较快，几周周前肺部检检查还是正正常，发现现时已出现现广泛的病病变、空洞洞和播散，痰痰涂片检查查阳性。这这类患者多多发生在青青春期女性性、营养不不良、抵抗
21、抗力弱的群群体以及免免疫功能受受损的患者者。 继发发性结核病病的发病，目目前认为有有两种方式式：原发性结结核感染时时期遗留下下来的潜在在病灶中的的结核分枝枝杆菌重新新活动而发发生的结核核病，此为为内源性复复发;据统计约约10%的结核分分枝杆菌感感染者，在在一生的某某个时期发发生继发性性结核病。另另一种方式式是由于受受到结核分分枝杆菌的的再感染而而发病，称称为外源性性重染。两两种不同发发病方式主主要取决于于当地的结结核病流行行病学特点点与严重程程度。五、病理学学（一）基本本病理变化化 结结核病的基基本病理变变化是炎性性渗出、增增生和干酪酪样坏死。结结核病的病病理过程特特点是破坏坏与修复常常同时进
22、行行，故上述述三种病理理变化多同同时存在，也也可讲 授 内 容注解以某一种变变化为主，而而且可相互互转化。渗渗出为主的的病变主要要出现在结结核性炎症症初期阶段段或病变恶恶化复发时时，可表现现为局部中中性粒细胞胞浸润，继继之由巨噬噬细胞及淋淋巴细胞取取代。增生生为主的病病变表现为为典型的结结核结节，直直径约为00.1mmm，数个融合合后肉眼能能见到，由由淋巴细胞胞、上皮样样细胞、朗朗汉斯细胞胞以及成纤纤维细胞组组成。结核核结节的中中间可出现现干酪样坏坏死。大量量上皮样细细胞互相聚聚集融合形形成多核巨巨细胞称为为朗汉斯巨巨细胞。增增生为主的的病变发生生在机体抵抵抗力较强强、病变恢恢复阶段。干干酪样
23、坏死死为主的病病变多发生生在结核分分枝杆菌毒毒力强、感感染菌量多多、机体超超敏反应增增强、抵抗抗力低下的的情况。干干酪坏死 病变镜检检为红染、无无结构的颗颗粒状物，含含脂质多，肉肉眼观察呈呈淡黄色，状状似奶酪，故故称干酪样样坏死。（二）病理理变化转归归抗结核化学学治疗问世世前，结核核病的病理理转归特点点为吸收愈愈合十分缓缓慢、多反反复恶化和和播散。 采用化学学治疗后，早早期渗出性性病变可完完全吸收消消失或仅留留下少许纤纤维条索。一一些增生病病变或较小小的干酪样样病变在化化学治疗下下也可吸收收缩小逐渐渐纤维化，或或纤维组织织增生将病病变包围，形形成散在的的小硬结灶灶。未经化化学治疗的的干酪样坏坏
24、死病变常常发生液化化或形成空空洞，含有有大量结核核分枝杆菌菌的液化物物可经支气气管播散到到对侧肺或或同侧肺其其他部位引引起新病灶灶。经化疗疗后干酪样样病变中的的大量结核核分枝杆菌菌被杀死，病病变逐渐吸吸收缩小或或形成钙化化。六、临床表表现 肺结结核的临床床表现不尽尽相同，但但有共同之之处。（一） 症状1. 呼吸吸系统症状状 咳嗽、咳咳痰两周以以上或痰中中带血是肺肺结核的常常见可疑症症状。讲 授 内 容注解咳嗽较轻，干干咳或少量量黏液痰。有有空洞形成成时，痰量量增多，若若合并其他他细菌感染染，痰可呈呈脓性。若若合并支气气管结核，表表现为刺激激性咳嗽。约约1/3的患患者有咯血血，多数患患者为少量量
25、咯血，少少数为大咯咯血。结核核病灶累及及胸膜时可可表现胸痛痛，为胸膜膜性胸痛。随随呼吸运动动和咳嗽加加重。呼吸吸困难多见见于干酪样样肺炎和大大量胸腔积积液患者。2. 全身身症状 发热为最最常见症状状，多为长长期午后潮潮热，即下下午或傍晚晚开始升高高，翌晨降降至正常。部部分患者有有倦怠乏力力、盗汗、食食欲减退和和体重减轻轻等。育龄龄女性患者者可以有月月经不调。(二）体征征 多多寡不一，取取决于病变变性质和范范围。病变变范围较小小时，可以以没有任何何体征；渗出性病病变范围较较大或干酪酪样坏死时时，则可以以有肺实变变体征，如如触觉语颤颤增强、叩叩诊浊音、听听诊闻及支支气管呼吸吸音和细湿湿啰音。较较大
26、的空洞洞性病变听听诊也可以以闻及支气气管呼吸音音。当有较较大范围的的纤维条索索形成时，气气管向患侧侧移位，患患侧胸廓塌塌陷、叩诊诊浊音、听听诊呼吸音音减弱并可可闻及湿啰啰音。结核核性胸膜炎炎时有胸腔腔积液体征征:气管向健健侧移位，患患侧胸廓望望诊饱满、触触觉语颤减减弱、叩诊诊实音、听听诊 呼吸音消消失。支气气管结核可可有局限性性哮鸣音。 少少数患者可可以有类似似风湿热样样表现，称称为结核性性风湿症。多多见于青少少年女性。常常累及四肢肢大关节。在在受累关节节附近可见见结节性红红斑或环形形红斑，间间歇出现。七、肺结核核诊断（一）诊断断方法1. 病史史和症状体体征讲 授 内 容注解（1）症状状体征情
27、况况：明确症症状的发展展过程对结结核病诊断断有参考意意义。体征征对肺结核核的诊断意意义有限。（2）诊断断治疗过程程：确定患者者是新发现现还是已发发现病例。记记录首次诊诊断情况特别是痰排排菌情况、用用药品种、用用药量和时时间、坚持持规律用药药情况等，这这对将来确确定治疗方方案有重要要价值。如如果是复发发患者，治治疗史对判判断耐药情情况有参考考意义。（3）肺结结核接触史史：主要是家家庭内接触触史，对邻邻居、同事事、宿舍等等有无肺结结核患者也也应了解。记记录接触患患者的病情情、排菌情情况、治疗疗方案和用用药规律情情况、接触触时间、接接触密切程程度等。2. 影像像学诊断 胸部X线检查是是诊断肺结结核的
28、常规规首选方法法。计算机机X线摄影（CR）和数字X线摄影（DR）等新技术术广泛应用用于临床，可可增加层次次感和清晰晰度。胸部部X线检查可可以发现早早期轻微的的结核病变变，确定病病变范围、部部位、形态态、密度、与与周围组织织的关系、病病变阴影的的伴随影像像；判断病变变性质、有有无活动性性、有无空空洞、空洞洞大小和洞洞壁特点等等。肺结核核病影像特特点是病变变多发生在在上叶的尖尖后段、下下叶的背段段和后基底底段，呈多多态性，即即浸润、增增殖、干酪酪、纤维钙钙化病变可可同时存在在，密度不不均勻、边边缘较清、楚楚和病变变变化较慢，易易形成空洞洞和播散病病灶。诊断断最常用的的摄影方法法是正、侧侧位胸片，常
29、常能将心影影、肺门、血血管、纵隔隔等遮掩的的病变以及及中叶和舌舌叶的病变变显示清晰晰。 CCT能提高高分辨率，对对病变细微微特征进行行评价，减减少重叠影影像，易发发现隐匿的的胸部和气气管、支气气管内病变变，早期发发现肺内粟粟粒阴影和和减少微小小病变的漏漏诊；能清晰显显示各型肺肺结核病变变特点和性性质，与支支气管关系系，有无空空洞以及进进展恶化和和吸收好转转的变化；能准确显显示纵隔淋淋巴结有无无肿大。常常用于对肺肺结核的诊诊断讲 授 内 容注解以及与其他他胸部疾病病的鉴别诊诊断，也可可用于引导导穿刺、引引流和介人人性治疗等等。3. 痰结结核分枝杆杆菌检查 是确诊诊肺结核病病的主要方方法，也是是制
30、订化疗疗方案和考考核治疗效效果的主要要依据。每每一个有肺肺结核可疑疑症状或肺肺部有异常常阴影的患患者都必须须查痰。（1）痰标标本的收集集：肺结核患患者的排菌菌具有间断断性和不均均勻性的特特点，所以以要多次查查痰。通常常初诊患者者至少要送送3份痰标本本，包括清清晨痰、夜夜间痰和即即时痰，复复诊患者每每次送两份份痰标本。无无痰患者可可采用痰诱诱导技术获获取痰标本本。（2）痰涂涂片检查：是简单、快快速、易行行和可靠的的方法，但但欠敏感。每每毫升痰中中至少含5500010 0000个细菌菌时可呈阳阳性结果。除除常采用的的齐-尼氏（Ziehhl-Neeelseen)染色色法外，目前WHHO推荐 使用LE
31、DD荧光显微微镜检测抗抗酸杆菌，具具有省时、方便的优优点，适用用于痰检数数量较大的的实验室。痰痰涂片检查查阳性只能能说明痰中中含有抗酸酸杆菌，不不能区分是是结核分枝枝杆菌还是是非结核性性分枝杆菌菌， 由于非结结核性分枝枝杆菌致病病的机会非非常少，故故痰中检出出抗酸杆菌菌对诊断肺肺结核有极极重要的意意义。（3）培养养法：结核分枝枝杆菌培养养为痰结核核分枝杆菌菌检查提供供准确可靠靠的结果，灵灵敏度高于于涂片法，常常作为结核核病诊断的的“金标准”。同时也也为药物敏敏感性测定定和菌种鉴鉴定提供菌菌株。沿用用的改良罗罗氏法（Loweensteein-JJenseen）结核分枝枝杆菌培养养费时较长长，一般
32、为为28周。近期期采用液体体培养基和和测定细菌菌代谢产物物的BACCTEC-TB 9960法，10日可获获得结果并并提高100%分离率。（4）药物物敏感性测测定：主要要是初治失失败、复发发以及其他他复治患者者应进行药药物敏感性性测定，为为临床耐药药病例的诊诊断、制订订合理的化化疗方案以以及流行病病学监测讲 授 内 容注解提供依据。WHO把比例法作为药物敏感性测定的“金标准”。由于采用BACTEC-TB 960法以及显微镜观察药物敏感法和噬菌体生物扩增法等新生物技术，使药物敏感性测定时间明显缩短，准确性提高。（5）其他他检测技术术：如PCR、核酸探针针检测特异异性DNAA片段、色色谱技术检检测结
33、核硬硬脂酸和分分枝菌酸等等菌体特异异成分以及及采用免疫疫学方法检检测特异性性抗原和抗抗体、基因因芯片法等等，使结核核 病快速诊诊断取得一一些进展，但但这些方法法仍在研究究阶段，尚尚需改进和和完善。4. 纤维维支气管镜镜检查 纤维支气气管镜检查查常应用于于支气管结结核和淋巴巴结支气管管瘘的诊断断，支气管管结核表现现为黏膜充充血、溃疡疡、糜烂、组组织增生、形形成瘢痕和和支气管狭狭窄，可以以在病灶部部位钳取活活体组织进进行病理学学检查和结结核分枝杆杆菌培养。对对于肺内结结核病灶，可可以采集分分泌物或冲冲洗液标本本做病原体体检查，也也可以经支支气管肺活活检获取标标本检查。5. 结核核菌素试验验 结核菌
34、素素试验广泛泛应用于检检出结核分分枝杆菌的的感染，而而非检出结结核病。结结核菌素试试验对儿童童、少年和和青年的结结核病诊断断有参考意意义。由于于许多国家家和地区广广泛推行卡卡介苗接种种，结核菌菌素试验阳阳性不能区区分是结核核分枝杆菌菌的自然感感染还是卡卡介苗接种种的免疫反反应。因此此，在卡介介苗普遍接接种的地区区，结核菌菌素试验使使结核分枝枝杆菌感染染的检出受受到很大限限制。目前前WHO推荐荐使用的结结核菌素为为纯蛋白衍衍化物（puriifiedd prooteinn derrivattive,PPD) 和 PPD-RT233。结核分枝杆杆菌感染后后需48周才建立立充分的变变态反应，在在此之前
35、，结结核菌素试试验可呈阴阴性;营养不良良、HIVV感染、麻麻疹、水疸疸、癌症、严严重的细菌菌感染包括重症症结核病如如粟粒性结结核病和 结核性脑脑膜炎等，结结核菌素试试验结果则则讲 授 内 容注解多为阴性和和弱阳性。6. y-干扰素素释放试验验（inteerferron-ggammaa relleasee asssays, IGRRAs） 通过特异异性抗原 ESATT-6 和和 GFP-10与全全血细胞共共同孵育，然然后检测y-干扰素水水平或采用用酶联免疫疫斑点试验验（ELISSPOT）测量计数分分泌y-干扰素素的特异性性T淋巴细胞胞，可以区区分结核分分枝杆菌自自然感染与与卡介苗接接种和大部部分
36、非结核核分枝杆菌菌感染，因因此诊断结结核感染的的特异性明明显高于PPPD试验验，但由于于成本较髙髙等原因，目目前多用于于研究评价价工作，尚尚未广泛推推行。（二）肺结结核的诊断断程序1. 可疑疑症状患者者的筛选 大约86%活动性肺肺结核患者者和95%痰涂片阳阳性肺结核核患者有可可疑症状。主主要可疑症症状为：咳咳嗽、咳痰痰持续2周以上和和咯血，其其次是午后后低热、乏乏力、盗汗汗、月经不不调或闭经经，有肺结结核接触史史或肺外结结核。上述述情况应考考虑到肺结结核病的可可能性，要要进行痰抗抗酸杆菌和和胸部X线检查。2. 是否否为肺结核核 凡X线检查肺肺部发现有有异常阴影影者，必须须通过系统统检查确定定病
37、变性质质是结核性性或其他性性质。如一一时难以确确定，可经经2周左右观观察后复查查，大部分分炎症病变变会有所变变化，肺结结核则变化化不大。3. 有无无活动性 如果诊诊断为肺结结核，应进进一步明确确有无活动动性，因为为结核活动动性病变必必须给予治治疗。活动动性病变在在胸片上通通常表现为为边缘模糊糊不清的斑斑片状阴影影，可有中中心溶解和和空洞，或或出现播散散病灶。胸胸片表现为为钙化、硬硬结或纤维维化，痰检检查不排菌菌，无任何何症状，为为无活动性性肺结核。4. 是否否排菌 确定活动动性后还要要明确是否否排菌，是是确定传染染源的唯一一方法。5. 是否否耐药 通过药物物敏感性试试验确定是是否耐药。讲 授
38、内 容注解6. 明确确初、复治治 病史询询问明确初初、复治患患者，两者者治疗方案案迥然不同同。 肺结核核患者发现现诊断流程程见教材。（三）结核核病分类标标准 我我国实施的的结核病分分类标准（WS1996-20001)突突出了对痰痰结核分枝枝杆菌检查查和化疗史史的描述，取取消按活动动性程度及及转归分期期的分类，使使分类法更更符合现代代结核病控控制的概念念和实用性性。1. 结核核病分类和和诊断要点点（1）原发发型肺结核核：含原发综综合征及胸胸内淋巴结结结核。多多见于少年年儿童，无无症状或症症状轻微，多多有结核病病家庭接触触史，结核核菌素试验验多为强阳阳性，X线胸片表表现为哑铃铃型阴影，即即原发病灶
39、灶、引流淋淋巴管炎和和肿大的肺肺门淋巴结结，形成典典型的原发发综合征。原原发病灶一一般吸收较较快，可不不留任何痕痕迹。若XX线胸片只只有肺门淋淋巴结肿大大，则诊断断为胸内淋淋巴结结核核。肺门淋淋巴结结核核可呈团块块状、边缘缘清晰和密密度高的肿肿瘤型或边边缘不清、伴伴有炎性浸浸润的炎症症型。（2）血行行播散型肺肺结核：含急性血血行播散型型肺结核（急急性粟粒型型肺结核）及亚急性性、慢性血血行播散型型肺结核。急急性粟粒型型肺结核多多见于婴幼幼儿和青少少年，特别别是营养不不良、患传传染病和长长期应用免免疫抑制剂剂导致抵抗抗力明显下下降的小儿儿，多同血行播散型型肺结核:含急性血血行播散型型肺结核（急急性
40、粟粒型型肺结核）及亚急性性、慢性血血行播散型型肺结核。急急性粟粒型型肺结核多多见于婴幼幼儿和青少少年，特别别是营养不不良、患传传染病和长长期应用免免疫抑制剂剂导致抵抗抗力明显下下降的小儿儿，多同时时伴有原发发型肺结核核。成人也也可发生急急性粟粒型型肺结核，起起病急，持持续高热，中中毒症状严严重。身浅浅表淋巴结结肿大，肝肝和脾大，有有时可发现现皮肤淡红红色粟粒疹疹，可出现现颈讲 授 内 容注解项强直等脑脑膜刺激征征，眼底检检查约三分分之一的患患者可发现现脉络膜结结核结节。x线胸片和CT检查开始为肺纹理重，在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影，结节直径2mm
41、左右。亚急性、慢性血行播散型肺结核起病较缓，症状较轻，X线胸片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影，新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存。（3）继发发型肺结核核：继发型肺肺结核含浸浸润性肺结结核、纤维维空洞性肺肺结核和干干酪样肺炎炎等。 临床特点点如下：浸润性肺肺结核：浸润渗出出性结核病病变和纤维维干酪增殖殖病变多发发生在肺尖尖和锁骨下下，影像学学检查表现现为小片状状或斑点状状阴影，可可融合和形形成空洞。渗渗出性病变变易吸收，而而纤维干酪酪增殖病变变吸收很慢慢，可长期期无改变。空洞性肺肺结核：空洞形态态不一，多多由干酪渗渗出病变溶溶解形成洞洞壁不明显显的、多个个空腔
42、的虫虫 蚀样空洞洞;伴有周围围浸润病变变的新鲜的的薄壁空洞洞，当引流流支气管壁壁出现炎症症半堵塞时时，因活瓣瓣形成，而而出现壁薄薄的、可迅迅速扩大和和缩小的张张力性空洞洞以及肺结结核球干酪酪样坏死物物质排出后后形成的干干酪溶解性性空洞。空空洞性肺结结核多有支支气管播散散病变，临临床症状较较多，发热热，咳嗽，咳咳痰和咯血血等。空洞洞性肺结核核患者痰中中经常排菌菌。应用有有效的化学学治疗后，出出现空洞不不闭合，但但长期多次次查痰阴性性，空洞壁壁由纤维组组织或上皮皮细胞覆盖盖，诊断为为“净化空洞”。但有些些患者空洞洞还残留一一些干酪组组织，长期期多次查痰痰阴性，临临床上诊断断为“开放菌阴阴综合征”，
43、仍须随随访。结核球:多由干酪酪样病变吸吸收和周边边纤维膜包包裹或干酪酪空洞阻塞塞性愈合而而形讲 授 内 容注解成。结核球球内有钙化化灶或液化化坏死形成成空洞，同同时80%以上的结结核球有卫卫星灶，可可作为诊断断和鉴别诊诊断的参考考。直径在在24cm之间，多多小于3cm。干酪性肺肺炎：多发生在在机体免疫疫力和体质质衰弱，又又受到大量量结核分枝枝杆菌感染染的患者，或或有淋巴结结支气管瘘瘘，淋巴结结中的大量量干酪样物物质经支气气管进入肺肺内而发生生。大叶性性干酪性肺肺炎X线影像呈呈大叶性密密度均匀磨磨玻璃状阴阴影，逐渐渐出现溶解解区，呈虫虫蚀样空洞洞，可出现现播散病灶灶， 痰中能查查出结核分分枝杆菌
44、。小小叶性干酪酪性肺炎的的症状和体体征都比大大叶性干酪酪性肺炎轻轻，X线影像呈呈小叶斑片片播散病灶灶，多发生生在双肺中中下部。纤维空洞洞性肺结核核：纤维空洞洞性肺结核核的特点是是病程长，反反复进展恶恶化，肺组组织破坏重重， 肺功能严严重受损，双双侧或单侧侧出现纤维维厚壁空洞洞和广泛的的纤维增生生，造成肺肺门抬高和和肺纹理呈呈垂柳样，患患侧肺组织织收缩，纵纵隔向患侧侧移位，常常见胸膜粘粘连和代偿偿性肺气肿肿。结核分分枝杆菌长长期检查阳阳性且常耐耐药。在结结核病控制制和临床上上均为老大大难问题，关关键在最初初治疗中给给予合理化化学治疗，以以预防纤维维空洞性肺肺结核的发发生。（4）结核核性胸膜炎炎：
45、含结核性性干性胸膜膜炎、结核核性渗出性性胸膜炎、结结核性脓胸胸（见本篇篇第十二章章)。（5）其他他肺外结核核：按部位和和脏器命名名，如骨关关节结核、肾肾结核、肠肠结核等。（6）菌阴阴肺结核：菌阴肺结结核为三次次痰涂片及及一次培养养阴性的肺肺结核，其其诊断标准准为：典型肺结结核临床症症状和胸部部X线表现；抗结核治治疗有效；临床可排排除其他非非结核性肺肺部疾患；PPD(5IU)强阳性，血血清抗结核核抗体阳性性；痰结核菌PCR和探针检检测呈阳性性；肺外组织织病理证实实结核病变变；支气管肺肺泡灌洗（BAL)液中检出出抗酸分枝枝杆菌；支气管或或肺部组织织病理 证实结核核病变。具备中3项或中任何1项可确诊
46、诊。讲 授 内 容注解2. 痰菌菌检查记录录格式以涂涂（+），涂（-），培（+），培（-）表示。当当患者无痰痰或未查痰痰时，则注注明（无痰痰）或（未查查）。3. 治疗疗状况记录录（1）初治治：有下列情情况之一者者谓初治：尚未开始始抗结核治治疗的患者者;正进行标标准化疗方方案用药而而未满疗程程的患者;不规则化化疗未满11个月的患患者。（2）复治治：有下列情情况之一者者为复治：初治失败败的患者;规则用药药满疗程后后痰菌又复复阳的患者者;不规则化化疗超过11个月的患患者;慢性排菌菌患者。（四）肺结结核的记录录方式 按按结核病分分类、病变变部位、范范围、痰菌菌情况、化化疗史程序序书写。如如：原发型肺肺结核右中中涂（-）， 初治。继继发型肺结结核双上涂涂（+），复治。血血行播散型型肺结核可可注明（急急性）或（慢性性）；继发型型肺结核可可注明（浸润性）、（纤纤维空洞性性）等。并发发症（如自发性性气胸、肺肺不张等）、并并存病（如如矽肺、 糖尿病等等）、手术术（如肺切除除术后、胸胸廓成形术术后等）可