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1、*医医院科室质量管理台台账科室： 时间： 年度*医院科室质量管理台台账目录一、医疗质量控控制活动登记记本：二、急危重症抢抢救记录本：三、危重疑难病病例讨论记录录本：四、死亡病例讨讨论记录本：五、术前讨论记记录本：六、科务会记录录本七、业务学习、培培训记录本：八、危急值接获获登记本：九、业务查房反反馈登记本：十、医疗差错登登记本：*医院医疗质量控制登登记本 科室医疗质量控控制小组成员员组长： 质控医师：成员： 科室质控小组职职责1、科室成立以以科主任为组组长的医疗质质量控制小组组，并设有专专职质控医师师；科主任是是科室质量控控制第一责任任人；2、结合本专业业特点及发展展趋势，制定定及修订本科科室
2、疾病诊疗疗常规、药物物使用规范并并组织实施；制定及修订订本科室的质质控工作制度度、人员岗位位职责；3、在医务处的的指导下，负负责本科室医医疗质量控制检检查工作，抓抓好科内诊疗疗质量、核心心制度的落实实及医疗文件件书写质量；4、做好科室的的质量自测自自评，分析科科室医疗质量量数据、病人人投诉情况、质质量缺陷问题题，自我查找找医疗隐患，自自评工作优劣劣。科室质控小组工工作制度1、质量控制小小组在科主任任领导下对全全科的医疗质质量进行管理理监督、指导导、检查，开开展每日质控控、每月质控控；2、质控小组的的活动应至少少每个月一次次，对应本月月质控重点内内容认真分析析评判本科室室质量动态，总总结归纳，对
3、需改进的的内容提出整整改措施，并并认真做好质质控活动记录录；3、对科室诊疗疗活动的各个个环节进行指指导和监控，通通过具体的诊诊疗示范操作作、每月组织织各级医务人人员学习医疗疗、护理常规、规规范，强化质质量和安全意意识；4、对各种医疗疗文书的书写写情况进行检检查（病历、处处方、申请单单、护理文件件），对核心心制度执行情情况进行检查查，提出整改改措施并实施。（ ）月份科科室医疗质量量控制活动记记录检查时间记录人主持人参加人员重点自查内容1、医疗文书书书写；2、值值班、交接班班；3、三级级医师查房；4、危重、疑难难、死亡、术术前病例讨论论；5、危重患者抢抢救；6、临临床输血管理理；存在问题改进措施效
4、果评价质控医师科主任*医院急危重症抢救记记录本 危重患者抢救制制度一、对危重患者者的抢救，必必须统一指挥挥，明确分工工，密切配合合，严密观察察，详细记录录。结束后要要认真总结经经验。二、凡昏迷、休休克、大出血血、中毒、严严重脱水、高高热惊厥、窒窒息、严重创创伤、严重内内脏（脑、心心、肺、肝、脾脾、肾等）损损伤、衰竭等等，均属抢救救范围。三、科内抢救由由科主任、高高级职称医师师或主治医师师组织实施；门、急诊抢抢救由门诊或或急诊科主任任组织实施。遇有重大抢抢救，由医务务处组织实施施，院领导亲亲临现场指导导。四、门、急诊病病员抢救，执执行首诊医师师、首诊科室室负责制。就就近的医师均均有责任参与与急救
5、。需入入院救治、诊诊断不明者由由首诊科室收收容或机关指指令性收容。五、在医师未到到达之前，护护士可酌情先先予急救(如如止血、给氧氧、人工呼吸吸、气管插管管、心电监护护、吸痰、洗洗胃、输液等等)，抢救中中的口头医嘱嘱，护士必须须复述一遍，并并得到认可，方方能执行。六、抢救中要随随时做好与病病员亲属的沟沟通和告知工工作，并签署署必要的知情情同意书。家家属拒绝主要要检查、主要要抢救措施，要要告知、签字字。七、及时书写抢抢救记录。因因抢救而未能能及时记录的的，抢救结束束后6小时内如实实补记，并加加注明。 八、各科室应根根据情况准备备必要的急救救用品，指定定专人管理，定定期检查。抢抢救药品要及及时补充、
6、按按期更换，急急救器材性能能良好，保证证可以随时使使用。危重患者抢救记记录表患者姓名性别年龄科室床号住院号临床诊断抢救开始时间 抢救结束时间抢救结果参加抢救人员姓名职称病情变化情况：抢救经过： 记录人： 年 月 日日 时 分*医院危重疑难病例讨讨论记录本危重疑难病例讨讨论制度一、危重病员和和入院三天不不能明确诊断断者，治疗组组应及时组织织讨论；入院院一周不能明明确诊断者，科科室应及时组组织讨论。二、入院后一周周以上仍不能明明确诊断，病病情危重、治治疗或手术难难度大且复杂杂、涉及二个个以上专科者者，科室报医医务处后组织织全院讨论。三、科室内讨论论会由主管医医师提出，科科室主任或带带组医师同意意并
7、主持，科科室全体医师师及有关护士士参加，必要要时可邀请有有关科室派人人参加。四、讨论时，由由主管医师报报告病情，主主治医师提出出需要讨论和和解决的问题题，与会者在在仔细检查病病员的基础上上，要充分发发表意见。主主持者要归纳纳总结与会者者意见并提出出明确的诊疗疗方案，主管管医师记录并并整理，在上上级医师审查查后记入病程程记录。五、讨论记录内内容：1、时间、地点点、主持人、参参加人员。2、经治医师报报告病历。3、讨论目的。4、讨论意见（每每人发言记录录）。5、结论或主持持人意见。6、记录者签名名。疑难（危重）病病例讨论姓名性别年龄科别住院号时间地点主持人记录人参加人员讨论目的1、对本病例的的诊断、
8、治疗疗；2、目前前存在的问题题，针对存在在问题所采取取的措施；33、可能出现现的意外情况况、并发症及及预防措施、疗疗效评估等。*主管医师汇汇报病情：*医师：*主治医师：*副主任医师师：*主任医师：主持人意见小结结：*医院死亡病例讨论记记录本死亡病例讨论制制度一、 凡住院死亡包括括入院不足224小时死亡亡和已经住院院但未来得及及办好住院手手续死亡者，都都要组织召开开死亡病例讨讨论会。二、 凡死亡病例，一一般应在死后后一周内召开开，特殊病例例24小时内内进行。尸检检病例，在得得到病理报告告后进行，但但不迟于二周周。三、 讨论会由科主任任或带组医师师主持，科室室全体医护人人员参加，必必要时请有关关科
9、室参加。主主管医师报告告病史，与会会人员分析讨讨论，主持者者归纳小结。四、 死亡病例讨论程程序：1、 讨论前主管医师师或值班医师师必须完成死死亡记录；2、 讨论时主管医师师汇报病情摘摘要、治疗、抢抢救经过、可可能的死亡原原因；3、 讨论内容应包括括：诊断、治治疗、护理及及抢救经过，死死亡原因及工工作中的不足足和经验教训训，是否争取取尸检等；五、 讨论会指定专人人记录并整理理，书写死亡亡讨论记录，经经科主任审查查后，归入病病案；六、 死亡比例讨论记记录如实记录录讨论内容并并由专人保存存备查。死亡病例讨论姓名性别年龄科别住院号时间地点主持人记录人参加人员讨论目的1、对死亡原因因的判定；22、评价诊
10、断断治疗及其他他相关行为；3、可总结结的经验及应应吸取的教训训，制定提高高和改进措施施。*主管医师汇汇报病情：*医师：*主治医师：*副主任医师师：*主任医师：主持人意见小结结：*医院术前病例讨论记记录本术前病例讨论制制度一、中等以上手手术都应进行行术前病例讨讨论。特别是是病情较重，基基础病较多，病病情复杂，手手术难度较大大、疑难、致致残、主要器器官摘除、新新开展手术和和特殊身份病病人手术必须须讨论。二、讨论会由科科主任或带组组医师主持，主主管医师首先先对检查、诊诊断及依据、手手术适应证、术术前准备、手手术方案、麻麻醉方式、家家属和病员的的意见、术中中可能发生的的问题及对策策、术中用血血的选择、
11、术术后主要治疗疗及护理措施施等简明扼要要地汇报，进进行逐一讨论论。主持者小小结并确定手手术方案，术术者及助手人人选。三、讨论会由主主管医师记录录，按“病案书写基基本规范”要求书写术术前讨论记录录。四、讨论结果及及所确定的诊诊疗方案应及及时告知病员员或家属，并并签署手术同同意书。术前病例讨论姓名性别年龄科别住院号时间地点主持人记录人参加人员（手术医师、麻麻醉医师、责责任护士）讨论目的术前准备情况、手手术指征、手手术方案、可可能出现的意意外、防范措措施及术后观观察事项、护护理要求等。*主管医师汇汇报病情：*医师：*主治医师：*副主任医师师：*主任医师：主持人意见小结结： 签签名：*医院科务会记录本
12、科务会管理制度度一、 科务会内容：1、 传达贯彻医院、公公司以及上级级卫生行政部部门的各种会会议精神；2、 组织本科室人员员学习政治理理论、有关法法律法规、业业务知识等；3、 研究科室年度工工作要点、阶阶段工作计划划、培训计划划等；4、 通报根据规定不不需要在科务务会上研究的的其他行权事事项；5、 其他需要科务会会讨论、研究究、决定的事事项；三、 科务会根据需要要随时召开，每每周最少一次次；四、 科务会由科室全全体人员参加加，科室工作作人员如遇特特殊情况不能能参加，科务务会主持人应应将会议议题题通知未参加加人员并征求求意见。五、 科务会议题由主主持人提出；六、 科务会实行科主主任负责制。在在对
13、议题进行行充分讨论的的基础上，由由科主任作出出最后决定。七、 参加科务会的人人员应当按时时出席会议，因因故不能出席席会议的，须须向科主任请请假；八、 科室工作人员必必须认真执行行科务会决定定，不得擅自自改变。如在在实际执行中中遇到问题需需要改变原决决定的，应当当提交科务会会重新讨论决决定；九、 科务会记录要详详实。会议记记录包括：1） 、会议名称；22）、会议时时间地点；33）、会议议议题；4）、会会议主持人；5）、出席席与缺席会议议人员姓名；6）、会议议记录人；77）、会议讨讨论发言记录录，要记录每每位与会人员员发言及不同同意见及争论论；8）、会会议决议及通通过决议的情情况。十、会议记录要要
14、归档保存备备查。科务会记录本时 间地 点主持人记录人科务会主要内容容参会人员签名：科务会记录本时 间地 点主持人记录人科务会主要内容容参会人员签名：*医院业务学习培训记记录本业务学习制度一、临床、医技技科室业务学学习，两周至至少一次，具具体时间根据据各科室情况况进行安排。二、学习内容以以“三基”、诊疗指南南、操作规范范、新技术、新新知识培训及及相关法律法法规为主。三、科室做好业业务学习、培培训记录，个个人做好业务务学习笔记，医务处定期检查并抽查个人学习笔记。业务学习、培训训记录本时 间地 点主持人记录人学习主要内容参会人员签名：业务学习、培训训记录本时 间地 点主持人记录人学习主要内容参会人员
15、签名：*医院危急值管理登记记本“危急值”管理理制度一、危急值的定定义：“危急值”通常指某种种检验、检查查结果出现时时，表明患者者可能已处于于危险边缘。此此时，如果临临床医师能及及时得到检查查信息，迅速速给予有效的的干预措施或或治疗，可能能挽救患者生生命；否则就就有可能出现现严重后果，危危及患者安全全甚至生命，这这种有可能危危及患者安全全或生命的检检查结果数值值称为“危急值”。 二、凡凡检验科、放放射科、超声声科、心功能能科等科室检检查出的结果果为“危急值”，应及时复复核一次，同同时电话报告告临床科室，并按要求记录，如两次复查结果相同，且确认仪器设备正常，标本采集、运送无误，方可将报告送到临床科
16、室。 三、临床科室仅医务人员能接有关“危急值”报告的电话，并按要求复述一遍结果后，认真记录报告时间、检查结果、报告者。 四、护士在接获“危急值”电话时，除外，还应立即将检查结果报告主管医师（或当班医师），记录汇报时间、汇报医师姓名。 五、医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情，结合“危急值”的报告结果，对该患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估。对进一步的抢救的治疗措施（如用药、手术、会诊、转诊或转院等）做出决定；并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）；若为住院医师有向上级医师报告的内容、上级医师查房情况。危急值报告记录录单患者姓名性别年
17、龄检查项目危急值情况报告接获科室报 告接获人时间报告人签 名注：登记时间具具体到分钟。危急值接获记录录单患 者姓 名性别年龄检查项目危急值情况报 告科 室报告人接获人签 名接获时间汇报医师姓名汇报时间注：登记时间具具体到分钟。*医院业务查房反馈登登记本 *医院医疗差错、事故故讨论登记本本医疗差错、事故故登记报告处处理制度一、 发生医疗差错、事事故时，应立立即向医务处处口头报告，并并将时间、经经过、性质、处处理意见，整整理成书面材材料，上报医医务处。二、 医疗差错或事故故发生后，必必须迅速采取取积极有效的的处理和防范范措施。三、 问题发生后先由由科内负责组组织讨论、处处理，必要时时医务处可派派人
18、协助解决决。四、 如形成纠纷，科科内指定专门门人员接待家家属。五、 如需提交医院讨讨论决定的事事项，由科室室负责提供材材料，所提供供的材料必须须确切，并附附有科室的讨讨论意见，由由医务处组织织进行审议，提提出处理意见见，交院务会会讨论决定。六、 相关责任人和所所属科室应写写出今后整改改措施，送医医务处备案。各科室都应建立立差错事故登登记制度，建建立差错事故故登记本，对对所发生的差差错事故应及及时讨论，总总结教训，做做好记录，防防止类似情况况再次发生。差错事故讨论登登记表讨论日期：年月月日当事人姓名科别事件发生时间患者姓名性别年龄临床诊断主持人参加人差错事故发生经经过及后果讨论分析问题性质及处理理意见防范措施