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1、医院感染管管理手册 科室名称称： 科 年感控科编制制目 录一、科室医医院感染管管理小组职职责及成员员名单3二、全院医医院感染管管理年度工工作计划4三、年度科科室医院感感染管理工工作计划6四、本科室室年度医院院感染管理理工作具体体制度及措措施7五、本科室室年度合理理使用抗菌菌药物细则则8六、本科室室度医院感感染管理知知识教育及及考核计划划9七、多重耐耐药菌感染染病例登记记表（住院院填写）10多重耐药菌菌感染病例例手术患者者处置登记记表（手术术室填写）11特殊病原体体（非结核核分枝杆菌菌、朊毒体体、气性坏坏疽）感染染手术病人人登记表（手手术室填写写）12八、本科室室每月开展展医院感染染管理工作作汇
2、总表133九、本科室室年度医院院感染管理理工作总结结61 一、科室医医院感染管管理小组职职责及成员员名单1.临床医医院感染管管理小组负负责本科室室医院感染染管理的各各项工作，根根据本科医医院感染特特点，制订订管理制度度与措施，并并组织实施施。2.监控医医生对医院院感染病例例及感染环环节进行监监测，采取取有效措施施，降低本本科医院感感染发病率率；发现有有流行趋势势时，及时时报告医院院感染管理理科，并积积极协助调调查。按规规定及时向向医院感染染管理科报报告本科室室医院感染染病例及多多重耐药菌菌感染病例例等相关事事件。3.监控医医生负责监监督本科室室抗菌药物物使用情况况。4.组织本本科室预防防、控制
3、医医院感染知知识的培训训及学习，及及时学习上上级和医院院下发的与与医院感染染有关的相相关文件及及资料，每每季度至少少学习一次次。5.督促本本科室人员员严格执行行无菌操作作技术与标标准隔离技技术应用。6.监控护护士做好对对卫生员、陪陪住、探望望人员的卫卫生学知识识宣教与管管理。负责责本科室消消毒隔离、手手卫生、医医疗废物管管理、职业业防护等工工作。7.监控医医生及监控控护士在工工作中发现现问题应及及时向科主主任及护士士长汇报，以以及时正确确处理。8.科主任任及护士长长做为医院院感染管理理小组的负负责人，负负责全面管管理工作，定定期召开本本科室医院院感染管理理小组成员员会议，对对科内情况况及时进行
4、行集中反馈馈。9.监控医医生及监控控护士要相相互配合做做好科内医医院感染管管理工作并并认真及时时填写医医院感染管管理手册的的相关内容容。科室医院感感染管理小小组成员名名单科主任（组长）护士长（副组长）监控医生职称监控护士职称备注如有人员变变动，请及及时通知医医院感染管管理科并做做好交接班班工作，及及时记录更更换人员名名单和更换换时间。二、全院医医院感染管管理年度工工作计划年度全院医医院感染管管理工作计计划在医院领导导的正确领领导下做好好各项医院院感染管理理工作。一、组织管管理1、根据实实际情况不不断完善、健健全医院感感染管理的的三级组织织。按时召召开医院感感染管理委委员会会议议。2、结合上上级
5、卫生行行政部门以以及医院感感染管理的的实际要求求，制定相相应的医院院感染管理理规章制度度及操作流流程。二、教育与与培训感控科将配配合医务、护护理部门开开展医务人人员的医院院感染知识识培训等工工作。1、安排院院感科专职职人员及各各科监控医医生及护士士参加省级级及以上部部门的医院院感染相关关培训12次，以以提高医院院感染防控控的业务水水平。2、每季度度安排12次有针针对性的对对医务人员员、重点部部门人员、清清洁工等不不同工种的的相关培训训。年内进进行一至两两次的全员员感控知识识培训。计计划见附件件。3、每次培培训后对培培训工作进进行评价，以以达到持续续改进的效效果。三、监测、报报告及反馈馈1、制定
6、切切实可行的的医院感染染监测计划划，根据发发现的问题题进行目标标性监测。2、监测情情况及时进进行分析反反馈及向医医院感染委委员会报告告一次。3、协助药药事委员会会做好抗菌菌素药物临临床应用的的管理，促促进本院抗抗菌素药物物使用的规规范进行。4、开展细细菌耐药监监测工作，对对卫生部规规定的耐药药菌进行监监测，每年年汇总，分分析细菌耐耐药趋势，以以配合药事事委员会指指导临床合合理使用抗抗菌药物。5、按规定定开展消毒毒灭菌效果果监测。6、根据我我院实际情情况每季度度进行必要要的环境卫卫生学监测测一次。四、医院感感染流行和和暴发的报报告及处置置1、完善识识别和报告告医院感染染暴发流行行的机制及及医院感
7、染染暴发调查查，控制的的流程。2、对医院院感染流行行暴发的识识别，分级级报告及处处理进行岗岗前培训和和全员培训训。使医务务人员明确确医院感染染流行暴发发报告的流流程。3、完善紧紧急情况下下物质的储储备及防护护措施。五、手卫生生完善本院的的手卫生设设施，并加加强医务人人员的手卫卫生意识。六、病房的的医院感染染预防与控控制加强对医院院感染病例例的监测，加加强对医院院感染隔离离技术的使使用。对各各科治疗室室的管理纳纳入质量考考核范围。七、特殊重重点部门的的医院感染染的控制与与预防八、医院感感染重点项项目的管理理继续按规定定对医院感感染重点科科室如手术术室、口腔腔科、胃镜镜室及产科科的医院感感染管理，
8、预预防医院感感染事件的的发生。九、职业暴暴露：加强强对职业暴暴露的管理理及提高医医务人员对对职业暴露露的预防防防护意识，以以减少职业业暴露的发发生，尤其其是预防艾艾滋病职业业暴露的发发生。十、医疗废废物、污水水的管理按规定进行行相应的管管理。 年全院医医院感染管管理培训计计划1、计划安安排专职及及兼职院感感染管理人人员参加省省级及以上上医院的感感染管理知知识培训112次，包包括医生及及护士。2、院内培培训计划时间内容参加人员授课人上半年下半年根据医院安安排进行新新入职员工工的医院感感染知识的的岗前培训训如有上级卫卫生行政部部门的专项项培训要求求，则随机机安排培训训的相关事事宜。3、如如有紧急事
9、事件发生则则视医院总总体安排另另做相关知知识的培训训安排。并并可根据实实际工作需需要临时增增加培训的的内容及进进行相关培培训后的考考核工作。三、 年度度科室医院院感染管理理工作计划划注明：工作作计划要具具有可操作作性，应结结合本科室室工作特点点制定，由由科室医院院感染管理理小组成员员集体讨论论制定。四、本科室室 年度医院感感染管理工工作具体制制度及措施施五、本科室室 年度合合理使用抗抗菌药物细细则六本科室室 年度医医院感染管管理知识教教育及考核核计划（可根据医医院感染管管理方案中中有关规定定、院感科科年度培训训计划及本本科室部部门实际情情况制定）时间培训或考核核内容主持人 培训训或考核对对象1
10、月 2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月七、多重耐耐药菌感染染病例登记记表（住院院填写）患者姓名性别年龄住院号床位多耐细菌名名称医疗废物处处理常见多重耐耐药菌株的的名称与缩缩写MRS耐苯苯唑西林葡葡萄球菌MRSA耐耐甲氧西林林金黄色葡葡萄球菌MRSE耐耐甲氧西林林表皮葡萄萄球菌MRCNSS耐甲氧西西林凝固酶酶阴性葡萄萄球菌VRSA耐耐万古霉素素金黄色葡葡萄球菌VRE耐万万古霉素肠肠球菌ESBLss产超广谱谱-内酰胺酶酶细菌PDR-AAB泛耐药药的鲍曼不不动杆菌PRSP耐耐青霉素肺肺炎链球菌菌注：如表格格不够用，请请另页登记记后粘贴在在此页多重耐药菌菌感染病例例手术患者者处置登记记
11、表（手术术室填写）患者姓名年龄住院号床位科别手术名称多耐细菌名名称术中消毒隔隔离消毒措措施术后消毒措措施医疗废物处处理手术人员常见多重耐耐药菌株的的名称与缩缩写MRS耐苯苯唑西林葡葡萄球菌MRSA耐耐甲氧西林林金黄色葡葡萄球菌MRSE耐耐甲氧西林林表皮葡萄萄球菌MRCNSS耐甲氧西西林凝固酶酶阴性葡萄萄球菌VRSA耐耐万古霉素素金黄色葡葡萄球菌VRE耐万万古霉素肠肠球菌ESBLss产超广谱谱-内酰胺胺酶细菌PDR-AAB泛耐药药的鲍曼不不动杆菌PRSP耐耐青霉素肺肺炎链球菌菌注：如表格格不够用，请请另页登记记后粘贴在在此页特殊病原体体（非结核核分枝杆菌菌、朊毒体体、气性坏坏疽）感染染手术病人人
12、登记表（手手术室填写写）姓名相关手术人人员、术前前术中术后后消毒隔离离处理措施施、相关医医疗废物处处理年龄性别住院号床位科别病原体手术日期姓名相关手术人人员、术中中术后消毒毒隔离处理理措施、相相关医疗废废物处理年龄性别住院号床位科别病原体手术日期姓名相关手术人人员、术中中术后消毒毒隔离处理理措施、相相关医疗废废物处理年龄性别住院号床位科别病原体手术日期注：如表格格不够用，请请另页登记记后粘贴在在此页八、本科室室每月开展展医院感染染管理工作作汇总表一一月内容1. 医院感染病病例监测情情况本月住院人人数医院感染人人数医院感染例例次感染率例次感染率率医院感染病病例登记表表编号姓 名性别年龄住院号入院
13、日期出院日期基础病诊断断感染诊断感染日期预后本月经过对对感染病例例的分析，是是否出现医医院感染暴暴发趋势：2. 环境境卫生学及及消毒灭菌菌效果监测测结果监测项目监测结果合格与否是否3. 特殊殊感染病人人的隔离情情况编号姓名性别年龄住院号感染诊断感染日期病原体隔离措施解除隔离的的时间备注4. 职业业暴露登记记表姓名性别年龄职称暴露时间暴露部位暴露原因暴露器具处理情况预防措施检测结果5. 抗感感染药物合合理使用情情况评价：6. 医院院感染管理理知识教育育及考核实实施记录时间日期内 容主持人参加人员成绩7. 消毒毒隔离、手手卫生、医医疗废物管管理、职业业防护等执执行情况评评价：8. 其它它（如存在在
14、的问题、监监测不合格格原因分析析及持续改改进措施，等等）：9. 科内内反馈： 科主任意见见：护士长意见见：*每月由监监控医生或或监控护士士向科主任任、护士长长汇报本科科室医院感感染管理小小组工作开开展情况，总总结取得的的成绩，分分析存在问问题，并注注意查找原原因，制定定院感管理理持续改进进措施并加加以落实。于于次月初在在科室内进进行集中反反馈。*科主任和和护士长须须检查评估估工作质量量，并签署署意见后签签名。*医院感染染管理科及及上级检查查发现的问问题也应及及时记录。二月内容1.医院感感染病例监监测情况本月住院人人数医院感染人人数医院感染例例次感染率例次感染率率医院感染病病例登记表表编号姓 名
15、性别年龄住院号入院日期出院日期基础病诊断断感染诊断感染日期预后本月经过对对感染病例例的分析，是是否出现医医院感染暴暴发趋势：2. 环境境卫生学及及消毒灭菌菌效果监测测结果监测项目监测结果合格与否是否3. 特殊殊感染病人人的隔离情情况编号姓名性别年龄住院号感染诊断感染日期病原体隔离措施解除隔离的的时间备注4. 职业业暴露登记记表姓名性别年龄职称暴露时间暴露部位暴露原因暴露器具处理情况预防措施检测结果5. 抗感感染药物合合理使用情情况评价：6. 医院院感染管理理知识教育育及考核实实施记录时间日期内 容主持人参加人员成绩7. 消毒毒隔离、手手卫生、医医疗废物管管理、职业业防护等执执行情况评评价：8.
16、 其它它（如存在在的问题、监监测不合格格原因分析析及持续改改进措施，等等）：9. 科内内反馈： 科主任意见见：护士长意见见：*每月由监监控医生或或监控护士士向科主任任、护士长长汇报本科科室医院感感染管理小小组工作开开展情况，总总结取得的的成绩，分分析存在问问题，并注注意查找原原因，制定定院感管理理持续改进进措施并加加以落实。于于次月初在在科室内进进行集中反反馈。*科主任和和护士长须须检查评估估工作质量量，并签署署意见后签签名。*医院感染染管理科及及上级检查查发现的问问题也应及及时记录。三月内容1.医院感感染病例监监测情况本月住院人人数医院感染人人数医院感染例例次感染率例次感染率率医院感染病病例
17、登记表表编号姓 名性别年龄住院号入院日期出院日期基础病诊断断感染诊断感染日期预后本月经过对对感染病例例的分析，是是否出现医医院感染暴暴发趋势：2. 环境境卫生学及及消毒灭菌菌效果监测测结果监测项目监测结果合格与否是否3. 特殊殊感染病人人的隔离情情况编号姓名性别年龄住院号感染诊断感染日期病原体隔离措施解除隔离的的时间备注4. 职业业暴露登记记表姓名性别年龄职称暴露时间暴露部位暴露原因暴露器具处理情况预防措施检测结果5. 抗感感染药物合合理使用情情况评价：6. 医院院感染管理理知识教育育及考核实实施记录时间日期内 容主持人参加人员成绩7. 消毒毒隔离、手手卫生、医医疗废物管管理、职业业防护等执执
18、行情况评评价：8. 其它它（如存在在的问题、监监测不合格格原因分析析及持续改改进措施，等等）：9. 科内内反馈： 科主任意见见：护士长意见见：*每月由监监控医生或或监控护士士向科主任任、护士长长汇报本科科室医院感感染管理小小组工作开开展情况，总总结取得的的成绩，分分析存在问问题，并注注意查找原原因，制定定院感管理理持续改进进措施并加加以落实。于于次月初在在科室内进进行集中反反馈。*科主任和和护士长须须检查评估估工作质量量，并签署署意见后签签名。*医院感染染管理科及及上级检查查发现的问问题也应及及时记录。四月内容1.医院感感染病例监监测情况本月住院人人数医院感染人人数医院感染例例次感染率例次感染
19、率率医院感染病病例登记表表编号姓 名性别年龄住院号入院日期出院日期基础病诊断断感染诊断感染日期预后本月经过对对感染病例例的分析，是是否出现医医院感染暴暴发趋势：2. 环境境卫生学及及消毒灭菌菌效果监测测结果监测项目监测结果合格与否是否3. 特殊殊感染病人人的隔离情情况编号姓名性别年龄住院号感染诊断感染日期病原体隔离措施解除隔离的的时间备注4. 职业业暴露登记记表姓名性别年龄职称暴露时间暴露部位暴露原因暴露器具处理情况预防措施检测结果5. 抗感感染药物合合理使用情情况评价：6. 医院院感染管理理知识教育育及考核实实施记录时间日期内 容主持人参加人员成绩7. 消毒毒隔离、手手卫生、医医疗废物管管理
20、、职业业防护等执执行情况评评价：8. 其它它（如存在在的问题、监监测不合格格原因分析析及持续改改进措施，等等）：9. 科内内反馈： 科主任意见见：护士长意见见：*每月由监监控医生或或监控护士士向科主任任、护士长长汇报本科科室医院感感染管理小小组工作开开展情况，总总结取得的的成绩，分分析存在问问题，并注注意查找原原因，制定定院感管理理持续改进进措施并加加以落实。于于次月初在在科室内进进行集中反反馈。*科主任和和护士长须须检查评估估工作质量量，并签署署意见后签签名。*医院感染染管理科及及上级检查查发现的问问题也应及及时记录。五月内容1.医院感感染病例监监测情况本月住院人人数医院感染人人数医院感染例
21、例次感染率例次感染率率医院感染病病例登记表表编号姓 名性别年龄住院号入院日期出院日期基础病诊断断感染诊断感染日期预后本月经过对对感染病例例的分析，是是否出现医医院感染暴暴发趋势：2. 环境境卫生学及及消毒灭菌菌效果监测测结果监测项目监测结果合格与否是否3. 特殊殊感染病人人的隔离情情况编号姓名性别年龄住院号感染诊断感染日期病原体隔离措施解除隔离的的时间备注4. 职业业暴露登记记表姓名性别年龄职称暴露时间暴露部位暴露原因暴露器具处理情况预防措施检测结果5. 抗感感染药物合合理使用情情况评价：6. 医院院感染管理理知识教育育及考核实实施记录时间日期内 容主持人参加人员成绩7. 消毒毒隔离、手手卫生
22、、医医疗废物管管理、职业业防护等执执行情况评评价：8. 其它它（如存在在的问题、监监测不合格格原因分析析及持续改改进措施，等等）：9. 科内内反馈： 科主任意见见：护士长意见见：*每月由监监控医生或或监控护士士向科主任任、护士长长汇报本科科室医院感感染管理小小组工作开开展情况，总总结取得的的成绩，分分析存在问问题，并注注意查找原原因，制定定院感管理理持续改进进措施并加加以落实。于于次月初在在科室内进进行集中反反馈。*科主任和和护士长须须检查评估估工作质量量，并签署署意见后签签名。*医院感染染管理科及及上级检查查发现的问问题也应及及时记录。六月内容1.医院感感染病例监监测情况本月住院人人数医院感
23、染人人数医院感染例例次感染率例次感染率率医院感染病病例登记表表编号姓 名性别年龄住院号入院日期出院日期基础病诊断断感染诊断感染日期预后本月经过对对感染病例例的分析，是是否出现医医院感染暴暴发趋势：2. 环境境卫生学及及消毒灭菌菌效果监测测结果监测项目监测结果合格与否是否3. 特殊殊感染病人人的隔离情情况编号姓名性别年龄住院号感染诊断感染日期病原体隔离措施解除隔离的的时间备注4. 职业业暴露登记记表姓名性别年龄职称暴露时间暴露部位暴露原因暴露器具处理情况预防措施检测结果5. 抗感感染药物合合理使用情情况评价：6. 医院院感染管理理知识教育育及考核实实施记录时间日期内 容主持人参加人员成绩7. 消
24、毒毒隔离、手手卫生、医医疗废物管管理、职业业防护等执执行情况评评价：8. 其它它（如存在在的问题、监监测不合格格原因分析析及持续改改进措施，等等）：9. 科内内反馈： 科主任意见见：护士长意见见：*每月由监监控医生或或监控护士士向科主任任、护士长长汇报本科科室医院感感染管理小小组工作开开展情况，总总结取得的的成绩，分分析存在问问题，并注注意查找原原因，制定定院感管理理持续改进进措施并加加以落实。于于次月初在在科室内进进行集中反反馈。*科主任和和护士长须须检查评估估工作质量量，并签署署意见后签签名。*医院感染染管理科及及上级检查查发现的问问题也应及及时记录。七月内容1.医院感感染病例监监测情况本
25、月住院人人数医院感染人人数医院感染例例次感染率例次感染率率医院感染病病例登记表表编号姓 名性别年龄住院号入院日期出院日期基础病诊断断感染诊断感染日期预后本月经过对对感染病例例的分析，是是否出现医医院感染暴暴发趋势：2. 环境境卫生学及及消毒灭菌菌效果监测测结果监测项目监测结果合格与否是否3. 特殊殊感染病人人的隔离情情况编号姓名性别年龄住院号感染诊断感染日期病原体隔离措施解除隔离的的时间备注4. 职业业暴露登记记表姓名性别年龄职称暴露时间暴露部位暴露原因暴露器具处理情况预防措施检测结果5. 抗感感染药物合合理使用情情况评价：6. 医院院感染管理理知识教育育及考核实实施记录时间日期内 容主持人参
26、加人员成绩7. 消毒毒隔离、手手卫生、医医疗废物管管理、职业业防护等执执行情况评评价：8. 其它它（如存在在的问题、监监测不合格格原因分析析及持续改改进措施，等等）：9. 科内内反馈： 科主任意见见：护士长意见见：*每月由监监控医生或或监控护士士向科主任任、护士长长汇报本科科室医院感感染管理小小组工作开开展情况，总总结取得的的成绩，分分析存在问问题，并注注意查找原原因，制定定院感管理理持续改进进措施并加加以落实。于于次月初在在科室内进进行集中反反馈。*科主任和和护士长须须检查评估估工作质量量，并签署署意见后签签名。*医院感染染管理科及及上级检查查发现的问问题也应及及时记录。八月内容1.医院感感染病例监监测情况本月住院人人数医院感染人人数医院感染例例次感染率例次感染率率医院感染病病例登记表表编号姓 名性别年龄住院号入院日期出院日期基础病诊断断感染诊断感染日期预后