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1、財團法人法律扶助基金會 分會債務清理案件概述單（典型版）申請人：_ 申申請日期：_年_月_日日以上均由系統帶帶出第壹部分：基本本問題Q1：申請人希希望聲請更生生或清算？ 11、 定期清償（更更生） 22、 財產拍賣（清清算） 33、 還沒決決定（其他）Q2：申請人諮諮詢前是否已已經聲請更生生或清算？ 11、 否。2、 是，在在法院公告申申報債權或補補報債權期間間屆滿五日前前來申請法律律扶助，並有有攜帶法院公公告文件。3、 是，在在法院公告申申報債權或補補報債權期間間屆滿五日前前來申請法律律扶助，但未未攜帶法院公公告文件。請申請人人補件後重新新預約，本次次以法律諮詢詢結案。4、 是，未未在法院公
2、告告申報債權或或補報債權期期間屆滿五日日前來申請法法律扶助。非屬本會會專案扶助範範圍，建議以以法律諮詢結結案或駁回。第貳部分：申請請人是否不得得聲請協商或或調解、更生生及清算？或或申請人是否否無須先行協協商或調解？Q1：申請人是是否曾於955年間依照債債務協商機制制與金融機構構進行協商？（第1511條第9項） 11、 否。2、 是，但但協商不成立立。 3、 是，協協商成立。但但有不可歸責責於己致履行行顯有重大困困難之事由無須先行行協商不可歸責事由為為（包括但不不限於以下例例示者，以下下選項得複選選）： (1)每個個月依協商條條件應清償之之金額高於債債務人每月之之收入。 (2)債務務人每個月之之
3、收入扣除每每個月依協商商條件應清償償之金額，無無法維持最低低基本生活。 (3)最大大債權銀行擅擅自提出協商商條件，債務務人於一般時時間未反對，銀銀行即視為協協商成功，事事實上債務人人並不同意協協商條件。 (4)債務務人失業或被被減薪，收入入發生變化。 (5)債務務人或其家人人生病或發生生事故，增加加支出。 (6)債務務人之子女增增加或子女之之學費增加。 (7)債務務人之薪水或或財產遭其他他債權人強制制執行。 (8)債務務人其他必要要支出增加，例例如房租調高高、房貸利率率調高等。(9)債務人人可處分所得得扣除自己及及依法應受其其扶養者所必必要生活費用用之餘額，連連續三個月低低於協商條件件應清償之
4、金金額。(10)其他他事由_4、 是，協協商成立。沒沒有不可歸責責於己致履行行顯有重大困困難之事由：不得聲請請協商、更生生或清算，建建議以法律諮諮詢結案或駁駁回。說明：_ _Q2：申請人是是否曾於本條條例施行後，依依照本條例第第151條之規規定，以書面面向最大債權權銀行請求共共同協商債務務清償方案或或向其住所地地之法院或鄉鄉、鎮、市、區區調解委員會會聲請債務清清理之調解?(第1511條第7項)？ 11、 否。2、 是，依依第151條規定定進行協商或或調解不成立立。無須先行行協商或調解解3、 是，協協商或調解成立。但但有不可歸責責於己致履行行顯有重大困困難之事由。無須先行協協商或調解不可歸責事由
5、為為（包括但不不限於以下例例示者，以下下選項得複選選）： (1)每個個月依協商條條件應清償之之金額高於債債務人每月之之收入。 (2)債務務人每個月之之收入扣除每每個月依協商商條件應清償償之金額，無無法維持最低低基本生活。 (3)最大大債權銀行擅擅自提出協商商條件，債務務人於一般時時間未反對，銀銀行即視為協協商成功，事事實上債務人人並不同意協協商條件。 (4)債務務人失業或被被減薪，收入入發生變化。 (5)債務務人或其家人人生病或發生生事故，增加加支出。 (6)債務務人之子女增增加或子女之之學費增加。 (7)債務務人之薪水或或財產遭其他他債權人強制制執行。 (8)債務務人其他必要要支出增加，例例
6、如房租調高高、房貸利率率調高等。(9)債務人人可處分所得得扣除自己及及依法應受其其扶養者所必必要生活費用用之餘額，連連續三個月低低於協商條件件應清償之金金額。(10)其他他事由_4、 是，協協商或調解成立，欲再向向資產管理公公司提出協商商。(第1511條)5、是，協商商或調解成立。沒有不可歸歸責於己致履履行顯有重大大困難之事由由：不得聲請請協商或調解解、更生或清清算，建議以以法律諮詢結結案或駁回。 說明：_ _Q3:申請人於於諮詢前五年年內是否有從從事營業活動動？（第2條） 1、否。 2、是。所從事事之營業活動動其月平均營營業額在200萬元以下（以以 五年內營營業總收入除除以實際營業業月數計算
7、） 33、是。所從從事之營業活活動其月平均均營業額在220萬元以上上，但有證據據證明是掛名名的人頭負責責人。 證明：_ 4、是。所所從事之營業業活動其月平平均營業額在在20萬元以上上，且無證據據證明是掛名名的人頭負責責人。不得聲請請協商、更生生或清算，建建議以法律諮諮詢結案或駁駁回。 說說明：_ _Q4：申請人是是否不能清償償債務或有不不能清償債務務之虞？（第第3條） 1、 是。 2、 否。不得聲請請協商、更生生或清算，建建議以法律諮諮詢結案或駁駁回。Q5：申請人有有無經法院依依破產法宣告告破產進行中中？ 1、 無。 2、 有。不得聲請請協商、更生生或清算，建建議以法律諮諮詢結案或駁駁回。Q6
8、：申請人有有無經法院依依破產法裁定定許可和解進進行中？ 1、 無。 2、 有。不得聲請請協商、更生生或清算，建建議以法律諮諮詢結案或駁駁回。第參部分：申請請人有無不得得聲請更生，僅僅能聲請清算算之事由？Q1：申請人所所負擔之無擔擔保或無優先先權之債務總總額是否逾11200萬元元？（第422條第1項）（註：高於12000萬元，如如利息、違約約金有超過法法定上限或應應酌減者，應應斟酌之。）1、 否。2、 是。不得聲請請更生，建議議聲請清算，跳跳接Q6，若申請請人不願意聲聲請清算者，建建議駁回。 說說明： _ _Q2：申請人是是否曾依本條條例或破產法法之規定而受受刑之宣告？（第46條第1款） 1、
9、否。 2、 有。不得聲請請更生，建議議聲請清算，跳跳接Q6，若申請請人不願意聲聲請清算者，建建議駁回。Q3：申請人是是否曾經法院院認可和解、更更生或調協，因因可歸責於己己之事由，致致未履行其條條件？1、 否。 2、 有。不得申請請更生，建議議聲請清算，跳跳接Q6，若申請請人不願意聲聲請清算者，建建議駁回。 可歸責於於己之事由：_ _Q4：申請人是是否於七年內內曾依破產法法或本條例規規定受免責？（第64條第2項第1款）1、 否。 2、 有。不得申請請更生，建議議聲請清算，跳跳接Q6，若申請請人不願意聲聲請清算者，建建議駁回。Q5：申請人是是否有虛報債債務、隱匿財財產或對於債債權人中之一一人或數人
10、允允許額外利益益且情節重大大？（第633條第1項第9款、第64條第2項第2款）1、 否。跳接第肆肆部分。2、 是。不得聲請請更生，建議議聲請清算，續續接Q6，若申請請人不願意聲聲請清算者，建建議駁回。說明：_Q6:申請人是是否有薪資、執執行業務所得得或其他固定定收入？ 1、無。無無本條例第1133條不免免責事由，可可聲請清算，跳跳 接第第肆部分，僅僅需詢問A ，跳接第陸部部分Q2。 2、有。有有本條例第1133條不免免責事由，仍仍可聲請清算算，跳接第肆肆部分，僅需需詢問A 、B 、C 、D 、E 、I 即可，詢詢問完畢跳接接第陸部分QQ1。第肆部分：申請請人之債務、債債權、財產、收收入及支出狀
11、狀況： 一、 申請人之債務狀狀況：（一） 債權人人數共_名，其中為為金融機構者者共_家，資產管理理公司共_名，非金融機機構與資產管管理公司者共共_位，最最大債權金融融機構為_。（二） 申請人所負擔之之無擔保或無無優先權之債債務總額為_元A 。（三） 申請人所負擔之之有擔保之債債務，其尚未未清償之總餘餘額為_元B 。（四） 申請人之債務關關係發生的原原因為何？（得得複選）(1)過度消消費 (2)購買房房子(3)擔任保保人導致負債債 (4)失業(5)生意資資金調度失敗敗 (6)被倒會會(7)入不敷敷出 (8)遭到到詐欺(9)幫忙償償還親人的債債務 (10) 家人或自己己的健康問題題導致龐大費費用支
12、出 其他_ 二、申請人之債債權狀況： 申請人人之債務人有有_人人，債權額總總計_元.C 三、申請人之財財產及收入、支支出狀況（請請調查並記載載申請人之全全部財產及收收入與支出並並計算之）：（一） 申請人本人是否否有不動產？（不動產包包括住宅、基基地及其他土土地等，住宅宅包括房屋及及其基地）（1） 無（2） 有自用住宅，公公告現值_元（請核核對財產清單單）。（3） 有非自用住宅宅，公告現值值_元（請核核對財產清單單）。（4） 不動產公告現值值總計_元.D （二）申申請人本人是是否有動產？ （1）股票：各各家股票價值值約計_元。（上市市股票得以市市價計算，未未上市股票而而不知市價者者，得以每股股十
13、元計算，請請核對財產清清單。） （2）存款：總總計_元（一一次性給付之之保險金應視視為存款，請請參考所得清清單利息項目目。） （3）其他動產產經折舊後價價值約計_元（申請請人及其全戶戶之生活必需需品及禁止查查封之動產不不計入。）（4）上開動產產價值總計_元元.E （三）申申請人本人是是否有收入？ （1）各項工作作所得每月平平均總計_元。（請將將申請人全部部工作收入如如正職工作收收入、打工收收入等加總計計算。） （2）租金收入入每月平均合合計_。 （33） 政府補補助金每月平平均合計_。（例如年年金收入。） （4）贍養費每每月平均合計計_。 （5）退休休金每月平均均收入合計_。 （6）上開項目目
14、以外的其他他收入（例如如：獎金、佣佣金、定期保保險給付、基基金獲利、保保單獲利等）每每月平均合計計_。 （7）上開全全部項目收入入總計_元.F （四四）申請人家家庭必要支出出？（請調查查申請人個人人及與申請人人同住或非同同住之受扶養養人如配偶、直直系血親、旁旁系血親或家家屬等，即申申請人全家所所需之必要生生活支出，並並計算之。） （1）申請人職職業必須之支支出（如以駕駕駛計程車為為業者，其每每月支出之汽汽油費用），每每月支出_元。a （2）申請人全戶戶所繳付之自自住房屋之房房貸清償，每每月清償金額額_元b （3）申請人全戶戶所繳付之自自住房屋房租租，每月平均均支出_元元。c （4）除（2）（3
15、）以外，其其他家庭必要要生活費用支支出（包括伙伙食費、教育育費、醫療費費、交通費等等），每月支支出金額_元。d（5）（2）、（33）、（4）項項總支出金額額_元，其中中申請人實際際分擔之金額額_元.G （6）申請人每每月總支出金金額為_元。（a G ）.H 四、申請人諮詢詢前兩年間可可處分所得（已已被法院扣押押者，則不計計入可處分所所得）總額扣扣 除申請請人諮詢前兩兩年間，申請請人及應受其其扶養者所必必要生活費用用之總額_元。（請請核對申請人人兩年內所得得清單）.I 第伍部分：更生生方案已盡力力清償之標準準：一、 更生方案已盡力力清償之最低低標準：（一）更生方案案清償總額必必須高於依清清算程序
16、清償償總額。（第第64條第2項第3款）（清算程序清償償總額：（CC D E B =_元J ）（二）更生方案案清償總額必必須高於申請請人聲請更生生前二年間，可可處分所得扣扣除自己及依依法應受其扶扶養者所必要要生活費用之之數額。（第第64條第2項第4款） II =_元元（三）更生方案案公允的清償償總額L 必須大於I 、J 。L 最低應為為_元。二、 申請人希望提出出的更生方案案：每期清償_元，_月為一期，共共_期，每月平均均_元M1，清償總金額額為_元元，清償之成成數為原債務務總額之_成。三、 申請人希望之更更生方案低於於最低標準時時，是否願意意調整？ 1、願意。每期期清償_元，_月為一期，共共_
17、 期，每月平均均_元M2，清償總金額額為_元元，清償之成成數為原債務務總額之_成。 2、不願意意。建議聲請請清算，跳接接第陸部分，若若申請人不願願意清算者，建建議予以駁回回。四、 申請人最後更生生方案有無履履行之可能？Q：F（申請人人每月收入） H（申請人每月支出）是否高於申請人最後更生方案每月清償金額（M1或M2）？ F HH _M1或M2是。更生生方案有履行行可能。否。但申請人人可說明清償償債務之來源源(例如申請請人願意依照新法法第54條之之1成立自用用住宅借款特特別條款) _更生方案案有履行可能能。否。且申請人人無法說明清清償債務之來來源。建議聲請請清算，跳接接第陸部分。若若申請人不願願
18、意聲請清算算者，建議予予以駁回。第陸部分：申請請人聲請清算算有無不免責責事由？Q1：申請人是是否有薪資、執執行業務所得得或其他固定定收入？（第第133條）（註註：申請人希希望聲請清算算，但有薪資資、執行業務務所得或其他他固定薪資者者，仍應建議議其聲請更生生，若依照第第參部分不得得聲請更生或或依第伍部分分更生方案有有不被認可事事由者，才能能建議聲請清清算並詢問本本項問題） 11、無。 22、有。依申申請人之財產產狀況計算清清算程序中，普普通債權人之之分配總額高高於（或等於）申申請人諮詢時時，兩年間之之可處分所得得扣除自己及及依法應受其其扶養者所必必要生活費用用之數額。 J I 。 建議聲請更生生
19、者，應詢問問之。）由。）須須進行協商前前置程序，跳跳接第肆_ 3、有。依申申請人之財產產狀況計算清清算程序中，普普通債權人之之分配總額低低於申請人諮諮詢時，兩年年間之可處分分所得扣除自自己及依法應應受其扶養者者所必要生活活費用之數額額 J I （申請人願願意切結）申請人認知有本本條例第1333條不免責責事由，並經經諮詢律師告告知其清算事事件日後仍可可能獲得法院院裁定不免責責。申請人同同意接受法律律扶助基金會會就清算程序序代理之扶助助，並切結同同意願意誠實實面對債務，且且同意在清算算程序聲請狀狀內載明清算算程序終結後後，若受法院院不免責裁定定，仍會繼續續按照本條例例第141條規定定還款。申請人簽
20、名：_申請日期：_年年_月_日 4、有有。有前述3之情形，但但申請人拒絕絕切結。建議駁回。Q2：申請人是是否有本條例例第134條不免免責事由？（一） 於七年內曾依破破產法或本條條例受免責？（二） 隱匿、毀損應屬屬清算財團之之財產，或為為其他不利於於債 權人之處處分？（建議議參考本條例例第20條詢問）（三） 捏造債務或承認認不真實之債債務？(四) 聲請清清算前二年內內，因消費奢奢侈商品或服服務、賭博或或其他投機行行為，所支出出之總額逾該該期間可處分分所得扣除自自己及依法應應受其扶養者者所必要生活活費用之半數數，或所負債債務之總額逾逾聲請清算時時無擔保及無無優先權債務務之半數，而而生開始清算算之原
21、因?（五）於清算聲聲請前一年內內，已有清算算之原因，而而隱瞞其事實實，使他人與與之為交易致致生損害？（六）明知已有有清算原因之之事實，非基基於本人之義義務，而以特特別利於債權權人中之一人人或數人為目目的，提供擔擔保或消滅債債務？（七）隱匿、毀毀棄、偽造或或變造帳簿或或其他會計文文件之全部或或一部，致其其財產之狀況況不真確？1、否。無本條例第第134條不免免責事由，建建議准予清算算程序扶助。 2、是是。有前述（二二）、（三）、（七七）任一之情情形建議准予予清算程序代代理扶助。（申申請人願意切切結） 申請人認知有本本條例第1334條第2、3、7款不免責事事由，並經諮諮詢律師告知知其清算事件件日後仍
22、可能能獲得法院裁裁定不免責，且且有本條例第第146條刑事事責任之可能能。申請人同同意接受法律律扶助基金會會就清算程序序代理之扶助助，並切結同同意在聲請清清算時回復原原狀，並在清清算程序聲請請狀內載明清清算程序終結結後，若受法法院不免責裁裁定，仍會繼繼續按照本條條例第142條規定定還款。申請人簽名：_申請日期：_年年_月_日 3、是。有前前述（二）、（三三）、（七）任任一之情形，但但申請人拒絕絕切結。建議駁回。 說明明：_ _ （請請諮詢律師說說明前述（二二）、（三）、（七七）構成之具具體事項） 4、是是。有前述（一一）、（四）、（五五）、（六）任任一之情形建議准予予清算程序代代理扶助。（申申請
23、人願意切結） 申請人認知知有本條例第第134條第1、4、5、6款不免責事事由，並經諮諮詢律師告知知其清算事件件日後仍可能能獲得法院裁裁定不免責。申申請人同意接接受法律扶助助基金會就清清算程序代理理之扶助，並並切結願誠實實面對債務，且且同意在清算算程序聲請狀狀內載明清算算程序終結後後，若受法院院不免責裁定定，仍會繼續續按照本條例例第142條規定定還款。申請人簽名：_申請日期：_年_月_日 5、是。有前前述（一）、（四四）、（五）、（六六）任一之情情形，但申請請人拒絕切結結。建議駁回回。說明：_ _（請諮詢律師說說明前述（一一）、（四）、（五五）、（六）構成之具體事項）其他應記載事項項其他應詢問事項項：申請人申請事事項? 法律諮詢。進一步申請法法律扶助。是否為急件? 否是 急件事事由: _如准予扶助，本本會將指派原原諮詢律師為為扶助律師，申申請人是否例例外指定律師師？ 否。 是。指定_律師。一、申請人切結結所陳述之事事實及所提供供之文件資料料均屬真實，若若有不實願自自負法律上責責任，基金會會並得撤銷或或終止對本人人之扶助，並並追償費用。二、若為法律諮諮詢案件，申申請人同意以以法律諮詢結結案，基金會會不另予扶助助。申請人簽名：_申請日期：_年年_月_日23