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1、附：健康和疾病风险评估个体调查表（问卷）健康与疾病病风险评估估个体调查查问卷 进行问卷数数据或回答答以前期望望您先仔细细阅读“声明”声明：您所所提供的健健康资料属属于您的个个人隐私，其其所涉及的的内容只限限于我公司司对您的健健康评估使使用。收到到后我们将将予以封存存并对您的的资料负责责。并向您您做以下承承诺：1）若今今后不再涉涉及您的健健康资料，我我们将请按按您提供的的地址完整整归还；2）在没没有取得您您本人的书书面同意前前，我们不不会将您提提供的健康康资料全部部或部分地地予以复制制、传递给给他人、影影印、泄露露或散布给给他人；3） 下下列要求是是个体比较较完整的健健康资料，不不可能每项项都具
2、备，也也不要求被被调查人都都做到，仅仅希望尽最最大范围提提供以前做做过的，以以使我们为为您作的健健康和疾病病风险评估估报告更有有价值；4） 健健康和疾病病风险评估估报告至至今依旧为为参考所用用，不能作作为您唯一一的健康活活动依据。5） 在在回答每一一部分数据据时，先阅阅读一下每每一部分说说明。6） 我我们所设计计的调查报报告会紧随随生命科学学技术在不不断地完善善和发展，会会有不断的的修正，希希望接受调调查的个体体能使用最最新版的调调查问卷；我们并会会在收到您您填写的调调查问卷后后的20天天内向你提提供健康康和疾病风风险评估报报告。第一部分、基基础数据第二部分、传传统体质调调查第三部分、中中医藏
3、像调调查第四部分、心心理与人格格评定第五部分、个个体周围因因素的调查查第六部分、已已患疾病的的调查第七部分、疾疾病易感基基因检测结结果调查第八部分、常常规体检结结果的调查查第九部分、特特殊方法诊诊断的结果果调查第十部分、个个人特殊疑疑问的调查查第一部分、基基础数据1， 姓名2， 性别3， 出生时间4， 长期生活地地区5， 出生后5年年内生活的的地方6， 青春期生活活的地方7， 目前身高：8， 体重以及体体重变化表表：第二部分、传传统体质调调查中国传统医医学中有一一种体质辨辨证的方法法，可将人人群粗分为为“木”“火”“土”“金”“水”五种不同同的体质，但但并不是某某一个人就就是完全一一种体质，往
4、往往是偏向向一种体质质。某一种种体质易患患某一类疾疾病，因此此有一定的的参考意义义，请选择择下面的自自我鉴定，可可多选。1. 性格偏向：A. 外向、易激激动、火气气偏胜、热热情B. 外向、性子子急、活泼泼好动、敏敏感C. 敦厚、偏于于内向、态态度谦和、厚厚道D. 很自重、坚坚韧、不亢亢不卑状、好好安静E. 高度内向、较较抑郁、易易产生很多多想法2. 处事偏向：A. 勇敢、果断断、思维敏敏捷、反应应迅速B. 办事利索、善善于外交、不不善内务C. 反应稍慢、接接受事物不不快、少言言多干、辛辛勤决定事事情慢D. 做事原则性性强、内外外诸事均能能应酬E. 善谋多虑、心心中有数、时时常不露声声色3. 生
5、活习惯偏偏向：A. 肢体轻松有有力、喜欢欢活动、耐耐寒、怕热热B. 生活习惯属属于适应性性较强C. 喜欢吃辣的的东西、在在霉雨潮湿湿季节比起起他人更难难受D. 有比较明显显的、不易易改变的生生活习惯E. 喜欢吃热性性的东西、肉肉食、甜品品4. 人格偏向：A. 雄心勃勃、好好胜心强、自自我感觉极极好B. 易过敏、猜猜忌、易波波动C. 有人说你粘粘粘乎乎不不爽气、有有人说你处处事脾气好好、能忍耐耐D. 自尊心强，爱爱面子E. 经常兴奋不不起来，有有时易悲观观5. 如已患有以以下疾病请请选择：A. 心、脑血管管疾病B. 肝胆系统疾疾病C. 胃肠系统疾疾病D. 支气管、肺肺部的疾病病E. 水肿、腰痛痛
6、、腰酸6. 体型及体质质偏向：A. 红光满面、体体力充沛B. 面色偏青、身身长、肢细细、或身小小玲珑C. 头较大、面面色偏黄、个个矮、敦实实D. 宽额、面色色偏白、方方脸、个中中等、骨架架大E. 面色偏黑、瘦瘦削、个中中等第三部分、中中医藏像调调查中医望闻问问切后的结结果：(请将过去去中医诊断断的结果附附上，寄给给我们)第四部分、心心理与人格格评定如果您已经经做过如下下心理与人人格评定，请请评定结果果提供给我我们；如果果没有做过过，可寻找找机会选择择性的做一一些测试。因为现代医学模式已经从单纯的生物学模式转向“社会-心理-生理”模式。心理健康对个体健康的十分重要。（如做过心心理测试，也也请附上
7、您您的检测结结果）第五部分、个个体周围因因素的调查查在下面的存存在的内容容中用“”表示，也也可用文字字特殊注明明表示。1、有无遗遗传性家族族性的疾病病（血友病 、白化病病 、先天天愚型 、结结肠息肉 、糖尿病病 、乳腺腺癌、色盲盲 、G-6-PDD缺乏症、先先天性无丙丙种球蛋白白血症、遗遗传性肾病病、抗维生生素D佝偻偻病、肝糖糖原累积症症、其他）2、 有无患过地地方性疾病病（氟中毒，克克山病，登登革热，地地方性甲状状腺种，地地方性斑疹疹伤寒，地地方性微量量元素缺乏乏症，森林林脑炎等，其其他）3、 生活活环境境中的有害害因素存在在情况水质（好、中中、差）；空气清新新状况（好好、中、差差）电离辐射
8、（大大量、中等等、小量）；噪声环境境（严重、中中度、轻度度）震动（有、无无）4、 工作或生活活环境中的的有害因素素分析物理性（长长时间手机机通话，长长时间光照照，长时间间噪音，长长时间X等等射线，其其他）化学性（长长期在油漆漆，汽油，或或其他特殊殊气味的环环境中；长长期使用化化学物质，诸诸如护肤品品，染发剂剂，油彩等等；其他）生物性（长长期与动物物接触；长长期从事与与细菌，病病毒类的接接触，其他他 ）心理性（工工作压力大大，长期面面临心理压压力，其他他因素 ）其他自认为为对身体有有害的长期期接触的因因素 （ ）5、 家庭状况：有无家庭生生活状况存存在（家庭庭、单身、同同居）家庭成员有有无激烈的
9、的感情冲突突状况（有有、无）6、 既往不幸生生活事件次数：（0次，11次，2次次，3次，33次以上）7、 有无传染性性接触史（乙乙肝、结核核病、性病病、非典等等）8、 自认为个人人背景情况况：气质情况（知知识型、非非知识型）性格（开朗朗、普通、内内向） 文文化程度（ 小学，中中学，大学学或以上，其其他说明 ）经济状况（高高、中、低低） 社会地位位（高、中中、一般）9、 智商是否测测定过： 如测测定过，IIQ值为： 。10、 人生目标是是否明确：（是、否否）11、 A型行为性性格：（有有 无检测过过）12、 有无高盐饮饮食习惯（有有、无）13、 吸烟： 年年支（每天抽烟烟的支数XX抽烟的年年数）
10、；14、 药物长期期服用药物物15、 曾经或目前前有无经常常使用依赖赖性兴奋剂剂，麻醉品品，可卡因因，大麻等等（有、无无）16、 致胖行为存存在情况：多睡、荤荤食、高脂脂饮食、多多食、少活活动、少儿儿是肥胖、其其他（有、无无）17、 偏食习惯，（很很多食物长长期不吃，少少数食物不不吃，无）18、 高糖饮食，喜喜欢食用甜甜食（程度度：大，一一般，小）19、 高脂饮食，喜喜欢油腻食食品，高脂脂肪食品的的程度（大大、一般、小小）20、 纤维类的蔬蔬菜，杂粮粮等吃的很很少（有、无无）21、 喝浓咖啡习习惯（有，有有时，无）22、 喝浓茶习惯惯（有，有有时，无）23、 体育锻炼（经常参加加，有时参参加，
11、平时时不参加）24、 有无强烈的的宗教信仰仰（有、无无）25、 您有无以下下症状，请请用“”选择味觉口苦、口甜甜、口咸、口口酸、口腥腥、无异常常食欲轻度厌食、重重度厌食、食食欲亢进、嗜嗜食异物、无无异常性欲性欲低下、性性欲亢进、无无异常睡眠失眠、多睡睡、无异常常嗅觉嗅觉异常、嗅嗅觉减弱、无无异常声音声音嘶哑、呃呃逆、失音音、郑音、变变声、无异异常疲劳稍感疲劳、重重度疲劳、无无消瘦轻度消瘦、重重度消瘦、无无肥胖轻度肥胖、重重度肥胖、无无头晕偶然、经常常、无头痛偶然、经常常、无咽痛偶然、经常常、无皮肤表现青紫斑、红红斑、黑斑斑、白斑、黄黄褐斑、皮皮疹、无异异常搔痒有、无麻木四肢麻木、无无手足发热有
12、、无发热偶尔、经常常、无第六部分、已已患疾病的的调查健康管理重重点在三大大类疾病第一类：以以血黏度增增加为核心心的疾病，包包含了糖尿尿病，心脑脑血管疾病病，高血压压，血脂增增高，身体体各部位的的血管病变变等。第二类：恶恶性肿瘤，癌癌症，肉瘤瘤，其他的的恶性增殖殖性疾病第三类：精精神性疾病病因为这三大大类疾病会会严重的影影响人的生生命和生活活质量；因因此是九合合健康管理理的重点疾疾病类；我我们在疾病病调查中也也是重点针针对这些疾疾病（请将您过过去的医疗疗记录附寄寄给我们）第七部分、疾疾病易感基基因检测结结果调查疾病易感基基因检测非非常神奇，只只需要人的的一滴血或或一小点口口腔黏膜，在在价值数亿亿元的设备备上对人体体的疾病易易感基因进进行检测和和分析。科科学家通过过对人体基基因的破译译，便能预预先知道我我们有哪些些疾病易感感基因，从从而知道今今后可能会会得什么重重大疾病。知知道这些隐隐患后，人人们就可以以准确的进进行预防。若您参加过检测，希望将您的报告附给我们生物芯片上上海国家工工程研究中中心，基因因测试项目目第八部分、常常规体检结结果的调查查（请将过去去的体检结结果附寄给给我们）第九部分、特特殊方法诊诊断的结果果调查（请将过去去的各种特特殊诊断结结果附寄给给我们）第十部分、个个人特殊疑疑问的调查查您的特别注注明的要求求：签署：联系地址： 邮政政编码：电话：