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1、Giuseppe Cantatore*, Elio Berutti*, Arnaldo Castellucci*PathFile: 建立根管治疗疏通通路和根管预备的新型机用镍钛器械*维罗纳大学, *都灵灵大学, *弗洛伦伦萨大学摘要镍钛器械的折断断在根管治疗疗中备受关注注。镍钛锉折断后的分析析显示大多数数的扭裂折断断发生在根管锉的尖端几毫米处处，锥度小或直径小的的锉也容易发发生折断。因此，小型锉锉的尖端是发发生折断的高风险险区域，临床床操作时需使使用较低的扭矩马达，降低轴轴向压力，避免免尖部接触根根管牙本质（“锥锥度锁定”）。相相反，重复多次临界加载载后导致金属属疲劳，则易易发生弯曲折折断。大
2、量量研究评估了了机用镍钛锉的的应力起因以以及折裂的原因，发现如果根根管预备初期进行手动预处处理和建立疏疏通通道，则可以大大大降低机用器器械折断的概概率。强有力力的证据证实实手动预处理理和建立根管管疏通通道对对降低旋转锉锉折断频率有着着重要意义。通常临床上使用不锈钢手动锉来进行预处理和建立根管疏通通道。但是由于不锈钢锉材质过硬、尖端有切割功能强，在处理弯曲和/或钙化根管时，容易造成台阶或偏移。因此，为解决这一问题，登士柏旗下的Maillefer公司近期生产出了一套新型、3只装的机用镍钛根管锉PathFile，用于根管预备和建立根管疏通通道。PathFille是首个专用于于建立根管机机械疏通通道道
3、和预处理的根管锉。其0.02锥度度，强大方形形横断面和四四个切割角度度使弹性，强强度和效能完完美的结合在在一起，即便便在极度弯曲曲和/或钙化根管中也也能高效和安全全地使用。初步步调查和临床床评估证实PPathFiile根管锉在制备极度弯曲曲根管中起到到极其重要的的作用，即使使在操作失误的情况下下（如工作长度判判断过短或过过长），也能安全有效效的建立光滑滑的疏通通路路，不会造成成根管偏移。引言机用镍钛根管锉锉的使用，从从根本上改变变了根管器械械技术以及提高高了复杂根管病例的预后。大量实验室室（1-13）和和临床研究（14-177）调查显示示机用镍钛器械的性能优于不不锈钢器械：根管制备能力强、对极
4、度弯曲曲根管也能进进行根管预备备，并且发生台台阶或根管偏偏移的风险也也较低。Scchfer（16）的实验室研究中中，比较了1100个使用机用用镍钛锉制备的根管管，和84个使用手手用不锈钢锉锉制备的根管管。所有根管管制备都由8个富有经验验的牙医来执执行。对每个个根管术前和和术后（充填填后）都拍了了X光片。根管曲率变形矫正 工作时间 机用镍钛锉 手动不锈钢锉图1：使用机用用镍钛锉和不锈钢锉锉进行临床根管预处理后变形形矫正和工作作时间分析（摘自Schfer等人）（166）。根管曲率变形矫矫正由计算机机图形分析软软件进行判定定。对比手用用不锈钢锉（16）（图1），机用镍钛锉制备的根管变形矫正极少，操作
5、所需的时间也较短。另一个临床研究中，Sonntag等人（17）比较了手动不锈钢锉和机用镍钛锉根管预处理过程中产生并发症的风险。所有病例都由学生进行操作。结果显示即便是经验不足的操作者，使用机用镍钛锉所产生的根管处理结果也要优于手动不锈钢的结果：根管Z型移位和根管肘状结构的形成远远低于使用不锈钢锉的情况（17）。但是，使用机用镍钛锉的限制是：相比不锈钢锉，机用镍钛锉的折断率要高（17，18）。Suter等人评估了从根管取出折断根管锉的成功率是87%。取出碎片的分析证实镍钛旋转器械相比手动不锈钢器械折断率更高（18）。Sonntag等人报道了该对比结果（16）。机用镍钛器械的折断问题在根管治疗中备
6、受关注。一些研究评估了影响机用镍钛根管器械断裂的各种原因，发现扭转应力（19-25）和疲劳应力是造成根管锉折断的主要原因（21-23，26-28）。扭转应力的大小取决于根管牙本质和根管锉的接触面积、根管锉的锥度和直径，承受扭转应力的部位、器械固有的强度（横断面设计），刃部的设计以及加载在器械上的扭转力大小（27，28）。镍钛锉折裂后的分析显示大多数的折裂脱离发生在锉的尖端几毫米处，锥度低或直径小的锉也更容易发生扭裂（24，25，27，28）。因此，小型锉的尖端是发生折裂的高风险区域，需使用低扭矩马达进行操作，以降低轴向压力，避免锉的尖部接触根管牙本质（“锥度锁定”）（27，28）。相反，弯曲断
7、裂多发生在重复多次临界加载导致金属疲劳的部位。弯曲应力取决于于曲率角度以以及根管的半半径、器械的旋转速速度、弹性、镍钛合合金的性能、根管内的阻碍碍以及根管形态态的骤然改变变（例如根管管融合或副根根管）（277，28）。大量量研究评估了了机用镍钛锉的的应力起因以以及折裂的原原因， 发现如果根管管预备初期进进行手动预处处理和建立疏疏通通道，则则可以大大降降低机用器械械折断的概率率。强有力的的证据证实手手动预处理和和建立疏通通道道对降低机用用锉折断的频率有有着重要意义义：Rolaand 等人人（29）在研究使用用0.04锥度度的机用镍钛器械进行根管管预处理后，对器械折断率率的研究中总总结：“相比厂家
8、家推荐的冠向向下预备法，先使用手用器械进行预处理，然后再使用机用器械，可以增加机用器械使用的次数。Peters等人（30）调查ProTaper镍钛旋转器械在体外上颌磨牙预处理弯曲根管的物理参数，总结到“当建立好根管疏通通道后，即使一些案例中使用了较大的扭矩力，也没有发生ProTaper器械折断的案例。”。Blum等人（31）使用ProTaper旋转器械预备体外牙，分析机械预备后认为“必须强调在根管治疗初期使用小号、有弹性的不锈钢进行手用疏通，确保根管内部有足够的空间可供旋转器械进行操作”Berutti等人（32）评估了手动根管预处理的影响以及ProTaper旋转器械断裂的扭矩。该研究中将400
9、个塑料模拟根管牙分成两组。所有塑料根管都用ProTaper根管锉进行制备，但是其中一组事先使用手用锉预处理到#20。结果显示事先进行手工预处理的这组，其ProTaper器械在折断前可以制备更多的塑料模拟牙（32）（图2）。图2 有无手手工预处理到#20锉的情况下，ProTTaper S1断裂前前制备塑料牙牙的数量。摘自Beruutti等人人（32）。No manuual prreflarring：无无手工预处理 Manual Prefllaringg up tto Fille #200：手工预处理到#20锉最后，Vareela等人（33）调查了了用于已拔牙牙齿的弯曲根管，手手动预处理对对三种不
10、同机机用镍钛器械(ProFiiles, ProTaapers和和K3)折裂的影响（曲曲率角度大于于30）。实验者发发现手工预处理后再使用机用器械械，其折断率率大大降低。本本研究中这三三种机用镍钛钛器械的折断断率没有统计学差异（333）。所有有提到的研究究文献总结效效果颇佳的手手工预处理主要是是由于降低了了根管锉尖端端的“锥度锁锁定”风险（228-33）。另另外，还需考考虑到弯曲应应力的降低，可能也是减少少机用器械在在制备弯曲根根管时较少折折断的原因，而而光滑连续的的疏通通道可可以帮助避免免锉尖端出现危危险弯曲（228，30，332）。通常使用不锈钢钢手用锉来进进行手动预处处理和建立疏疏通通道。
11、但是，由由于不锈钢锉锉材质相对坚硬，以及尖端切割力较较强，容易在弯曲曲或钙化根管管中形成台阶阶或偏移（34），因此，登登士柏旗下的的Mailleefer公司司为此专门设设计和生产了了一套3只装的新型型机用镍钛根根管锉，专用用于建立疏通通通道和根管管预处理。图3： PatthFilee#1-3（登登士柏迈菲）PathFille外观PathFille包括三支根管管锉，性能如下下（图3）：-尖端直径：三三支PathFFile根管锉的尖端端直径分别是是0.13，0.16和0.19mmm。尖端直直径渐进增加加（低于300%）方便锉不需要要施加较大的的轴压力下顺利利进入根管。-尖端设计：尖尖端为50椎体的
12、非切割割端，将并发发症例如台阶阶和Z型偏移移最小化。-横断面和切割割性能：PaathFille 具有方形形横断面。该该横断面使用用基本设计易易生产，该设设计在手动锉锉中已长期使使用，并进行行了全面检测测。即便是最最小直径和锥锥度的根管锉锉，该横断面设计提高了PPathFiile应对扭转应应力的对抗性性。四个切割角角度提高了PPathFiile即便应应对钙化和长长根管的切割割效能。-强度：两个刀刀刃直径的距距离已经优化化，提高了工工具的强度。-弹性：PatthFilee由镍钛合金金制成。0.02的锥度增加了锉的弹弹性，同时也增加了了PathFFile应对弯曲应应力的高对抗抗性。PathFille
13、 根管锉的使使用顺序PathFille根管锉的使用用顺序简单，可可以总结为以以下步骤（图图4）：1. 使用#10K锉锉探查根管疏通通情况，直至可可以沿着根管管顺滑移动。如如果需要使用用润滑剂例如如EDTA凝胶胶。2. 使用根管长度测测量仪或X光判定工作作长度。3. 使用PathFFile#1（0.13mmm）到工作作长度。4. 使用PathFFile#2（0.16mmm）到工作作长度。5. 使用PathFFile#3（0.19mmm）到工作作长度。6. 开始正常使用镍镍钛锉（PrroTapeer启动使用用S1）。PathFille使用的旋转转速度是3000rpm，马马达扭矩约5N/cmm，进出
14、移动直直至达到工作作长度。避免免使用强大轴轴向力度。根据其其方形横断面面以及Berrutti等等人的研究结结果（38），使用用相对高的马马达扭矩不会会造成危险。使用高扭矩矩使得镍钛旋旋转工具在折折断前可制备更多的根根管内壁（38）。将PatthFilee三支器械制备备到工作长度度所需要的时时间一般很短短，不超过33-5秒/锉；较长工作作时间是无效效的，但也不不会产生危险险，因为PaathFille所具备的高高度弹性，即使在在工作长度判判定失误的情情况下也不会会造成根管偏偏移。尽管PathhFile一般不会沉沉积残留，造造成根尖堵塞塞，但还是建建议对每个步步骤后对根管管进行大量冲冲洗。图4：Pa
15、thhFile器械的使用用顺序。术前前X光片（4A）。MB1和上颌根管的工工作长度判定定（4B）。MB2和远端根管的的工作长度判判定（4C）。MB1和MB2根管工工作长度确认认（4D）。MB1和MB2主尖X光片（4E）和远端端和上颌根管的主尖X光片（4F）。术后后X光片（4G）和1年后跟踪X光片（4H）。讨论许多研究证明使使用机用镍钛根管锉前，必须手动制备备到至少0.20mmm以及建立顺滑滑的疏通通道道（28-334）。预处处理降低了锉锉尖端“锥度度锁定”的风风险，而建立立疏通通道将将可能造成疲疲劳失败的弯弯曲应力最小小化。因为机机用镍钛器械械容易折断，所所以目前通常常还是使用手手动0.022
16、锥度不锈钢钢锉进行预备和建建立疏通通道道。PathFiile根管锉是首个个致力于制备备疏通通道和和预处理的镍镍钛根管器械械。0.02锥度度、方形横断面面和四个切割割角度使其弹弹性，强度和和效能完美的的结合在一起起，即便在极极度弯曲或钙钙化根管上都都能快速安全全使用(344)。Beruttti等人（34）最近比较了了PathFFile器械和不锈钢钢K锉的根管制备能力，对对200个“S”型塑料模模拟根管器进行预处理理。模拟根管管分为4组，由一名名根管专家和和一名经验有有限的学生将将模拟根管预预备到20号。在研究的的第一阶段实实验者评估了了使用PathhFile和不锈钢K锉维持原根管管解剖结构的能力
17、（400）。结果显显示PathhFile维持原根管管解剖结构的能力大于不锈钢手手动锉，曲率率半径变化下下降百分比较较低（P 0.0011）。都使用PathhFile根管锉时，专家和学生生之间没有太太大区别；事事实上，无经经验的操作者者相比根管专专家所达到的的效果也很出出色（图5）。PathFile专家K锉非专家K锉专家PathFile非专家图5：使用PaathFille器械和不锈钢钢锉后根尖曲曲率半径变化化百分比。专专家和非专家家操作者在PPathFiile组实现的最后后结果。摘自自Beruttti等人（40）。图6. 根管形形变的发生率（Z形移位和台阶）。PathhFile组（左）极极少形变
18、，对照不不锈钢锉组（右右）。摘自BBeruttti等人（40）。在研究的第二个个阶段， Beruttti等人（34）分析了了根尖1/3的根管管形变发生率（Z形移位和台阶），不锈锈钢K锉组形变发生率高（P 00.001），非非专家操作者者的结果更糟糟（图6）。最后，Beruutti等人人（34）评估了了器械类型和操操作者技能相相关所需的工工作时间，证证实PathhFile组工作时间间较短（P00.05）（图图7）。PathFile非专家PathFile专家K锉非专家K锉专家图7：器械类型型和操作者技技能相关工作作时间。PaathFille组的最佳结结果专家和非非专家操作者者的差异性很很小。摘自B
19、Beruttti等人（40）。图8：（A-DD）：上颌和和下颌磨牙严严重弯曲根管管使用PatthFilee预处理和建立立疏通通道的的四个临床案案例。总结Beruttti等人的的研究证实相相比不锈钢KK锉，PathhFile器械可以在极极短时间内进进行预处理以以及建立顺滑滑的疏通通道道，且并发症风险险降低（Z形偏移，台阶），并且PathhFile使得欠缺经经验的医生同同样达到与经经验丰富操作作者类似的结结果。Beruttii长达6个月的研究结结果与先前的的研究结果类类似，证实PatthFilee在制备严重弯曲曲根管方面起起到了很大作作用，可以在在即使发生操操作失误（工工作长度判定定过短或过长长）的情况下下制备光滑的疏通通道，且不发生偏移（图8）。如果有有更多的临床床和调研证实实这些初步结结果，PatthFilee毋庸置疑将将成为根管治治疗第一阶段段的意义深远远的突破性进进展。参考文献