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1、特级动火火作业许许可证许可证编编号：申请单位位（车间间）申请人装置/单单元/区域设备位号号设备名称称用火人姓姓名工种类别别用火作业业部位及及内容：监护人姓姓名工种用火作业业时间年月日时时分至年月日时分危害识别别指出采取取的注意意事项，如工作区清空等用火作业条件检查工作作区域的的进出情情况检查工作作区域的的工作条条件确认人(主操、班班长)签名：本部分由分析人员填写气体采样由在日期：年月日时分检测结果可燃气体：有毒气体分析日期年月日时分分分析人员作业证签签发条件件（必须须在作业业之前满满足）用火安全全措施确认人1、 用火设备备内部的的物料清清理干净净，蒸汽汽吹扫或或水洗合格格，达到到用火条条件。2
2、、 断开与用用火设备备相连的的所有管管线，加加盲板（）块。3、用火火点周围围（最小小半径15米）的的下水井井、地漏、地沟沟、电缆缆沟等已已清除易易燃物，并并已覆盖盖，铺砂，水水封。4、罐区区内用火火点同一一围墙内内和防火火间距内内的油罐不得脱脱水作业业。5、高处处作业（2米以上上）须采采取防火火花飞溅溅措施，大于55级风时时禁止用用火。用火申请请单位意意见：签字：6、清除除用火点点周围易燃物7、电焊焊回路线线应接在在焊件上上，把线线不得穿穿过下水井或与与其它设设备搭建建。分厂意见见：签字：8、乙炔炔气瓶（禁禁止卧放放）、氧氧气瓶与与火源间间的距离不得少少于10米。安全监督督部门意意见：签字：9
3、、动火火现场备备蒸汽带带（）根，灭灭火器（）个，铁锹（）把把，石棉棉布（）块块。10、其其它安全全措施：分管安全全副总（总总工）审审批意见见：签字：用火结束束验收：验收人：日期：注：1、此此许可证证签发按按用火规规定手续续办理。2、特殊殊用火要要经主管管领导审审批同意意后生效效。3、监护护人有权权随时终终止用火火，所列列措施如如未安全全落实，用用火人可可拒绝用用火。4、在与本次次用火有有关的具具体措施施上划“”并由责任人签名。55、特殊殊动火指指在处于于运行状状态的有有易燃、易易爆物质质的生产产装置处处或罐区区内等重重要部位位的具有有特殊危危险的动动火作业业。一级动火火作业许许可证许可证编编号
4、：申请单位位（车间间）申请人装置/单单元/区域设备位号号设备名称称用火人姓姓名工种类别别用火作业业部位及及内容：监护人姓姓名工种用火作业业时间年月日时时分至年月日时分危害识别别指出采取取的注意意事项，如如工作区区清空等等用火作作业条件件检查工作作区域的的进出情情况检查工作作区域的的工作条条件确认人(主操、班班长)签名：本部分由分析人员填写气体采样由在日期：年月日时分检测结果可燃气体：有毒气体分析日期年月日时分分析人员作业证签签发条件件（必须须在作业业之前满满足）用火安全全措施确认人3、 用火设备备内部的的物料清清理干净净，蒸汽汽吹扫或或水洗合格格，达到到用火条条件。4、 断开与用用火设备备相连
5、的的所有管管线，加加盲板（）块。3、用火火点周围围（最小小半径15米）的的下水井井、地漏、地沟沟、电缆缆沟等已已清除易易燃物，并已覆盖，铺砂，水水封。4、罐区区内用火火点同一一围墙内内和防火火间距内内的油罐不得脱脱水作业业。5、高处处作业（2米以上上）须采采取防火火花飞溅溅措施，大于55级风时时禁止用用火。用火申请请单位意意见：签字：6、清除除用火点点周围易易燃物7、电焊焊回路线线应接在在焊件上上，把线线不得穿穿过下水井或与与其它设设备搭建建。分厂主要要负责人人意见：签字：8、乙炔炔气瓶（禁禁止卧放放）、氧氧气瓶与与火源间间的距离不得少少于10米。安全监督督部门意意见：签字：9、动火火现场备备
6、蒸汽带带（）根，灭灭火器（）个，铁锹（）把把，石棉棉布（）块块。10、其其它安全全措施：用火结束束验收：验收人：日期：注：1、此此许可证证签发按按用火规规定手续续办理。2、特殊用用火要经经主管领领导审批批同意后后生效。3、监护护人有权权随时终终止用火火，所列列措施如如未安全全落实，用用火人可可拒绝用用火。4、在与与本次用用火有关关的具体体措施上上划“”并由责任任人签名名。5、一级级动火指指易燃、易易爆区域域（如硫硫磺库、油油库、氨氨罐区）的的动火作作业。二级动火火作业许许可证许可证编编号：申请单位位（车间间）申请人装置/单单元/区域设备位号号设备名称称用火人姓姓名工种类别别用火作业业部位及及内
7、容监护人姓姓名工种用火作业业时间年月日时时分至年月日时分危害识别别指出采取取的注意意事项，如如工作区区清空等用火作作业条件件检查工作作区域的的进出情情况检查工作作区域的的工作条条件确认人（主主操、班班长）签名：本部分由分析人员填写气体采样由在日期：年月日时分检测结果可燃气体：有毒气体分析日期年月日时分分析人员作业证签签发条件件（必须须在作业业之前满满足）用火安全全措施确认人1、 用火设备备内部的的物料清清理干净净，蒸汽汽吹扫或或水洗合格格，达到到用火条条件。2、 断开与用用火设备备相连的的所有管管线，加加盲板（）块。3、用火火点周围围（最小小半径15米）的的下水井井、地漏、地沟沟、电缆缆沟等已
8、已清除易易燃物，并并已覆盖盖，铺砂，水水封。4、罐区区内用火火点同一一围墙内内和防火火间距内内的油罐不得脱脱水作业业。5、 高处作业业（2米以上上）须采采取防火火花飞溅溅措施，大于于5级风时禁止止用火。用火申请请单位意意见：签字：6、清除除用火点点周围易易燃物。6、 电焊回路路线应接接在焊件件上，把把线不得得穿过下下水井或与与其它设设备搭建建。分厂单位位意见：签字：7、 乙炔气瓶瓶（禁止止卧放）、氧氧气瓶与与火源间间的距离不得少少于10米。8、 动火现场场备蒸汽汽带（）根，灭灭火器（）个，铁锹（）把把，石棉棉布（）块块。主办人意意见：签字：10、其其它安全全措施：用火结束束验收：验收人：日期：
9、注：1、此此许可证证签发按按用火规规定手续续办理。2、特殊殊用火要要经主管管领导审审批同意意后生效效。3、监护护人有权权随时终终止用火火，所列列措施如如未安全全落实，用用火人可可拒绝用用火。4、在与与本次用用火有关关的具体体措施上上划“”并由责任任人签名名。5、二级级动火指指一级动动火及特特殊动火火以外的的动火作作业。高处作业业许可证证许可证编编号：在30米米以上的的特级高高处作业业，必须须由主管管领导和和安全部部门审核核签发申请作业业单位工程名称称作业级别别施工单位位施工地点点作业人作业负责责人监护人填写人作业内容容作业时间间年月日时时分起至年月日时分止如果作业业条件、工工作范围围等发生生异
10、常变变化，必必须立即即停止工工作，本本许可证证同时作作废以下所有有注意事事项必须须有人签签字作业必要要条件确认人1患有高血血压、心心脏病、贫贫血病、癫癫痫病等等不适于于高处作作业人员员，不得得从事高高处作业业。2高处作业业人员必必须着装装符合要要求，戴戴好安全全帽，衣衣着要灵灵便，禁禁止穿硬硬底和带带钉易滑滑鞋。3作业人员员须佩带安安全带，严禁禁用绳子子捆在腰腰部代替替安全带带。4作业人员员携带工工具袋，随随身携带带的工具具、零件件、材料料等必须须装入工工具袋。5在邻近地地区设有有排放有有毒、有有害气体体及粉尘尘超标的的烟囱及及设备的的场所，严严禁进行行高处作作业。6六级风以以上和雷雷电、暴暴
11、雨、大大雾等恶恶劣气候候条件下下，禁止止进行露露天高处处作业。7高处作业业场所离离架空电电线保持持规定的的安全距距（高处处作业人人员距普普通电线1米以上上，普通通高压线线2.5米以上上，并要要防止运运送来的的导体碰碰到电线线）。8现场搭设设的脚手手架、防防护围栏栏符合安安全规程程。9垂直分层层作业中间有隔隔离措施施。10梯子或绳绳梯符合合安全规规程规定定。11在石棉瓦瓦等不承承重物上上作业应应搭设固固定承重重板，并并站在承承重板上上。12高处作业业应有充充足的照照明，安安装临时时灯、防防爆灯。13特级高处处作业配配备有通通讯工具具。14其他措施施：佩戴戴1、过滤滤式呼吸吸器；2、空气气呼吸器器
12、。补充安全全措施作业许可可证签发发作业负责责人意见见：作业所在在单位负负责人意意见：签名：签名：现场负责责人意见见：分厂单位位领导意见见：签名：签名：安全监管管部门意意见：特级高处处作业签签发签名：主管安全全副总（总工工）意见：签名：完工验收收年月日时时分签名注1、本本票最长长有效期期为七天天，一个个施工点点一票。2、作业业负责人人负责将将本票向向所有涉涉及作业业人员解解释，所所有人员员必须在在本票上上面签名名。3、此票票一式三三份，作作业负责责人随身身携带一一份，签签发人、安安全人员员各一份份。4、特级级：30米以上上；三级级：155-300米；二级级：5-15米；一级级：1-5米。破土作业
13、业许可证证许可证编编号：企业内部部地面开开挖、掘掘进、钻钻孔、爆爆破等破土作业业必须办办理破土土作业许许可证破土作业业许可证证应在开开始日之之前三天天提交，紧紧急情况况例外申请作业业单位施工单位位施工地点点作业负责责人作业人员员作业时间间年月日时时分起至年月日时分止作业内容容填写人如果作业业条件、工工作范围围等发生生异常变变化，必必须立即即停止工工作，本本许可证证同时作作废。序号作业条件件确认确认人1电力电缆缆已确认认，保护护措施已已落实。2电信电缆缆已确认认，保护护措施已已落实。3地下供排排水管线线、工艺艺管线已已确认，保保护措施施已落实实。4已按施工工方案图图划线施施工。5作业现场场围栏、
14、警警戒线、警警告牌、夜夜间警示示灯已按按要求设设置。6已进行放放坡处理理和固壁壁支撑。7道路施工工作业已已报：交交通、消消防、调调度、安安全部门门。8人员进出出口和撤撤离保护护措施已已落实：A、梯子子；B修坡道道。9备有可燃燃气体检检测仪、有有毒介质质检测仪仪。10作业现场场夜间有有充足照照明：A、普通通灯；B、防爆爆灯。11作业人员员必须佩佩带防护护器具。12补充措施施：破土作业业许可证证签发施工单位位负责人人意见签名现场安全全负责人人意见签名施工区域域所在单位审审批意见见：签名主管领导导审批意意见：签名完工验收收年月日时时分签名注：1、审审批人必必须是施施工主管管部门负负责人和和施工区区域
15、所属属单位领领导，作作业签发发条件有有确认人人签名确确认。2、一个个施工点点一票，有有效时间间最长三三天(界区外外不超过过1周)。3、此票票一式三三联，第第一联交交现场施施工管理理人员随随身携带带，第二二联交施施工主管管单位留留存，第第三联交交施工区区域所在在单位留留存4、大型型危险破破土作业业要制定定施工作作业方案案，并经经公司(厂)主管领导导或职能能部门审审批。检修作业业许可证证许可证编编号：在生产区区的一般般检修作业业，必须首首先办理理本许可可证。申请作业业单位生产区名名称设备位号号（名称称）或在单元/区域中中的位置置作业人员员工艺技术术负责人人作业负责责人监护人作业内容容作业时间间年月
16、日时时分至年月日时分止如果作业业条件，工工作范围围等发生生异常变变化，必必须立即即停止工工作，本本许可证证同时作作废以下所有有与施工工有关的的注意事事项必须须签字确确认方可可作业作业必要要条件确认人作业要求配戴的劳保用品名称确认人1、工作服2、工作鞋3、安全帽4、5、所有作业人员接受有关的安全教育培训确认人：下列作业须办理特殊许可证确认人用火作业进入设备作业临时用电高处作业动土作业其他要求1通知装置置负责人人和作业业区域（岗岗位）操操作人员员。2切断设备备电源，挂挂“禁止合合闸”的标志志牌，并并上锁。3作业单位位与装置置进行联联络和协协调的负负责人姓姓名。4设备（管管线）处处于运行行状态或或内
17、有物物料时，要要有专项项安全措措施。5涉及在设设备（管管线）上上开孔等等检修作作业，必必须：1、排空空物料；2、吹扫扫置换合合格；3、关闭闭阀们，加加装盲板板；4、阀门门挂上“禁动”标识。6如果采用用蒸汽置置换，必必须制定定并遵守守专项安安全措施施。7机泵设备备检修必必须：1、停电电；2、物料料排空。8关闭出入入口阀门门。9指定装置置监护的的操作人人员，姓姓名：10指定装置置的机动动车辆必必须限速速并有阻阻火器。11必须有作作业时产产生的废废物处理理措施。设备内有有以下物物质：焦焦油 / 酸/碱/蒸汽/冷凝水水/煤气/其它：专项安全全措施：作业许可可证签发发维修班长长意见：签名：工艺班长长意见
18、：签名：车间领导导意见：签名：分厂领导导意见：签名：完工验收收：年月日时分签名：注意：11、此作作业票按按相关作业业安全管管理规定定办理。2、与本本作业有有关的具具体措施施上划“”，并由责任任人签名名。3、与作作业无关关的劳保保用品和和特殊作作业证选选项上“/”4、本作作业票一一式二联，第一联由作作业负责责人持有有，第二二联由证件件签发部部门持有有。临时用电电作业许许可证许可证编编号：申请作业业单位工程名称称施工单位位施工地点点用电设备备及功率率工作电压压作业人员员电工证号号监护人员员作业负责责人作业时间间年月日时时分起至年月日时分止序号主要安全全措施确认人1安装临时时线路人人员持有有电工作作
19、业操作作证。2在防爆场场所使用用的临时时电源、电电气元件件和线路路达到相相应的防防爆等级级要求。3临时用电电线路架架空高度度在装置置内不低低于2.5米，道道路不低低于5米。4临时用电电线路架架空进线线不得采采用裸线线，不得得在树上上或脚手手架上架架设。5埋设地下下电缆线线路设有有“走向标标志”和安全全标志、电电缆埋深深大与0.7米。6现场临时时用电配配电盘、箱箱应有防防雨措施施，线路路无破损损。7临时用电电设施安安有漏电电保护器器，移动动工具、手手持工具具应一机机一闸一一保护。8用电设备备、线路路容量、负负荷符合合要求。9补充措施施：作业许可可证签发发临时用电电负责人人意见：签名：供电单位位意
20、见：签名：生产单位位意见：签名：完工验收收年月日时时分签名：注意：11、此作作业票按按进入临临时用电电安全管理理规定办办理。2、与本本作业有有关的具具体措施施上划“”，并由责任任人签名名。3、本作作业票一一式二联，第第一联由作作业负责责人持有有，第二二联由证件件签发部部门持有有。进入受限限空间作作业许可可证许可证编编号：作业申请请单位施工单位位设备名称称（位号号）作业人员员作业内容容监护人作业负责责人作业装置置/单元/区域：作业票签签发人本证有效效期时间间从年月日时分至年月日时分止以下所有有内容必必须由相相关的安安全，技技术等人人员进行行签字确确认，如如果作业业条件、工工作内容容等发生生异常变
21、变化，必须立即即停止作作业，本本作业票票同时作作废作业条件件确认人1、作业业前对设设备进入入作业的的危险性性进行分分析，对对作业人人员进行行应急、救救护等安安全技术术交底。2、所有有与设备备有联系系的阀门门、管线线加盲板板隔离，所所加盲板板列出清清单，落落实拆装装责任人人。3、设备备经过置置换、吹吹扫、蒸蒸煮。4、设备备打开通通风孔自自然通风风两个小小时以上上，温度度适宜人人员作业业，必要要时采用用强制通通风或配配戴空气气呼吸器器，但设备内内动焊缺缺氧时，严严禁用通通氧方法法补氧。5、相关关设备进进行处理理，带搅搅拌机设设备切断断电源，挂“禁止合闸”标志牌，上锁或专人监护。6、使用用照明要要用
22、安全全电压，电电线绝缘缘良好。特特别潮湿湿场所和和金属设设备内作作业，行行灯电压压应在12v以下。使用手持持电动工工具应有有漏电保保护装置置。（36V；24V；12V）7、检查查设备内内部，具具备作业业条件，清清罐时采采用防爆爆工具。8、设备备周围区区域及入入口内外外无障碍碍物，以以确保工工作及进进出安全全。9、作业业人员劳劳保着装装规范，防防护器材材配戴齐齐全。10、盛盛装过可可燃有毒毒液体、气气体的设设备，要要进行气气体含量量分析，浓浓度不得得超过标标准，并并附上分分析报告告。11、已已检测确确认设备备可燃气气体浓度度，初始始数据 时间：后续记记录 时间间：12、已已检测确确认设备备内氧气
23、气浓度，初始数数据 时间：后续记记录 时间间：13、已已检测确确认设备备内没有有毒气，初始数数据 时间：后续记记录 时间间：14、指指出设备备存在的的其它危危害因素素，如内内部附件件或集液液坑。15、作作业监护护措施：消防器器材（）、水水管（）、救救生绳（）、气气防装备备（）及其它（）。16、其其它补充充措施（注意：任何人人未佩带带有效防防毒面具具，不得得进入存存在有毒毒气体场场所。）：监护人意意见：作业负责责人意见见：签名：签名：设备单位位领导意见：生产单位位负责人人意见：签名：签名：公司（直直属单位位）安全全环保部部门意见见：公司（直直属单位位）领导导审批：签名：签名：完工验收收：年月日时
24、分签名：备注：11、此作作业票按按进入受受限空间间作业安安全管理理规定办办理。2、与本本作业有有关的具具体措施施上划“”，并由责任任人签名名。3、本作作业票一一式二联，第第一联由作作业负责责人持有有，第二二联由证件件签发部部门持有有。抽堵盲板板作业许许可证许可证编编号：申请作业业单位施工地点点设备名称称/位号施工单位位工作人员员施工负责责人监护人作业内容容作业时间间年月日时时分至年月日时分止如果作业业条件，工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废以下所有有与施工工有关的的必要条条件必须须签字确确认方可可作业作业必要要条件确认人1作业前，施施工负责责人必须须告知参参加作业业人员
25、工工作的危危险因素素和防护护措施。2所用盲板板必须符符合安全全技术要要求，保保证处于于良好状状态。（在其它它安全措措施上注注明盲板板规格材材质）。3待修设备备管线或或系统必必须放压压，排尽尽残余物物料，管管道内的的温度、压压力必须须符合安安全规定定。4抽堵盲板板时，必必须指派派专人监监护，必必要时可可通知生生产调度度部派人人监护。5抽堵盲板板时，工作作人员必必须佩戴戴与介质质相应的的防护面面具、穿穿戴防护护服。6作业现场场25米内内禁止动动火（包包括正在在进行的的动火），禁禁带引火火物及易易燃物，必必要时停停止下风风侧工作作。7在高空作作业时执执行高空空作业规规定。8室内作业业必须打打开门窗窗
26、，采取取符合安安全的通通风设备备强制通通风。9作业前，与与作业无无关人员员必须离离开现场场。10工作时间间过长，应应轮班休休息（一一般30分钟为为限）。11抽堵装可可燃介质质容器或或管道时时应使用用铜质或或撞击时时不产生生火花的的工具。12夜间作业业，有足足够的照照明，如如是易燃燃易爆介介质，需需用电压压小于36伏的防防爆灯。其它安全全措施作业许可可证签发发监护人意意见：签名：施工负责责人意见见：签名：施工单位位意见：签名：生产单位位意见：签名：完工验收收年月日时时分签名：注意：11、此作作业票按按相关作业业安全管管理规定定办理。2、与本本作业有有关的具具体措施施上划“”，并由责任任人签名。3
27、、本作作业票一一式二联，第第一联由作作业负责责人持有有，第二二联由证件件签发部部门持有有。起重吊装装作业许许可证许可证编编号：爆炸品、危险品品不得起起吊，必须起起吊时，应应采取可可靠的安安全措施施，并经经安环处批准准后，方方可进行行申请作业业单位施工地点点工程名称称施工单位位工作人员员施工负责责人监护人作业内容容作业时间间年月日时时分至年月日时分止如果作业业条件，工工作范围围等发生生异常变变化，必必须立即即停止工工作，本本许可证证同时作作废以下所有有与施工工有关的的必要条条件必须须签字确确认方可可作业作业必要要条件确认人1起重机械械使用一一年至少少要作一一次全面面检查新新装拆迁迁大修的的起重机
28、机械，使使用前均均应做动动静负荷荷试验。2起重机械械应备有有灭火器器材，操操作室内内应铺设设绝缘胶胶垫，严严禁积存存易燃物物。3塔式等高高架起重重机，应应有可靠靠的避雷雷装置，悬臂式式起重机机满负荷荷时，严严禁降低低起重臂臂。4起重机工工作应有有统一的的指挥和和信号，指指挥应用用旗和口口哨进行行，不宜单单独使用用对讲机机指挥联联络，指挥人人员应由由有经验验的起重重工担任任。5起重机在在开动及及起吊中中的每个个动作前前，司机机均应发发出戒备备信号，无无关人员员应离开开作业区区。6起吊重物物时，任任何人不不得站在在被起吊吊的重物物或吊臂臂上，并并不得在在起吊物物下站立立或通行行。7起重机工工作完毕
29、毕或正在在工作中中突遇停停电，应应先将控控制器恢恢复到零零位，然然后切断断电源。8遇有大雪雪大雾或或雷雨时时，不得得露天进进行起重重工作，作作业场地地照明不不足时，应应停止起起重作业业。9.遇有六六级及以以上大风风时，应应停止露露天起重重作业。10有下列情情况之一一时，司司机不得得进行操操作(十不吊)：指挥信信号不明明不吊、超载不不吊、物件捆捆绑不牢牢不吊、吊物上上有人不不吊、安全装装置不灵灵不吊、吊物埋埋在地下下，情况况不明不不吊、光线不足足看不清清不吊、歪拉斜斜拽不吊吊、边缘锋锋利物件件无防护护措施不不吊、吊索有断断股或扭扭曲不吊吊。其它安全全措施作业许可可证签发发监护人意意见：签名：施工负责责人意见见：签名：生产单位位意见：签名：安质环监监管部意意见：签名：完工验收收年月日时时分签名：注意：11、此作作业票按按相关作业业安全管管理规定定办理。2、与本本作业有有关的具具体措施施上划“”，并由责任任人签名名。3、本作作业票一一式二联，第一联由作作业负责责人持有有，第二二联由证件件签发部部门持有有。