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1、西安市东东方医院院医疗质量量管理和和持续改改进实施施方案医疗质量量安全作作为医院院的永恒恒主题，是是评价医医院的人员素素质、设设备水平平、技术术能力、管管理效率率和医疗疗保健服服务效果果的主要要指标。医医院里所所做的一一切工作作都围绕绕着医疗疗质量安安全出发发，因此此，质量量管理是是医院管管理的核核心。为为切实加加强我院院质量安安全建设设，提高高医院科科学化、规规范化、制度化管理水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案。一、指导导思想（一）、实行全全面质量量管理和和全程质质量控制制。涵盖盖患者入院院到离院院全过程程。包括括门诊、住院和部分院外开展的医疗活动全程质量控制流程和全程质量管理体系。
2、明确管控内容，并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）、以卫生部部门的法法律法规规、医疗疗常规、医医院规章章制度为为依据，并不断进行修订完善。 （三）、强化各各种医疗疗技术相相关制度度的执行行和落实实。如三三级医师师查房制制度、会会诊制度度和疑难难病例讨讨论制度度等。（四）、质量控控制部门门有计划划、有针针对性地地进行干干预，对对多因素素影响或或多项诊诊疗活动动协同作作用的质质量问题题，进行行专门调调研，并并制定全全面的干干预措施施。二、健全全质量管管理组织织体系，满满足质量量管理与与持续改改进需要要健全院科科医疗管管理组织织，实行行院科
3、二二级负责责制。院院长、科科主任为为院、科科质量安安全管理理第一责责任人，领领导班子子要定期期专题研研究医疗疗质量与与医疗安安全工作作。健全全医疗质质量与医医疗安全全管理体体系和质质控网络络，强化化职能科科室及医医疗质量量监管部部负责人人的管理理责任，加加大质量量控制监监管力度度，扩大大院质量量控制办办公室职职能，设设立医院院管理评评价办公公室及专专家督导导检查组组， 科科室设质质控员。医疗质量量管理职职能部门门组织实实施医疗疗质量与与安全管管理，负负责指导导、监督督、考核核、分析析、评价价医疗质质量及安安全工作作，定期期进行医医疗质量量与安全全指标的的检查分分析并督督导落实实。监管管检查须须
4、有计划划、有记记录、有有分析、有有反馈、有有整改措措施、有有实际效效果。建建立执行行部门与与监管部部门交叉叉协调管管理机制制。全程医疗疗质量控控制系统统的人员员组成可可分为医医院医疗疗质量管管理委员员会、科科室医疗疗质量控控制小组组和各级级医务人人员自我我管理三三级管理理体系。（一）医医院医疗疗质量管管理委员员会医院医疗疗质量管管理委员员会由院院领导和和相关职职能部门门主任及及各科室室主任组组成。院院长任主主任，院院长是医医疗质量量管理工工作的第第一责任任者。医医务科、护护理部、门门诊部、感感染管理理科等为为医院质质量管理理职能部部门，具具体组织织机构和和职责分分述如下下： 1、医医疗质量量管
5、理委委员会：主任：李李皛副主任：李菡 周 霖成员：办公室主主任：潘潘社棉（兼兼） 职 责：、健全全医院质质量保证证体系，即即院、科科二级质质量管理理组织，配配备专（兼兼）职人人员，负负责质量量管理工工作。、对全全员实施施质量、安安全教育育和培训训，提高高全员质质量管理理与改进进的意识识和参与与能力。、审议、制定全院性的医疗质量管理规划、质量目标、质量管理规章制度和持续改进方案，并组织实施。、协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织、指导、检查、考核、评价和监督科室质量管理小组活动。、负责处理和解决全院可能存在医疗质量问题的医疗纠纷，调查分析发生医疗纠纷的原因，制定改进或控制措施。、建立医疗质量
6、评价专家小组，按照专业分别对有争议的医疗缺陷进行院内鉴定。、定期召开全体委员会会议,对全院医疗质量进行调查研究和分析，发现问题及时归纳、总结，制定整改措施，并向全院进行公布和讲评。、 教教育各级级医务人人员树立立全心全全意为患患者服务务的思想想，改进进医疗作作风，改改善服务务态度，增增强质量量意识。、审校校医院内内医疗、护护理方面面的规章章制度，并并制定各各项质量量评审要要求和奖奖惩制度度。、掌握握各科室室诊断、治治疗、护护理等医医疗质量量情况及时制制定措施施，不断断提高医医疗护理理质量。对对重大医医疗、护护理质量量问题进进行鉴定定，对医医疗护理理质量中中存在的的问题，提提出整改改要求。、定期
7、期向全院院通报重重大医疗疗、护理理质量情情况和处处理决定定。、对院院内有关关医疗管管理的体体制变动动，质量量标准的的修订进进行讨论论，提出出建议，提提交院务务会审议议；同时时负责院院办公会会讨论交交办的医医疗事务务。2、 医医务科等等职能部部门职责责（1）、医务科科等质量量控制部部门接受受主管业业务院长长和医疗疗质量管管理委员员会的领领导，对对医院全全程医疗疗质量进进行监控控。（2）、定期组组织会议议，收集科科室主任任和质控控小组反反映的医医疗质量量问题，协协调各科科室质量量控制过过程中存存在的问问题和矛矛盾。（3）、抽查各各科室住住院环节节质量，提提出干预预措施，并向主主管业务务院长或或医院
8、医医疗质量量管理委委员会汇汇报。（4）、收集门门诊和住住院病历历质督查查反馈的的各科室室终末医疗疗质量统统计结果果，分析析、确认认后，通通报相应应科室人人员并提提出整改改意见。（5）、每季度度向医院院提出全全程医疗疗质量量量化考核核结果，以以便与绩绩效挂钩钩。3、科室室医疗质质量管理理小组职职责科室是医医疗质量量管理体体系的重重要组成成部分，科科主任是是科室医医疗质量量的第一一责任者者。科室医疗疗质量管管理小组组职责如如下：（1）、各科室室医疗质质量管理理小组由由科主任任或副主主任、护护士长和和其他中中级以上上职称相相关人员员35人组组成。（2）、结合本本专业特特点及发发展趋势势，制定定及修订
9、订本科室室疾病诊诊疗常规规、药物物使用规规范并组组织实施施，责任任落实到到个人，与与绩效工工资挂钩钩。（3）、定期组组织各级级人员学学习医疗疗、护理理常规，强强化质量量意识。 （44）、参加医医疗质控控会议，反反映问题题。收集集与本科科室有关关的问题题，提出出整改措措施。4、护理理质量管管理委员员会：主任：副主任：成员：办公室主主任：职责：、负责责制定全全院性的的质量管管理规划划、质量量目标和和主要措措施。、协调调各部门门、科室室及各个个质量管管理环节节，组织织科室质质量管理理小组开开展活动动。、负责责组织质质量教育育和培训训。、建立立修订质质量标准准,研究究和部署署优质护护理工作作的开展展。
10、.研究究制定有有关质量量管理制制度、实实施质量量考核和和奖惩。、负责责组织医医院的医医疗质量量检查、统统计分析析和评价价工作。、负责责监督各各科室、各各部门的的质量管管理工作作。、负责责调查分分析医院院发生的的医疗、护护理缺陷陷的原因因，判定定缺陷的的性质，制制定改进进或控制制措施。、组织织质量教教育培训训工作的的岗前相相关训练练考核工工作。、建立立会议制制度，每每半年举举行一次次医疗质质量管理理委员会会会议，研研究和解解决医院院质量建建设中出出现的问问题。5、医疗疗质量安安全委员员会主任：李李皛副主任：李菡周霖成员：张张亦武 潘社棉棉 杨娟娟莉 赵赵品莉 杜伟伟涛 刘刘军政 李红娟娟 闫熙熙
11、 胡巧巧梅 办公室主主任：潘潘社棉职责：、在院院长和主主管院长长的领导导下负责责全院的的医疗安安全工作作。 、对全全院医疗疗安全工工作存在在的共性性问题提提出分析析及整改改意见。 、负责责医疗纠纠纷（事事故）责责任的认认定工作作，责任任认定包包括：发发生重大大医疗纠纠纷（过过失）行行为；对对尸检结结果回报报的医疗疗纠纷；医患矛矛盾激烈烈、意见见分歧较较大的医医疗纠纷纷。 、每三三个月至至半年召召开一次次会议，按按照卫生生部颁布布的医医疗纠纷纷（事故故）处理理暂行规规定，对对医患双双方协商商解决的的、人民民法院判判决的医医疗缺陷陷给予定定性。对对于已赔赔偿的医医疗纠纷纷（事故故）确定定医院、科科
12、室、个个人承担担比例及及对责任任者的行行政处罚罚。 、每半半年将每每例医疗疗纠纷案案例分析析、总结结，提交交院办公公会向全全院通报报点评。（三）、医务人人员自我我管理医务人员员的个人人行为具具有较大大的独立立性，其其个人素素质、医医疗技术术水平对对医疗质质量影响响较大，是是质量不不稳定的的主要因因素，是是质量控控制的基基本点。在在质控过过程中，特特别要强强调核心心制度的的落实，确确保医疗疗质量控控制的正正确实施施。对各各级医务务人员的的要求分分述如下下：1、门诊诊医师（1）、严格执执行首诊诊医师负负责制。（2）、询问病病史详细细、物理理检查认认真，要要有初步步诊断。（3）、门诊病病历书写写完整
13、、规规范、准准确。（4）、合理检检查，申申请单书书写规范范。（5）、具体用用药在病病历中记记载。（6）、药物用用法、用用量、疗疗程和配配伍合理理。（7）、处方书书写合格格。（8）、第二次次就诊诊诊断未明明确者，接接诊医师师应：、建议专专科就诊诊；、请上级级医师会会诊；、收住入院。（9）、第三次次就诊诊诊断仍未未明确者者，接诊诊医师应应：、收住院院；、患者拒拒绝住院院需履行行签字手手续。（10）、转专科收治病人。（11）、按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。2、病房房住院医医师 （11）、病人入入院300分钟内内进行检检查并作作出初步步处理。 （22）、急、危危、重病病人应即即刻处理理并向
14、上上级医师师报告。 （33）、按规定定时间完完成病历历书写。 （44）、病历书书写完整整、规范范，不得得缺项。 （55）、24小小时内完完成血、尿尿、便化化验，并并根据病病情尽快快完成肝肝、肾功功能、血血电解、胸胸片和其其它所需需的专科科检查。 （66）、按专科科诊疗常常规制定定初步诊诊疗方案案。 （77）、对所管管病人，每每天至少少上、下下午各巡巡诊一次次。 （88）、按规定定时间及及要求完完成病程程记录（会会诊、术术前讨论论、术前前小结、转转出和转转入、特特殊治疗疗、病人人家属谈谈话和签签字、出出院小结结和死亡亡讨论等等一切医医疗活动动均应有有详细的的记录）。 （99）、对所管管病人的的病
15、情变变化应及及时向上上级医师师汇报。 （110）、诊疗过过程应遵遵守消毒毒隔离规规定，严严格无菌菌操作，防防止医院院感染病病例发生生。若有有医院感感染病例例，及时时填表报报告。 （111）病病人出院院时须经经上级医医师批准准，应注注明出院院医嘱并并交代注注意事项项。 3病病房主治治医师（1）及及时对下下级医师师开出的的医嘱进进行审核核，对下下级医师师的操作作进行必必要的指指导。（2）新新入院的的普通病病人要在在48小小时内进进行首次次查房。除除对病史史和查体体的补充充外，查查房内容容要求有有：诊断及及诊断依依据；必要的的鉴别诊诊断；治疗原原则；诊治中中的注意意事项。（3）新新入院的的急、危危、
16、重病病人随时时检查、处处理，并并向上级级医师汇汇报病情情。（4）及及时检查查、修改改下级医医师书写写的病历历，把好好出院病病历质量量关，并并在病历历首页签签名。（5）入入院3天天未能确确诊或有有跨专业业病种的的病例时时应及时时举行科科内或科科间会诊诊。（6）待待诊病人人在入院院1周内内仍诊断断不明时时，向主主任请示示病例讨讨论或院院内会诊诊。（7）按按科室规规定正确确分级使使用抗生生素和专专科用药药。（8）手手术前亲亲自检查查病人，做做好术前前准备，包包括术前前手术部部位标识识，按手手术分级级管理标标准拟订订严密的的手术方方案并实实施。术术后即刻刻完成术术后记录录，244小时完完成手术术记录。
17、（9）术术后严密密观察患患者病情情变化、及及时处理理。（10）负负责治愈愈患者出出院的审审批手续续，并向向上级医医师汇报报。 4病病房主任任（副主主任）医医师 （1）组组织或参参与制定定本科质质量管理理方案、各各项规章章制度、诊诊疗和操操作常规规。 （2）指指导下级级医师做做好医疗疗工作，督督促检查查下级医医师执行行各项制制度和诊诊疗常规规。（3）对对新入院院的普通通病人要要求722小时内内进行首首次查房房；危重重病人至至少每日日查房11次；病病人病情情变化应应随时查查房；每每周组织织全科查查房12次。（4）查查房内容容除对病病史和查查体的补补充外，普普通病人人应有：诊断及及其诊断断依据；鉴别
18、诊诊断；治疗原原则；有关方方面的新新进展。未未确诊病病人应有有：鉴别诊诊断；明确的的诊断思思路和方方法；拟定相相应的治治疗措施施。危重重病人应应有：当前的的主要问问题；解决主主要问题题的方法法。 （5）疑疑难病例例及入院院1周未未确诊病病例，组组织科内内讨论或或院内会会诊，必必要时向向医务科科申请院院外会诊诊。 （6）指指导和监监督下级级医师正正确分级级使用抗抗生素和和专科用用药。 （7）组组织术前前和重要要治疗前前病例讨讨论，指指导下级级医师做做好术中中、术后后医疗工工作。重重大手术术和重要要治疗要要亲自参参加。 （8）审审批未愈愈患者出出院，并并指导病病人出院院后的继继续治疗疗。（9）审审
19、签主治治医师审审查的转转科、出出院病历历。 四、医疗疗质量管管理内容容（一）基基础医疗疗质量管管理基础医疗疗质量管管理是指指医院人人力资源源、财务务管理、医医院的管管理制度度、医院院环境、设设施、医医疗设备备、业务务技术、药药品供应应、后勤勤保障、信信息方面面的管理理，是医医疗质量量管理中中最基本本的一环环。1制度度建设：建立健健全工作制制度、岗岗位职责责；诊疗规规范、操操作技术术常规；医疗流流程；医疗质质量考核核标准。2人力力资源管管理：按按照二级级甲等医医院要求求和我院院规模，合合理设置置科室，合合理安排排人员，做做到合理理、高效效、优质质服务，充充分调动动人员的的积极性性。3服务务临床一
20、一线：医医务科、护护理部、感感染管理理科、办办公室、后后勤科等等科室要要经常性性地深入入到一线线，服务务到临床床一线。4改善善服务流流程，为为病人提提高快捷捷安全服服务。未未检查完完或门诊诊病人未未看完，抢抢救病人人未脱离离危险不不下班，设设立院长长信箱、意意见箱、意意见薄，为为病员煎煎药，有有水服药药，为病病人导医医，诊费费公开，提提供查询询，保持持清洁安安静的舒舒适环境境等。（二）环环节质量量管理：医疗质量量是医务务人员利利用医疗疗技术为为患者提提高诊断断和治疗疗过程中中体现出出来的，医医疗服务务的提供供过程与与实现同同时进行行，很难难对医疗疗服务进进行检查查，即合合格后校校对，因因此环节
21、节质量直直接影响响到医疗疗质量，且且医疗服服务对象象是人，服服务过程程中可能能产生严严重后果果，且难难以预见见，环节节质量管管理十分分重要。1职工工自觉履履行好岗岗位职责责。全院院各岗位位人员都都有自己己的岗位位职责，必必须严格格自觉履履行好，否否则为岗岗位不作作为或不不能胜任任岗位工工作。每每个岗位位人员履履行好职职责是环环节质量量管理重重要一环环，自觉觉履职，自自觉接受受院、科科两级检检查，院院科要经经常开展展履职教教育。2抓好好科室质质量管理理：科室室质量管管理是环环节管理理的中间间环节、关关键环节节，能及及时发现现及纠正正医疗过过程中的的质量问问题。科科主任、护护士长是是科室质质量管理
22、理负责人人，要狠狠抓落实实。3抓好好环节中中的重点点环节和和薄弱环环节。（1）抓抓好二级级行政查查房、会会诊、病病例讨论论、手术术审批、转转诊转院院、分科科收治等等制度的的贯彻落落实。（2）抓抓好查对对工作。（3）做做好危重重病人、围围手术期期病人和和特殊病病人的管管理。（4）抓抓好临床床输血管管理，确确保用血血安全。（5）抓抓好急诊诊急救工工作，对对急诊科科应急反反应、人人员、设设备、急急救药品品等情况况随时抽抽查。（6）抓抓好值班班制度，节节假日值值班技术术力量要要保证，做做好交接接班及报报告书写写，经常常随机抽抽查（特特别是节节假日夜夜班间抽抽查）在在岗情况况。（7）做做好病历历书写和和
23、管理，及及时客观观准确书书写，上上级医师师及时修修改签名名，按时时归档，妥妥善保存存，归档档病例不不得修改改、返回回，原则则上不借借阅。（8）做做好沟通通工作：一方面面做好医医患沟通通工作并并做好谈谈话记录录，另一一方面做做好院内内上下、科科室之间间、同事事之间工工作的沟沟通，确确保质量量管理的的决定及及时执行行，工作作上能互互相协作作，确保保工作正正常运转转。（9）实实施零缺缺陷管理理，防止止差错事事故发生生。（10）持持证上岗岗，严格格执业准准入。（11）抓抓好特色色科室、重重点科室室质量管管理，提提高诊断断、治疗疗质量。（12）在在医疗进进程中，下下一个工工作环节节有责任任监督上上一个工
24、工作环节节，如发发生划价价、发药药错误、处处方差错错，只能能由医务务人员核核对后纠纠正，严严禁由病病人跑路路。（13）病病人出院院结帐时时，帐目目核对由由科室内内部核对对，禁止止病人参参与核对对工作，杜杜绝病人人往返跑跑路。（三）终终末医疗疗质量管管理1单病病种管理理：（1）确确定单病病种：能能反映医医院、科科室医疗疗工作重重心，选选常见多多发病疾疾病作为为单病种种，急性性心力衰衰竭、社社区获得得性肺炎炎等。（2）规规范诊疗疗方案。（3）制制定治愈愈好转率率、死亡亡率、平平均医疗疗费用。（4）分分析与评评价：是是否为纳纳入标准准，是否否符合诊诊疗规范范，治愈愈好转率率、平均均医疗费费用是否否达
25、到目目标，找找出问题题，进行行分析、评评价，每每季度11次，并并督促整整改。2质量量指标管管理:医医疗质量量总指标标年初分分解下达达各科室室，年终终总结时时，医院院质量指指标院科科分别统统计，实实行月报报、季报报、半年年报、年年报，主主要是月月报进行行管理，定定期分析析评价（质质量指标标详见附附件）。五、科室室质量考考核标准准（一）非非手术科科室医疗疗质量管管理与持持续改进进（1000分）项目分值考评内容容考评方法法扣分及理理由得分一、依法法行医5分5认真执行行执业业医师法法及相相关规定定，依法法执业。发生违法法执业事事件（如如：非注注册医师师独立当当班、无无证人员员单独操操作），该该项不得得
26、分。二、医疗疗核心制制度30分2首诊负责责制度：落实“首诊医医师负责责制”及“专病专专治”原则，首首诊医师师不得以以任何理理由推诿诿或拒绝绝诊治患患者，如如患者病病情属他他科疾患患，应介介绍患者者到他科科就诊，在在未确定定接受科科室前，首首诊医师师要对患患者全面面负责。未执行行“首诊医医师负责责制”,首诊诊医师拒拒绝诊治治患者或或出现推推诿患者者现象，每每发现11人次扣扣0.55分。首诊医医师将患患者收住住非相应应专业病病区，每每发现11人次扣扣0.55分。对疑难难、危重重病例或或病情涉涉及多科科的患者者，首诊诊医师未未按有关关规定诊诊治或进进行会诊诊，每发发现1人人次扣00.5。3三级医师师
27、查房制制度。查看病历历每周三三级医师师查房次次数，不不足1次次扣0.2分2疑难、危危重病例例讨论制制度。 疑难、危危重病例例讨论每每月至少少一次。不不讨论不不得分。 3危重患者者抢救制制度：危危重患者者抢救应应由主治治医以上上人员主主持，认认真贯彻彻多学科科综合治治疗的抢抢救制度度，有病病危通知知，病程程有抢救救记录。抢救过程程有缺陷陷，缺相相关科室室会诊11例扣00.5分分、缺病病危通知知、无病病程记录录1例各各扣0.5分。2死亡病例例讨论制制度：应应在患者者死亡一一周内由由科主任任或副主主任医师师（至少少主治医医师资质质）主持持讨论，并并记录于于病历中中。死亡病例例未讨论论1例扣扣1分。2
28、会诊制度度：普通通会诊医医师为主主治医师师以上职职称，会会诊时间间为244小时；急会诊诊时间为为10分分钟，会会诊记录录符合要要求。不符合一一项扣00.5分分2交班制度度：交班班除常规规项目外外应包括括：危重重患者，病病情变化化患者，有有危机值值者，不不良事件件，科外外患者、特特殊治疗疗（输血血、有创创操作）、急急救及生生命支持持医疗设设备完好好率。交班记录录过简单单扣0.5分2临床输血血管理制制度。查当月全全部输血血病历，按按临床床输血质质量评价价表考考核，不不合格一一人扣00.5分分。8病历书写写规范与与管理制制度：甲甲级病历历合格率率90%。病历历书写合合格率95%。按医院病病历书写写基
29、本规规范，查查运行、出出院病历历，每下下降1%扣0.2分。2查对制度度。查有创操操作，发发现1例例由于未未核查造造成失误误扣1分分。2新技术准准入及监监督管理理制度开展未准准入的新新医疗技技术1项项扣 11分，超超过单项项分值扣扣总分。三、医疗疗质量30分3门诊处方方合格率率达1000%。抽查当月月每位医医师100张处方方，每下下降1%扣0.2分。3门诊病历历书写合合格率达达95%。随机抽查查观查室室和门诊诊病人病病历，每每人5份份，合格格率每降降低1%扣0.2分。2法定传染染病报告告率1000%。每下降11%扣00.2分分。3危重病人人抢救成成功率达达90%。每下降11%扣00.2分分。3病
30、案首页页诊断填填写完整整，主要要诊断填填写正确确率1000%。查出院病病历，每每下降11%扣00.2分分。3有患者病病情评估估。缺1例患患者评估估扣0.2分。3疑难、危危重、恶恶性肿瘤瘤患者，实实施综合合诊疗。缺1例多多学科会会诊扣00.5分分。2住院超过过30天天患者有有评价。无评价及及记录每每例扣00.5分分临床路径径入组率率50%;入组组完成率率70%。两项指标标均完成成，完成成1例患患者加00.2分分。2两周与一一个月内内再住院院者存在医疗疗缺陷者者1例扣扣1分。3急救设备备（呼吸吸机、除除颤仪等等）是否否有专人人维护记记录、专专人负责责，是否否处于待待用状态态。缺一项扣扣0.22分。
31、3科室医疗疗质量控控制小组组每月活活动一次次，并有有书面记记录。 查质量控控制小组组活动记记录，缺缺记录不不得分。四、医疗疗安全115分4“危急值值”报告制制度。未登记一一次扣00.5分分，登记记不全扣扣0.55分，医医师未处处理和记记录扣00.5分分。3不良事件件报告制制度（包包括输血血不良反反应、药药品不良良反应）。漏报1次次扣0.5分。3加强医患患沟通，落落实知情情同意制制度：在在医疗过过程中，常常规告知知：如患患者入院院须知、患患者入院院时医患患沟通记记录单、患患者知情情同意授授权委托托书、患患者住院院期间医医患沟通通记录单单、医保保自费项项目清单单、病危危通知单单等；特特殊告知知：进
32、行行临床试试验、药药品试验验、医疗疗器械试试验、手手术、麻麻醉、输输血以及及特殊检检查、特特殊治疗疗（如化化疗或输输血）、使使用血液液制品、贵贵重药品品、耗材材等时等等，应当当向家属属交代清清楚，履履行告知知义务，得得到理解解并签署署书面的的知情同同意书并并在病程程记录中中有反映映。缺1项扣扣0.55分5医师要熟熟悉侵侵权责任任法、医医疗事故故处理条条例内内容要求求及相关关卫生法法律法规规，落实实科室防防范医疗疗纠纷及及事故发发生的重重要措施施。发生1例例主要责责任以上上医疗损损害事件件该项不不得分（医医学会鉴鉴定或医医院医疗疗质量委委员会认认定）（医医学会鉴鉴定或医医院医疗疗质量委委员会评评
33、定），次次要责任任扣3分分，轻微微责任扣扣2分。超超出单项项分值扣扣总分。五、合理理用药115分2门诊患者者抗菌素素使用率率。超过规定定指标(科室责责任目标标)1%，扣00.5分分，扣完完为止。2住院药品品比例。超过规定定指标(科室责责任目标标)按医医院相关关规定处处理。2住院抗菌菌药物使使用率。超过规定定指标(科室责责任目标标)1%，扣11分。2住院抗菌菌药物使使用强度度。超过规定定指标(科室责责任目标标)1%，扣11分。2抗菌药物物治疗住住院患者者微生物物样本送送检率30%。查10份份使用抗抗菌素病病历，每每下降11%扣00.2分分。5规范治疗疗，合理理用药及及血液与与血液制制品，严严格执
34、行行抗菌菌药物临临床应用用指导原原则及及其他药药物治疗疗指导原原则、指指南。抽查100份住院院病历，按按抗菌菌药物临临床应用用指导原原则、安安全血液液与血液液制品和和处方方管理办办法检检查临床床用药,尤其抗抗菌药是是否按非限制制使用“限制使使用”和“特殊使使用”分级管管理规定定。是否否符合因因病施治治、合理理用药、合合理治疗疗。有无无开展用用药不良良反应监监测。临临床用药药，尤其其抗菌药药未实行行分级管管理规定定扣1分分，发现现不合理理用药11项扣11分至扣扣完为止止。未开开展用药药不良反反应监测测扣1分分。六、其它它5分2科主任认认真履行行外出登登记报告告制度。外出记报报告，一一次扣11分；
35、期期间发生生重大事事故的不不得分。3医师外出出会诊登登记、审审批手续续是否齐齐全。发现擅自自外出会会诊，该该项不得得分，发发生不良良后果的的由个人人承担责责任。（二）手手术科室室医疗质质量管理理与持续续改进（1100分分）项目分值考评内容容考评方法法扣分及理理由实得分一、依法法行医55分5认真执行行执业业医师法法及相相关规定定，依法法执业。发生违法法执业事事件（如如：非注注册医师师独立当当班、无无证人员员独立操操作），该该项不得得分。二、核心心制度330分2首诊负责责制度：落实“首诊医医师负责责制”及“专病专专治”原则，首首诊医师师不得以以任何理理由推诿诿或拒绝绝诊治患患者，如如患者病病情属他
36、他科疾患患，应介介绍患者者到他科科就诊，在在未确定定接受科科室前，首首诊医师师要对患患者全面面负责。未执行行“首诊医医师负责责制”,首诊诊医师拒拒绝诊治治患者或或出现推推诿患者者现象，每每发现11人次扣扣0.55分。首诊医医师将患患者收住住非相应应专业病病区，每每发现11人次扣扣0.55分。对疑难难、危重重病例或或病情涉涉及多科科的患者者，首诊诊医师未未按有关关规定诊诊治或进进行会诊诊，每发发现1人人次扣00.5。2严格三级级医师查查房制度度。查看每周周三级医医师查房房次数，不不足1次次扣0.2分2疑难、危危重病例例讨论制制度。 疑难、危危重病例例讨论每每月至少少一次。不不讨论不不得分。 2危
37、重患者者抢救制制度：危危重患者者抢救应应由主治治医以上上人员主主持，认认真贯彻彻多学科科综合治治疗的抢抢救制度度，有病病危通知知，病程程有抢救救记录。抢救过程程有缺陷陷，缺相相关科室室会诊11例扣00.5分分、缺病病危通知知、无病病程记录录1例各各扣0.5分。2死亡病例例讨论制制度：应应在患者者死亡一一周内由由科主任任或副主主任医师师（至少少主治医医师资质质）人员员主持讨讨论，并并记录于于病历中中。死亡病例例未讨论论1例扣扣1分。2会诊制度度：普通通会诊医医师为主主治医师师以上职职称，会会诊时间间为244小时；急会诊诊时间为为10分分钟，会会诊记录录符合要要求。不符合一一项扣00.5分分。2交
38、接班制制度：交交班除常常规项目目外应包包括：危危重患者者，病情情变化患患者，有有危机值值者，不不良事件件，科外外患者、特特殊治疗疗（输血血、有创创操作）、急急救及生生命支持持医疗设设备完好好率。交班记录录过简单单扣0.5分。2术前讨论论制度（大大、中型型手术）。大、中型型手术无无术前讨讨论1例例扣0.5分。2临床输血血管理制制度。查当月全全部输血血病历，按按临床床输血质质量评价价表考考核，不不合格一一人扣00.5分分。6病历书写写规范与与管理制制度：甲甲级病历历合格率率90%，病历历书写合合格率95%。按医院病病历书写写基本规规范，查查运行、出出院病历历，每下下降1%扣0.2分。2手术分级级管
39、理、重重大手术术报告、审审批制度度。查阅住院院病历，了了解制度度的执行行情况：手术医医师、麻麻醉医师师资质管管理制度度和手术术审查、批批准制度度、分级级管理制制度。重大手手术报告告、审批批制度。缺缺中一一项扣00.5分分。2查对制度度查看手术术安全核核查表，未未核查11例扣11分2新技术准准入及监监督管理理制度开展未准准入的新新医疗技技术1项项扣 11分，超超过单项项分值扣扣总分。三、医疗疗质量30分2门诊处方方合格率率达1000%。抽查当月月每位医医师100张处方方，每下下降1%扣0.2分。2法定传染染病报告告率1000%。每下降11%扣00.2分分。2病历首页页诊断填填写完整整，主要要诊断
40、填填写正确确率1000%。查出院病病历，每每下降11%扣00.2分分。2是否有患患者病情情评估缺1例患患者评估估扣0.2分。2疑难、危危重、恶恶性肿瘤瘤患者，实实施多学学科综合合诊疗。缺1例多多学科会会诊扣00.5分分。2对“非计计划再次次手术”原因有有评价及及上报。无评价及及上报11例扣00.5分分。2住院超过过30天天患者有有评价。缺1例患患者评价价扣0.5分。临床路径径入组率率50%;入组组完成率率70%。两项指标标均完成成，1例例患者加加0.22分。5加强围手手术期质质量控制制，重点点是术前前讨论、手手术适应应症、风风险评估估、术前前查对、操操作规范范、术后后观察及及并发症症的预防防与
41、处理理，医患患沟通制制度的落落实。术术前：诊诊断、手手术适应应症明确确，术式式选择合合理(替替代方案案)，患患者准备备充分，与与患者沟沟通并签签署手术术和麻醉醉同意书书、输血血同意书书等。手手术前查查对无误误；术中中：手术术操作规规范，意意外处理理措施果果断、合合理，术术式改变变等及时时告知家家属或委委托人；术后：观察及及时、严严密，早早期发现现并发症症并妥善善处理。抽查100份病历历，重点点考核本本科前55位住院院病种，检检查手术术记录是是否规范范，术后后记录是是否正确确反映病病人术后后的情况况。术前前准备：诊断、手手术适应应症是否否明确、术术式选择择是否合合理、有有无与患患者签署署手术、麻
42、麻醉同意意书, 输血同同意书。检检查手术术中管理理及术后后处置、手手术查对对、术中中管理、术术后处置置是否合合理规范范。考核要点点：1项项达不到到要求扣扣0.55分至扣完完为止。3手术医师师术前查查看病人人，术前前亲自查查看病人人，交待待手术风风险并签签字、术术后亲自自书写手手术记录录（或由由第一助助手书写写的手术术记录，术术者应签签名）、术术后及时时查看病病人。缺一项，扣扣0.55分2急救设备备（呼吸吸机、除除颤仪等等）是否否有专人人维护记记录、专专人负责责，是否否处于待待用状态态。缺一项扣扣0.22分2临床与病病理诊断断符合率率达800%。查全部出出院病历历，每下下降1%扣0.2分。2危重
43、病人人抢救成成功率达达80%。查全部出出院病历历，每下下降1%扣0.2分。2科室医疗疗质量控控制小组组每月活活动一次次，并有有书面记记录。 查质量控控制小组组活动记记录，缺缺记录不不得分四、医疗疗安全15分2认真执行行“危急值值”报告制制度。未登记一一次扣00.5分分，登记记不全扣扣0.55分，医医师未处处理和记记录扣00.5分分。2认真落实实不良事事件报告告制度（包包括输血血不良反反应、药药品不良良反应）。漏报1次次扣0.5分。2手术安全全核查与与手术风风险评估估执行率率1000%未行手术术安全核核查与手手术风险险评估11例，扣扣0.55分2手术部位位标识无手术部部位标识识扣 分3加强医患患
44、沟通，落落实知情情同意制制度：在在医疗过过程中，常常规告知知：如患患者入院院须知、患患者入院院时医患患沟通记记录单、患患者知情情同意授授权委托托书、患患者住院院期间医医患沟通通记录单单、医保保自费项项目清单单、病危危通知单单等；特特殊告知知：进行行临床试试验、药药品试验验、医疗疗器械试试验、手手术、麻麻醉、输输血以及及特殊检检查、特特殊治疗疗（如化化疗或输输血）、使使用血液液制品、贵贵重药品品、耗材材等时等等，应当当向家属属交代清清楚，履履行告知知义务，得得到理解解并签署署书面的的知情同同意书并并在病程程记录中中有反映映。缺1项扣扣0.55分4熟悉侵侵权责任任法、医医疗事故故处理条条例内内容要
45、求求及相关关卫生法法律法规规，认真真落实防防范医疗疗纠纷及及事故发发生的相相关制度度和措施施。发生1例例主要责责任以上上医疗损损害事件件该项不不得分（医医学会鉴鉴定或医医院医疗疗损害委委员会认认定）（医医学会鉴鉴定或医医院医疗疗损害委委员会评评定），次次要责任任扣3分分，轻微微责任扣扣2分。五、合用用药155分2门诊患者者抗菌素素使用率率。超过规定定指标(科室责责任目标标)1%，扣00.5分分，扣完完为止。2住院药品品比例。超过规定定指标(科室责责任目标标)按医医院相关关规定处处理。2抗菌药物物使用率率。超过规定定指标(科室责责任目标标)1%，扣11分。2抗菌药物物使用强强。超过规定定指标(科室责责任目标标)1%，扣11分。2抗菌药物物治疗住住院患者者微生物物样本送送检率30%。查10份份使用抗抗菌素病病历，每每下降11%扣