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1、第二篇 医疗质量管理篇第一章 临床医疗管理医教科工作制度一、在院长长领导下下，组织织全院医医疗、科科研、教教学工作作二、拟定有有关业务务发展规规划，制制定质量量管理标标准，经经常了解解各科室室医疗工工作情况况，协调调科室间间关系，检检查分析析各科室室医疗质质量情况况。三、处理医医疗纠纷纷、医疗疗事故；负责审审批重大大手术、特特殊检查查、新技技术、新新疗法。四、组织实实施院内内、外会会诊，组组织重大大抢救和和特殊医医疗任务务。五、协助人人事科做做好卫、技技人员的的培养和和晋升考考核工作作，安排排院内外外进修。六、负责医医疗工作作的内外外联系，办办理医疗疗日常事事务。首诊负责制制度一、首诊负负责是
2、指指第一位位接诊医医师（首首诊医师师）对所所有接诊诊患者特特别是急急、危、重重患者的的检查、诊诊断、治治疗、转转科和转转院等工工作负责责到底二、首诊医医师对患患者应有有高度的的责任心心，不管管病员所所挂科别别是否正正确，都都必须坚坚决执行行首诊负负责制，如如果确不不属于首首诊科室室诊治的的患者，首首诊医师师也要对对患者详详细询问问病史、体体检、作作出初步步诊断、写写好病历历再请他他科会诊诊、治疗疗，绝不不允许在在科室间间推诿患患者。三、首诊医医师除按按要求进进行病史史询问、体体格检查查、辅助助检查并并进行详详细记录录外，对对诊断已已明确的的患者应应积极治治疗或收收住入院院；对诊诊断尚未未明确的
3、的患者应应边对症症治疗，边边请上级级医师会会诊或邀邀请有关关科室医医师会诊诊，待病病情基本本明确后后转入有有关科室室继续治治疗。四、对须住住院治疗疗的急、危危、重患患者，应应严密观观察病情情变化，并并做好各各项记录录，通知知有关科科室做好好接诊准准备，待待患者平平稳后才才能转入入专科病病房。五、确因本本院医疗疗条件或或技术设设备有限限无力抢抢救的急急、危重重病员，在在生命体体征稳定定、病情情允许情情况下应应负责联联系转院院，同时时要做好好应急处处理并向向医教科科、门诊诊办公室室或院长长办公室室（夜间间向总值值班）汇汇报。在在征得对对方医院院同意并并安排好好1200救护车车护送转转院（危危重患者
4、者应安排排专科医医师亲自自护送）。六、对急、危危、重症症病员不不准因经经费不足足等原因因拒之就就诊延误误治疗抢抢救。七、一般情情况下，门门急诊首首诊医师师须完成成已挂号号就诊患患者的诊诊疗工作作，不得得留给下下一班医师，特特殊情况况须向患患者解释释并征得得同意，与与接替工工作得医医师进行行认真交交班后方方可离开开。三级查房制制度一、科主任任、主任任医师查查房带领下级医医师查房房每周至至少二次次，主任任（含副副主任）查查房时主主治医师师、住院院医师、实实习医师、进进修医师师和护士士长参加加；对告告病危危的患患者三天天内必须须每天有有主任查查房。重重点解决决疑难病病例、重重危病例例的诊断断治疗；积
5、极参参与重危危患者的的抢救工工作；审审查新入入院患者者的诊断断、治疗疗计划；计划决决定重大大手术及及特殊检检查治疗疗；对本本科难以以解决的的病例，决决定院内内外会诊诊；抽查查病历和和其他医医疗文件件书写质质量；介介绍国内内外先进进的医学学理论及及最新进进展，进进行床旁旁教学和和考核，及及时纠正正医疗缺缺陷。二、主治医医师查房房带领住院医医师每日日查房一一次，住住院医师师、实习习医师、进进修医师师参加，对对所管患患者分组组进行系系统查房房。尤其其对新入入院、手手术前后后、诊断断未明、重重危、治治疗效果果不佳的的病员进进行重点点检查与与讨论，制制订具体体诊疗计计划。听听取并指指导住院院医师、进进修
6、医师师对诊断断、治疗疗的分析析及计划划；及时时了解患患者的治治疗效果果，决定定复杂检检查、手手术、患患者出院院、转科科、会诊诊等事宜宜。检查查医嘱执执行情况况；有计计划地检检查住院院医师病病历书写写质量及及医嘱，并并纠正其其中错误误、不准准确的记记录。参参加对危危重患者者地抢救救工作，及及时掌握握病情变变化，采采取有效效的治疗疗措施，必必要时应应报主任任医师（含含副主任任医师）诊诊治；结结合查房房帮助下下级医师师提高医医学理论论、技术术和操作作水平。在在主任查查房前应应认真准准备，对对下级医医师病情情汇报做做必要的的补充，尤尤其对疑疑难、重重危患者者应及时时提出自自己的诊诊疗建议议，并完完成主
7、任任医师的的各项指指示。三、住院医医师查房房每天进行二二次查房房，全面面巡视所所管病员员。重复复巡视危危重、疑疑难、待待诊断、新新入院、手手术后的的病员，作作初步诊诊断和处处理、检检查医嘱嘱执行情情况、检检查化验验报告、分分析检查查结果、了了解病员员饮食情情况，主主动征求求病员对对医疗、护护理、生生活等方方面的意意见，制制订进一一步诊治治方案，并并做好病病程记录录。认真真记录好好上级医医师查房房意见，记记录好疑疑难、重重危病历历讨论以以及死亡亡病历讨讨论、会会诊意见见。对重重危抢救救患者，随随时观察察病情变变化，及及时处理理，做好好病程记记录，并并上报上上级医师师指导处处理。四、查房时时限及要
8、要求（一）住院院医师必必须在新新患者入入院后22小时内内进行一一级查房房。（二）主治治医师在在正常工工作日必必须在新新患者入入院后224小时时内完成成二级查查房。（三）一般般病例：主任医师（含含副主任任医师）必必须在新新患者入入院722小时内内进行三三级查房房。经三三级查房房后，如如临床诊诊断明确确，治疗疗方案确确定，治治疗效果果良好，病病情无反反复，在在以后住住院期间间可维持持二级查查房（统统计时可可按三级级查房统统计）。（四）危重重病例：对危重重患者发发出病危危通知后后当日内内应有副副主任医师以上上医师（含含副主任任医师）查查房，连连续查房房三天。住住院医师师（包括括进修医医师、实实习医师
9、）应应随时观观察病情情变化，必必要时可可随时请请主治医医师或主主任医师（含含副主任任医师）临临时查房房，被请请医师不不得拒绝绝。（五）疑难难病例（指指入院时时诊断不不明确，住住院期间间辅助检检查有很很需要发发现、并并导致诊诊断治疗疗更改者者、治疗疗效果不不好的病病例）每每周必须须进行三三级查房房，入院院二周诊诊断仍未未明确必必须有科科内讨论论，必要要时可申申请院内内、外会会诊和讨讨论。（六）出院院、转院院病例：对一般般病例，在在出院、转转院前夕夕应进行行二级查查房（统统计时作作三级查查房病例例数）；对危重重、疑难难病例，在在出院、转转院前夕夕进行三三级查房房。（七）急诊诊留观病病例：当当班医师
10、必必须在急急诊留观观病员入入观后半半小时内内进行查查房；主主治医师师或住院院总医师师必须在在急诊留留观病员员入观后后6小时时内进行行查房；主任医师（含含副主任任医师）必必须在留留观病员员入观后后48小小时内进进行查房房。（八）急诊诊危重留留观病例例，应随随时观察察病情变变化并及及时处理理，必要要时应请请上级医医师临时时查房。五、三级查查房内容容（一）住院院医师（包包括进修修医师、实实习医师）对对新入院院患者首首次查房房，应详详细询问问病员的的现病史史（起病病时间、主主要症状状、病情情的演变变过程、伴伴随症状状、与本本病有鉴鉴别意义义的阴性性症状、诊诊治经过过及发病病后精神神、食欲欲、体重重、睡
11、眠眠和大小小便有无无异常情情况），既既往病史史（包括括传染病病史、预预防接种种史、手手术外伤伤史、过过敏史、重重要药物物应用史史）系统统性疾病病回顾，个个人史、月月经史、婚婚育史及及家族史史，进行行全面的的体格检检查、分分析实验验室与特特殊检查查结果，并并对资料料进行归归纳，做做出诊断断和治疗疗计划；后续查查房应包包括病员员症状、体体征的变变化、临临床处理理的依据据、疗效效的评价价、实验验室检查查结果对对诊断治治疗意义义的分析析和疾病病诊断、治治疗计划划变更的的依据以以及伙食食生活等等内容。危危重病例例应随时时观察病病情演变变及救治治效果。（二）主治治医师首首次查房房，应包包括对疾疾病诊断断（
12、诊断断依据、鉴鉴别诊断断以及必必要的实实验室检检查）进进行核查查、审核核治疗计计划、指指出治疗疗过程中中应注意意的问题题；后续续查房应应根据病病情演变变及诊疗疗经过，着着重疗效效的评价价、实验验室检查查结果对对诊断、治治疗意义义的分析析，对危危重、疑疑难病例例，查房房应抓住住病员目目前的主主要矛盾盾和解决决矛盾的的措施和和方法。（三）主任任医师（含含副主任任医师）首首次查房房，应包包括对疾疾病诊断断（诊断断依据、鉴鉴别诊断断以及必必要的实实验室检检查）、治治疗计划划的意见见以及治治疗过程程中应该该注意的的问题。后后续查房房应着重重对诊断断有无变变更、治治疗计划划修订、疗疗效评估估及诊治治过程中
13、中注意事事项。对对危重、疑疑难病例例查房应应着重解解决主要要矛盾的的措施和和方法。六、下午交交班查房房（一）各病病区由一一位主治治医师以以上医师师（含主主治医师师）带领领下级医医师查房房。（二）查房房时间：4：000pmm4：330pmm。（三）重点点检查危危重患者者、当天天和近期期手术患患者、特特殊患者者等，并并作相应应处理。同同时应对对一般患患者做一一次巡视视查房。（四）检查查当天的的各种辅辅助检查查报告，对对尚未完完成的诊诊疗工作作及时向向值班医医师交班班。（五）有危危重病员员须向当当天值班班和总值值班医师床床边交班班，并填填写病程程记录和和交班记记录，总总值班医师应应负责记记录在总总值
14、班本本中。（六）下午午交班查查房，需需填写日日交班记记录。七、晚间值值班查房房（一）由当当天值班班医师负负责带领领下级医师师进行。（二）查房房时间：7：000pmm始。（三）对一一般患者者进行巡巡视查房房，重点点检查下下午交班班所涉及及的重危危患者、当当天和近近期手术术患者等等。密切切观察病病情变化化，并做做相应处处理，处处理有困困难应请请示上级级医师。（四）检查查当天的的各种辅辅助检查查报告，及及时给予予相应处处理（如如：血PPH、电电解质、EEKG等等异常应应急处理理）。（五）及时时在病程程录和交交接班本本上记录录病情和和诊疗情情况。（六）对病病员及家家属所提提出的问问题耐心心做好解解释工
15、作作。八、晨间巡巡视查房房（一）由值值班医师负负责带领领实习医师进进行。（二）巡视视时间在在交班前前。（三）重点点巡视重重危及本本班值班班过程中中病情变变化的患患者，并并记录在在交接班班本中。医嘱制度一、医嘱一一般在上上班后二二小时内内开出，要要求层次次分明，内内容清楚楚，转抄抄和整理理必须准准确，一一般不得得涂改。如如须更改改或撤销销时，应应用红笔笔填“作废”或“取消”字样并并签名。临临时医嘱嘱应向护护士交代代清楚，医医嘱要按按时执行行。开具具、执行行、取消消医嘱必必须签名名并注明明时间。二、医师写写出医嘱嘱后，要要复查一一遍。护护士对可可疑医嘱嘱，必须须查清后后方可执执行。除除抢救或或手术
16、中中不得下下达口头头医嘱，下下达口头头医嘱，护护士需重重复一遍遍，经医医师确认认后执行行，医师师要及时时补记口口头医嘱嘱。每项项医嘱一一般只能能包含一一个内容容。严禁禁不看患患者就开开医嘱。三、护士每每班要查查对医嘱嘱，夜班班查对当当日医嘱嘱，每周周由护士士长组织织总查对对一次。转转抄、整整理医嘱嘱后，需需经另一一人查对对，方可可执行。四、凡需下下一班执执行的临临时医嘱嘱，要交交代清楚楚，并在在护士值值班记录录中注明明。五、医师无无医嘱时时，护士士一般不不得给病病员作对对症处理理。但遇遇患者病病情突然然变化，急急需救治治的紧急急情况下下，在医医师到场场前，护护士可针针对病情情临时给给予必要要处
17、理，但但应做好好记录并并及时向向经治医医师报告告。查对制度一、严格执执行三查查七对三查：摆药药时查；给药、注注射、处处置前查查；注射射、处置置后查七对：对床床号、姓姓名、药药名、剂剂量、浓浓度、时时间、用用法二、医师在在开具医医嘱、处处方、各各种检查查单时应应认真核核对患者者的姓名名、性别别、年龄龄、床号号、住院院号（门门诊号），字字迹端正正，填写写完整。三、医嘱经经护士查查对后放放可执行行，护士士执行医医嘱后一一定要签签名，医医嘱不明明要问清清（口头头医嘱、医医嘱不全全，未签签名，未未注明时时间、剂剂量、用用法），否否则不予予执行。四、抢救的的口头医医嘱护士士要重复复遍后方方可执行行。使用用
18、急救药药及毒麻麻药时须须经二人人核对。五、清点药药物时和和使用药药品前，要要检查质质量、标标签、失失效的时时间，如如安瓿有有裂缝或或瓶口松松动，则则不得使使用。六、给药前前注意询询问有无无过敏史史。给多多种药物物时要注注意有无无配伍禁禁忌。七、无菌技技术操作作时，护护士须查查对用物物灭菌时时间及物物品质量量。八、输血前前须经二二人核对对，对患患者血型型的原始始报告单单与住院院号，血血袋标签签，献血血员的姓姓名、血血型、交交叉配合合结果、采采血时间间及血液液质量，无无误后方方可输入入。血袋袋一定要要保留到到患者输输血后无无反应方方可处理理。医嘱查对：一、转抄医医嘱后，应应做到班班班查对对。二、转
19、抄医医嘱者与与查对者者均须签签全名。三、要记录录临时医医嘱的执执行时间间，并签签全名。有有疑问时时，必须须问清后后再执行行。四、在抢救救患者时时，如执执行医生生的口头头医嘱，必必须复诵诵遍，经经医生认认为无误误后再执执行。保保留用过过的空安安瓿，经经两人核核对再弃弃去。要要及时由由医生补补写已执执行过的的口头医医嘱。五、整理医医嘱单后后，须经经两人查查对。六、护士长长需每周周总查对对医嘱二二次。饮食查对：一、每日查查对医嘱嘱后，以以饮食单单为依据据核对床床前饮食食，对床床号、姓姓名及饮饮食种类类。二、发饮食食前，查查对饮食食种类是是否与饮饮食单相相符。三、开饭前前，再到到患者床床前查对对一次。
20、输血查对：一、护士接接到输血血医嘱时时，应二二人认真真核对医医师已填填写好的的输血申申请单的的正、副副联，将将填写正正确、完完整的输输血申请请单副联联标签粘粘贴于配配血管上上。二、护士抽抽取患者者血标本本行交叉叉配血试试验时，应应二人一一起到患患者床边边进行核核对（包包括：姓姓名、床床号等），做做到“化验单单”、“试管”、“患者”三者无无误后方方可抽血血，抽血血后二人人分别签签全名，有有二个以以上患者者需同时时配血时时，应认认真做到到配血一一次一人人一单一一管。三、护士收收到患者者血型鉴鉴定单时时，应二二人与病病历封面面认真核核对（患患者姓名名、床号号、住院院号），正正确无误误后将患患者血型型
21、通知患患者或其其家属，并并将血型型鉴定单单粘贴于于检查报报告粘贴贴纸右上上角，二二人分别别在血型型鉴定单单右上角角上签全全名。中中夜班护护士在术术前准备备中要检检查核对对血型单单。手术术室护士士除常规规核对外外，术前前还必须须与清醒醒患者核核对血型型。 四、输血时时，护士士应携带带好病历历，先两两人正确确执行三三查十对对的核对对制度后后，再执执输血，并并按病情情需要调调节滴速速。输血血过程应应先快后后慢，操操作者与与核对者者均在输输血记录录单反面面左上角角签全名名。输血血时做到到一次一一人一份份。三查：查血血液有效效期；查查输血装装置是否否完整；查血液液质量。十对：受血血者姓名名、性别别、年龄
22、龄、床号号、住院院号、血血型交配配试验结结果、供供血者姓姓名、编编号、核核对采血血日期、有有效期。五、输血完完毕护士士应及时时收回输输血袋并并登记于于专用记记录本上上，回收收的血袋袋应集中中放置于于指定地地点，由由工勤人人员签收收并送回回血库集集中处理理。手术室查对对：一、接患者者时工勤勤员与病病房护士士查对科科别、病病房、床床号、姓姓名、性性别、年年龄、诊诊断、手手术名称称、术前前用药，病病历、XX线片等等。二、患者入入手术室室后，手手术室护护士查对对患者的床床号、姓姓名、性性别、年年龄、诊诊断、手手术名称称、术前前用药、病病历、XX线片、手术部位（患侧）、禁食、过敏史、血型、备皮情况等。三
23、、凡进行行体腔手手术或深深部组织织手术，要要在术前前、缝合合前及缝缝合后经经二人清清点器械械、纱布布、缝针针等数，并并登记签签名。四、手术应应用的切无菌菌物品须须查对灭灭菌效果果指示剂剂，证明明已达到到无菌效效果方可可使用。五、病理标标本按标标本管理理制度操操作。六、术后要要查对带带回的XX线片、剩剩余药物物等。供应室查对对：一、准备器器械包时时，要查查对物品品名称、数数量、质质量及清清洁度。二、发器械械包时，要要查对名名称、数数量及灭灭菌日期期。三、收器械械包时，要要查对名名称、数数量、质质量、有有无破损损及清洁洁处理情情况。四、灭菌时时查温度度、压力力、时间间，灭菌菌后查灭灭菌效果果指示剂
24、剂及有无无湿包情情况，达达到要求求后方可可发出。抢救车查对对：一、抢救车车作为急急救必备备设施须须保证1100%完好。二、抢救车车内配置置按示意意图统一一规定放放置。三、抢救车车内药品品及物品品须班班班查对，并并有记录录（特殊殊科室频频率查对对例外）四、抢救车车使用后后，应及及时补充充完整并并进行查查对。设设有护士士长或专专门护士士定期查查对、核核查抢救救车整洁洁、日常常清点工工作、物物品完好好等情况况。五、抢救车车管理严严格执行行五定制制度：定定时核对对、定人人保管（数数量、质质量）定定点放置置、定量量供应、定定期消毒毒。六、护士应应熟悉抢抢救车的的具体配配置内容容，并熟熟练掌握握相关操操作
25、。药房查对：一、门急诊诊药房和和病区配配发药均均按“四查十十对”操作，即即查处方方，对科科别、姓姓名、年年龄；查查药品，对对药名、规规格、数数量、标标签；查查配伍禁禁忌，对对药品性性状、用用法用量量；查用用药合理理性，对对临床诊诊断。二、查对药药品有无无变质，是是否超过过有效期期。检验科查对对：一、采取标标本时，查查对科别别、床号号、姓名名、检验验目的。二、收集标标本时，查查对科别别、姓名名、性别别、联号号、标本本数量和和质量。三、检验时时，查对对试剂、项项目，化化验单与与标本是是否相符符。四、检验后后，查对对目的、结结果。五、发报告告时，查查对科别别、病房房。六、血型鉴鉴定和交交叉配血血试验
26、，两两人工作作时要“双查双双签”，一人人工作时时要重做做一次。七、发血时时，要与与取血人人共同查查对科别别、病房房、床号号、姓名名、血型型、交叉叉配血试试验结果果、血瓶瓶号、采采血日期期、血液液质量。病理科查对对：一、收集标标本时，查查对单位位、姓名名、性别别、联号号、标本本、固定定液。二、制片时时，查对对编号、标标本种类类、切片片数量和和质量。三、诊断时时，查对对编号、标标本种类类、临床床诊断、病病理诊断断。四、发报告告时，查查对单位位。影像科查对对：一、检查时时，查对对科别、病病房、姓姓名、年年龄、片片号、部部位、目目的。二、治疗时时，查对对科别、病病房、姓姓名、部部位、条条件、时时间、角
27、角度、剂剂量。三、发报告告时，查查对科别别、病房房、姓名名、年龄龄、目的的。康复医学科科查对：一、各种治治疗时，查查对科别别、病房房、姓名名、部位位、种类类、剂量量、时间间、皮肤肤。二、低频治治疗时，要要查对极极性、电电流量、次次数。三、高频治治疗时，要要检查体体表、体体内有无无金属异异物。四、针刺治治疗前，检检查针的的数量和和质量，取取针时，检检查针数数有无断断针。特殊检查室室查对：（心电图、脑脑电图、超超声波、胃胃镜、肠肠镜、肺肺功能、纤纤支镜、介介入操作作等）一、检查时时，查对对科别、床床号、姓姓名、性性别、检检查目的的。二、诊断时时，查对对姓名、编编号、临临床诊断断、检查查结果。三、发
28、报告告时查对对科别、病病房、姓姓名。其他科室亦亦应根据据上述要要求精神神，制定定本科室室工作的的查对制制度。会诊制度急危重难患患者在诊诊断、治治疗上有有困难时时或涉及及其他专专业问题题时，应应及时组组织会诊诊,共同同解决患患者的诊诊治。一、一般科科间会诊诊对象为住院院患者超超出本科科范围，需需其他专专科协助助诊治者者。由住住院医师师提出，会会诊单上上写明病病情及会会诊目的的和要求求，由副副主任医师或或主任医师同同意签名名后送应应邀科室室。应邀邀科室在在24小小时内派派医师前前往会诊诊，申请请会诊科科室应有有经治医医师接待待，提供供有关资资料，以以便共同同讨论。会会诊医师师应将会会诊意见见（包含
29、含会诊时时的病情情、诊断断及处理理意见，签签全名）记记录在会会诊单上上。会诊诊后属应应邀科疾疾病需转转科的，则则按转科科制度执执行。二、急会诊诊住院患者需需作急诊诊会诊者者，会诊诊单上写写明病情情及会诊诊目的和和要求，并并在会诊诊单上注注明“急”字，经经主治以以上级别别医师同同意后，急急送应邀邀科室；紧急情情况可直直接用电电话或口口头告知知应邀科科室，但但应及时时书写会会诊单，应应邀科室室应立即即派当班班医师（尽尽可能住住院总及及以上级级别的医师师）前去去。应邀邀医师应应在100分钟内内到达会会诊地点点。会诊诊医师应应将会诊诊意见（包包含会诊诊时的病病情、诊诊断及处处理意见见，签全全名）记记录
30、在会会诊单上上。对尚尚未处理理完毕或或重危患患者应负负责随诊诊及交班班。如对对疑难、危危重抢救救患者会会诊医师师难以诊诊治时应应立即请请示上级级医师或或科主任任指导诊治治。三、全院会会诊对象为诊治治有特别别困难的的疑难病病例或其其他特殊殊病例。由由科主任任提出，向向医教科科申请，经经同意确确定会诊诊时间，通通知有关关人员参参加。申申请科室室填写会会诊单，写写明病情情、会诊诊目的和和要求，并并在会诊诊单上写写明全院院会诊及及应邀科科室。应应邀科室室应由主主任、副副主任或或高年资资主治医医师参加加，会诊诊由申请请科室科科主任主主持，指指定专人人记录，医医教科派派人参加加。会诊诊结束时时主持人人应进
31、行行总结，认认真组织织实施。四、院外会会诊（一）根据据执业业医师法法、医医疗机构构管理条条例、医医师外出出会诊管管理暂行行规定的的有关内内容制定定本规定定。（二）凡本本院无法法解决的的疑难危危重患者者时，可可由科主主任提出出，由住住院或主主治医师师填写会会诊单，内内容应当当包括拟拟会诊患患者病历历摘要、拟拟邀请医医师或者者邀请医医师的专专业及技技术职务务任职资资格、会会诊的目目的、理理由、时时间等情情况，由由主任签签字后送送医教科科。（三）医教教科审核核并加盖盖公章后后，联系系被邀单单位医教教科或总总值班，并并发送会会诊单传传真以便便对方备备案。（四）一般般的院外外会诊由由申请科科室主治治医师
32、接接待，院院外大会会诊时由由科主任任主持指指定专人人记录，必必要时请请院领导导或医教教科参加加。院外外急会诊诊由科主主任提出出申请，与与医教科科或行政政值班联联系，填填写会诊诊申请单单，写明明病情、会会诊目的的，以便便与被邀邀单位医医教科或或总值班班联系。会会诊时由由科主任任主持，指指定专人人记录，必必要时医医教科或或行政值值班参加加。（五）患者者或家属属提出的的院外会会诊，如如科主任任同意，仍仍需按上上述程序序审批后后方可执执行。（如如科主任任不同意意院外会会诊，而而由患者者或家属属自行联联系，我我院医师师可陪同同会诊，会会诊费由由患者自自行解决决，是否否执行会会诊意见见，由科科主任决决定。
33、）（六）会诊诊中涉及及的会诊诊费用按按照公公利医院院邀请外外院专家家特需服服务管理理办法（试试行）有有关规定定执行。车车费按照照实际发发生额结结算，不不得重复复收费。属属我院诊诊疗需要要邀请的的，车费费由邀请请科室承承担；属属患者主主动要求求邀请的的，车费费由患者者承担，被被邀请单单位应向向患者提提供正式式收费票票据。五、外院申申请会诊诊（一）根据据执业业医师法法、医医疗机构构管理条条例、医医师外出出会诊管管理暂行行规定的的有关内内容制定定本规定定。（二）医师师外出会会诊是指指医师经经我院医医教科批批准，为为其他医医疗机构构特定的的患者开开展执业业范围内内的诊疗疗活动。医医师未经经所在我我院批
34、准准，不得得擅自外外出会诊诊。（三）医教教科加强强对医师师外出会会诊的监监督管理理，建立立医师外外出会诊诊管理记记录本。（四）我院院接到邀邀请会诊诊的医疗疗机构（以以下称邀邀请医疗疗机构）电电话及书书面会诊诊邀请函函（内容容应当包包括拟会会诊患者者病历摘摘要、拟拟邀请医医师或者者邀请医医师的专专业及技技术职务务任职资资格、会会诊的目目的、理理由、时时间和费费用等情情况，并并加盖邀邀请医疗疗机构公公章）后后，在不不影响正正常业务务工作和和医疗安安全的前前提下，医医教科应应当及时时安排医医师外出出会诊。会会诊影响响本单位位正常业业务工作作但存在在特殊需需要的情情况下，应应当经业业务院长长批准。（五
35、）有下下列情形形之一的的，我院院不得派派出医师师外出会会诊：1. 会诊诊邀请超超出本单单位诊疗疗科目或或者本单单位不具具备相应应资质的的；2. 会诊诊邀请超超出被邀邀请医师师执业范范围的；3. 邀请请医疗机机构不具具备相应应医疗救救治条件件的；4. 上海海市卫生生行政部部门规定定的其他他情形。（六）我院院不能派派出会诊诊医师时时，应当当及时告告知邀请请医疗机机构。（七）医师师接受会会诊任务务后，应应当详细细了解患患者的病病情，亲亲自诊查查患者，完完成相应应的会诊诊工作，并并按照规规定书写写医疗文文书。（八）医师师在会诊诊过程中中应当严严格执行行有关的的卫生管管理法律律、法规规、规章章和诊疗疗规
36、范、常常规。（九）医师师在会诊诊过程中中发现难难以胜任任会诊工工作，应应当及时时、如实实告知邀邀请医疗疗机构，并并终止会会诊。医师在会诊诊过程中中发现邀邀请医疗疗机构的的技术力力量、设设备、设设施条件件不适宜宜收治该该患者，或或者难以以保障会会诊质量量和安全全的，应应当建议议将该患患者转往往其他具具备收治治条件的的医疗机机构诊治治。（十）会诊诊结束后后，邀请请医疗机机构应当当将会诊诊情况通通报我院院。医师师应当在在返回本本单位22个工作作日内将将外出会会诊的有有关情况况报告所所在科室室负责人人和医教教科。（十一）医医师在外外出会诊诊过程中中发生的的医疗事事故争议议，由邀邀请医疗疗机构按按照医医
37、疗事故故处理条条例的的规定进进行处理理。必要要时，我我院应当当协助处处理。（十二）会会诊中涉涉及的会会诊费用用按照邀邀请医疗疗机构所所在地的的规定执执行。车车费按照照实际发发生额结结算，不不得重复复收费。属属医疗机机构根据据诊疗需需要邀请请的，车车费由医医疗机构构承担；属患者者主动要要求邀请请的，车车费由患患者承担担，收费费方应向向患者提提供正式式收费票票据。邀请医疗机机构支付付会诊费费用应当当统一支支付给我我院，不不得支付付给会诊诊医师本本人。由由于会诊诊产生的的收入，我我院纳入入单位财财务部门门统一核核算。（十三）医医师在外外出会诊诊时不得得违反规规定接受受邀请医医疗机构构报酬，不不得收受
38、受或者索索要患者者及其家家属的钱钱物，不不得牟取取其他不不正当利利益。（十四）医医师违反反第二条条、第四四条规定定擅自外外出会诊诊或者在在会诊中中违反第第十三条条规定的的，由所所在医疗疗机构记记入医师师考核档档案；经经教育仍仍不改正正的，依依法给予予行政处处分或者者纪律处处分。医师外出会会诊违反反执业业医师法法有关关规定的的，按照照执业业医师法法第三三十七条条处理。（十五）本本规定自自20005年77月1日日起施行行。医师值班制制度一、各种在在非办公公时间及及节假日日均须设设有医师师值班。根根据科室室的大小小和床位位的多少少，单独独或联合合值班。大大科可设设一、二二、三线线医师值值班。原原则上
39、应应住院医医师承担担一线值值班，主主治医师师或总住住院医师师承担二二线值班班，副主主任医师担担任三线线值班。若若科室不不能安排排二线值值班，其其值班医师必必须具有有独立处处置本科科各种急急诊及应应急处理理本科患患者的能能力和水水平。二、值班医医师应按按时到岗岗，接受受各级医医师交班班的医疗疗工作。值值班期间间必需坚坚守工作作岗位，履履行职责责，认真真负责地地做好各各项医疗疗工作和和病员临临时情况况的处理理，遇有有疑难问问题时应应请示上上级医师师处理。三、值班医医师要经经常巡视视患者，对对患者的的病情要要重点了了解。密密切观察察危重、手手术后、待待产及产产后以及及有特殊殊情况等等患者的的病情，及
40、及时予以以处理，写写好病程程记录，做做好值班班时间内内急诊入入院患者者的处理理，并完完成入院院录。如如有二线线值班医师，接接班后应应巡视检检查各病病区危重重患者。病病区一线线值班医师应应向二线线值班医师汇汇报相关关情况。如如遇重大大抢救及及意外事事件发生生，应及及时向医医教科或或行政总总值班请请示汇报报。四、值班医医师若因因急会诊诊等工作作确需要要短暂离离开者，应应将去向向告知值值班护士士，并在在记事板板上注明明去向，当当护士请请叫时，立立即前往往诊视。夜夜间休息息时遇有有护士或或患者家家属呼叫叫，应立立即起来来，诊视视患者进进行处理理，严禁禁不诊视视患者而而开口头头医嘱。值值班医师禁禁止外出
41、出，杜绝绝离岗现现象。五、每日晨晨会，值值班医师应应将患者者病情及及处理情情况有重重点地向向主治医医师或主主任医师报报告，对对危重患患者情况况及尚需需处理的的工作向向经治医医师交班班，并扼扼要记入入值班交交接班本本。六、值班医医师在下下班前，必必须在规规定查房房时间内内（节假假日除外外）对自自己负责责诊治的的患者进进行查房房和必要要的处理理，写好好交接班班记录，办办好交接接班手续续后方可可下班。医师交接班班制度一、认真做做好交接接班工作作，接班班者未到到时，交交班者不不得离岗岗。二、每天集集体交接接班二次次，全体体在班医医护人员员必须参参加（也也可分医医师和护护士两组组分别进进行集体体交接班班
42、）。先先由交班班者按交交班簿或或病史记记录进行行口头或或书面交交班，报报告病人人流动情情况和新新入院、危危重、待待产、手手术前后后、特殊殊检查等等病人的的病情变变化。危危重病人人或由特特殊情况况的病人人，必须须进行床床边交班班（包括括当天补补液情况况）。接接班者如如有疑问问，应立立即提出出，交接接清楚，以以免贻误误治疗或或发生差差错。接接班后发发生的一一切问题题，原则则上由接接班者负负责。病病区组长长或护士士长可在在会上对对病区工工作进行行布置或或安排。三、对规定定交班的的毒、麻麻、限制制药品及及医疗器器械、贵贵重仪器器等亦当当面查验验交清。四、在集体体交班时时间外的的交接班班中，除除一般情情
43、况外，对对危重病病人、当当天手术术病人及及临产病病人应做做床头交交班，对对危重病病人以做做书面记记录交接接班，交交接双方方均应签签名，以以示负责责。第一一值班接接班后巡巡视病区区病人，尤尤其应详详细观察察危重病病人，值值班时间间内应经经常深入入病区，巡巡视危重重病人，密密切主义义病情变变化，及及时做出出相应处处理。五、各科第第二值班班医师，接接班后应应巡视检检查各病病区危重重病人，病病区第一一值班医师应应向第二二值班汇汇报情况况。附：交班本本及交班班要求：一、报告病病区病人人流动情情况：病病区病人人总数、出出院病人人数、新新入院病病人数、危危重病人人数、待待产人数数、手术术病人数数、特殊殊检查
44、、治治疗病人人数等。（一）新入入院病人人当日必必须有交交班。（二）重危危病人从从告病危危起连续续三天有有交班记记录。危危重病人人或有特特殊情况况的病人人，必须须进行床床边交班班（包括括当天补补液情况况）。（三）手术术病人当当天交班班，重点点交待手手术后病病人的病病情变化化，重大大手术病病人连续续三天交交班。（四）有创创或特殊殊检查、治治疗病人人需作当当日交班班。重点点交待检检查或治治疗后病病人的病病情变化化。（五）其他他需交班班的病人人。二、需交班班的病人人，必须须填全项项目：病病人姓名名、床号号、住院院号、诊诊断、存存在主要要问题、处处理经过过、目前前情况。三、交班必必须有日日、夜交交班，注
45、注明交班班时间，交交班者须须签名。交交班者应应是本院院注册的的执业医医师，如如果尚未未注册的的轮转医医师、进进修医师师或实习习医师跟跟值班，则则上级带带教医师师应审阅阅交班记记录后签签名以示示负责。处方制度一、经注册册的临床床各级医医师、退退休返聘聘医师、聘聘请外院院专家顾顾问（须须有正规规协议书书）、部部分职能能科室参参与临床床医疗工工作的医医师的处处方权，由由医教科科审查批批准，需需将签章章、本人人签字留留样存医医教科、药药剂科作作鉴。医医技科室室原则上上无处方方权，个个别医师开开放处方方权需由由个人填填写申请请书，科科主任签签字，医医教科审审批，签签章及本本人签字字留样存存医教科科、药剂
46、剂科作鉴鉴。二、医师退退休、离离职、被被责令暂暂停执业业、被责责令离岗岗培训期期间或被被注销、吊吊销执业业证书后后其处方方权即被被取消。三、有处方方权的医医师不得得为自己己或直系系亲属开开具处方方，不开开超量方方、人情情方。原原则上不不开跨科科方，一一张处方方不超过过五种药药，中成成药不超超过三种种，中药药处方不不超过十十五味药药方。四、门诊处处方一般般以三日日量为宜宜，七日日量为限限，慢性性疾病不不超过二二周。慢慢性长期期服药患患者可放放宽到一一个月。急急诊处方方一般以以一日量量为宜，三三日量为为限。五、处方药药品、剂剂型、数数量、用用法等要要与门、急急诊病历历记录相相符。六、门、急急诊处方
47、方中抗菌菌素使用用参照公公利医院院抗菌素素分级管管理办法法执行行。七、门、急急诊处方方中麻醉醉、精神神药品的的用量，须须严格按按处方限限量规定定执行。八、麻醉药药品处方方应由有有麻醉处处方权的的医师签签署方为为有效，但但急救时时值班医医师可按按需要使使用麻醉醉药品注注射剂，用用后由具具有麻醉醉药品处处方权的的医师补补签处方方。九、麻醉药药品每张张处方量量，注射射剂不超超过一日日量，片片剂、酊酊剂、糖糖浆剂等等，不超超过三日日量，连连续使用用不得超超过七日日常用量量（配方方和核对对人员均均应签名名）。晚晚期癌症症患者凭凭麻醉药药品专用用卡开药药，并应应按专用用卡有关关规定执执行。十、药剂师师有权
48、审审核处方方，监督督医师科科学用药药、合理理用药。对对违反规规定乱开开处方、滥滥用药品品的情况况，药剂剂科有权权拒绝调调配，并并及时告告知处方方医师，但但不得擅擅自更改改或配发发代用药药品。十一、门诊诊办公室室、药剂剂科每月月对处方方进行审审核，将将发现的的问题列列入科室室考核中中，情节节严重者者报告业业务院长长查处。处方审核内内容包括括：对规规定必须须做皮试试的药物物，处方方医师是是否注明明过敏试试验及结结果的判判定；处处方用药药与临床床诊断的的相符性性；剂量量、用法法；剂型型与给药药途径；是否有有重复给给药现象象；是否否有潜在在临床意意义的药药物相互互作用和和配伍禁禁忌。十二、处方方由药剂剂科妥善善保存。普普通处方方、急诊诊处方、儿儿科处方方保存一一年，医医疗用毒毒性药品品、精神神药品处处方保留留二年，麻麻醉药品品处方保保留三年年。处方方保存期期满后，经经业务院院长批准准、登记记备案，方方可销毁毁。手工处