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1、全麻的基本概念第1页，本讲稿共24页第一节第一节 全麻的诱导、维持与苏醒全麻的诱导、维持与苏醒概念 诱导：从清醒状态转为可以进行手术操作的麻醉状态的过程维持：维持：麻醉状态的延续。脑内/血液内/肺泡内分压麻醉药浓度或分压已达到平衡。手术系在麻醉的维持期进行苏醒苏醒麻醉状态转为清醒状态第2页，本讲稿共24页一、全麻的诱导时间：药物作用的快慢、病人耐受情况的好差和麻醉操作的难易有关，故全麻诱导所需时间不一，一般为数分钟至十数分钟或更长。风险：就全麻本身而言，诱导是全麻过程中一段风险较大的时间。“飞机的起飞”第3页，本讲稿共24页 进行全麻的诱导应该注意以下事项：1.保持手术室内的安静，2.在开始诱
2、导前应安置好常用的监测装置，3.仰卧位，在诱导前应建立好静脉通路，4.面罩吸氧，5.经静脉分次注入给予全麻诱导药或对吸人麻醉药，一般先用低浓度吸人，每34次呼吸后增加0.5的浓度，直至认为可满足要求。6.应注意保持呼吸道的通畅。第4页，本讲稿共24页进行全麻的诱导应该注意以下事项：7 减轻包括气管内插管在内的过度应激反应，芬太尼的剂量约需6ugkg左右。硝酸甘油滴鼻、艾司洛尔，乌拉地尔，利多卡因(1mg/kg)，硫酸镁等。表面麻醉。第5页，本讲稿共24页 至于采用何种诱导方法，选用哪些药物，主要决定于n病人的病情n对气管内插管的困难程度和风险的估计。n麻醉医师的经验和设备条件也应考虑在内。n适
3、当照顾病人的意愿。第6页，本讲稿共24页常用的复合麻醉方法有：n静脉快速诱导：最常用n在病人经过充分吸氧后即可开始诱导。1.先使用催眠、安定药或静脉麻醉药使病人丧失神志，随即扣紧面罩，注意呼吸管理。2.继之可给予芬太尼类药物，3.接着静脉注射琥珀胆碱或非去极化肌松弛药，进行气管内插管。第7页，本讲稿共24页常用的吸入麻醉诱导：主要用于小儿麻醉或某些特殊情况如重症肌无力病人。用于小儿麻醉时一般用刺激性小带甜味的强效吸人麻醉药，如氟醚、七氟醚。用于重症肌无力病人则采用具有肌松作用的强效吸人麻醉药，如安氟醚、异氟醚，以避免肌松药的使用。其他情况。第8页，本讲稿共24页保持自主呼吸的诱导（慢诱导）：主
4、要用于气道不畅或估计作气管内插管有困难者，因其不宜用肌松药停止呼吸。保持自主呼吸+表面麻醉，静脉注射对呼吸无明显抑制的药物如羟丁酸钠，使病人人睡或丧失神志，然后作气管内插管。也可作吸人麻醉诱导再作气管内插管。第9页，本讲稿共24页清醒插管后再作静脉快速诱导：有误吸危险的病人或麻醉下极易出现体位性低血压的病人(如截瘫病人)，可先作清醒气管内插管，然后安置于手术体位，在血流动力学稳定后再开始诱导。第10页，本讲稿共24页其他方法：如肌肉注射氯胺酮、口服咪达唑仑或经粘膜给芬太尼适用于小儿的麻醉诱导。第11页，本讲稿共24页二、全麻的维持二、全麻的维持在全麻诱导完成后即进入全麻的维持阶段，维持阶段持续
5、至停用麻醉药为止。在全麻诱导完成后，脑内、血液内麻醉药浓度或分压已达到平衡平衡(若用吸人麻醉则还有肺泡内分压与之达到平衡)，只要适当加用麻醉药即可维持和满足手术需要的水平。第12页，本讲稿共24页手术系在麻醉的维持期进行，此期需注意：1全麻维持与诱导密切衔接，2应了解和关注手术操作的进程，务使麻醉深度与手术刺激的强弱相适应，以能满足手术要求。让麻醉深度有预见性地在合理的范围内波让麻醉深度有预见性地在合理的范围内波动动第13页，本讲稿共24页全麻的维持全麻的维持3在维持过程中即应注意不使全麻的苏醒延迟或手术中觉醒4保持气道通畅，做好呼吸管理，维持良好的肺通气和换气。第14页，本讲稿共24页全麻的
6、维持全麻的维持5关于肌松药的应用，一般均使用非去极化肌松药。最好使用肌松监测仪指导用药，以免剂量过大或不足，且减少或避免术后拮抗药的应用。6注意及时处理术中可能出现的各种情况，如失血性休克、过敏性休克、心律失常等，尽可能保持内环境的稳定和脏器功能的正常。第15页，本讲稿共24页 三、全麻的苏醒三、全麻的苏醒全麻后及早苏醒有利于病人重要器官自主调节能力的迅速恢复，有利于病人的康复和术后护理。吸入麻醉药绝大部分经肺排出，停止吸人后至苏醒的时间决定于吸人麻醉药的血气分配系数、麻醉时间长短、麻醉深度、肺通气功能和心排出量等。静脉麻醉药则按各药的药代动力学代谢排出，需讲究用药技巧以免苏醒时间延迟，只在必
7、要时应用拮抗药催醒。第16页，本讲稿共24页 全麻后拔除气管内导管是一具有风险的全麻后拔除气管内导管是一具有风险的时刻，时刻，必须根据病人病情、苏醒情况来决定拔管与否并掌握好拔管的指征，过早或不恰当的拔管往往造成严重后果。第17页，本讲稿共24页第二节第二节 全麻深浅的判断及掌握全麻深浅的判断及掌握全身麻醉应该达到使病人意识消失、镇全身麻醉应该达到使病人意识消失、镇痛良好、肌松弛适度、将应激反应控制痛良好、肌松弛适度、将应激反应控制在适当水平、内环境相对稳定等要求在适当水平、内环境相对稳定等要求，以满足手术需要和维护病人安全。第18页，本讲稿共24页 麻醉深度判断麻醉深度判断 Guedel于1
8、937年根据乙醚麻醉过程中病人的体征创立了全麻深度分期法，这种分期法曾作出很大贡献，多年来为麻醉医师广为应用，现代麻醉方法主要使用静脉麻醉药、强效吸人麻醉药和肌松弛药，复合麻醉也已成为基本的麻醉方法第19页，本讲稿共24页现代复合麻醉麻醉深度分期第一期 遗忘期 从麻醉诱导开始至意识丧失和睫毛反射消失。除应用乙醚或N20外，在此期痛觉仍未消失。第二期 兴奋期 在乙醚麻醉时此期可出现兴奋、躁动，现代强吸人麻醉药及静脉麻醉药则不引起此种现象。此期的特征是：意识消失，但呼吸、循环尚不稳定不稳定，神经反射仍处于高度敏感状态。第20页，本讲稿共24页现代复合麻醉麻醉深度分期现代复合麻醉麻醉深度分期第三期
9、外科麻醉期 此期麻醉达到所需深度，眼球固定于中央，瞳孔缩小。如未用肌松药，呼吸平稳、规律，循环也平稳，疼痛刺激已不能引起躯体反射和有害的自主神经反射(如血压增高、心动过速)。第四期 过量期 原称为延髓麻醉期，呼吸停止，瞳孔散大，血压剧降至循环衰竭。需绝对避免或尽快减浅麻醉。第21页，本讲稿共24页 从以上可以看出，在病人意识丧失且使从以上可以看出，在病人意识丧失且使用肌松药的情况下，循环情况和神经反用肌松药的情况下，循环情况和神经反射是判断麻醉深浅的主要依据。射是判断麻醉深浅的主要依据。第22页，本讲稿共24页其他一些简单的方法却可供临床参考，在没有使MAC明显升降的因素影响下，病人呼出气中的
10、麻醉药浓度达1.3MAC时，其麻醉深度可适合95的病人的手术要求。在没有大失血、休克或控制性降压的情况下，血压、心率、汗腺分泌、泪腺分泌可用于判断麻醉深度。在麻醉状态下病人的窦性心律不齐减少或消失，在浅麻醉或麻醉的恢复期窦性心律不齐的发生频率增高。第23页，本讲稿共24页目前，在临床上对麻醉深度的判断必须应用综合指标，相互印证分析。在有条件的单位虽可利用相应的监测手段，但必须重视临床情况的变化。Guedel麻醉深度分期法仍宜参考，麻醉药的浓度或剂量、血压和心率的变化、其他神经反射活动的表现(如浅麻醉时出汗增多、泪液分泌增加、分泌物增多等)、未用肌松药或肌松药未及时追加时的肢动等均是重要的指标。第24页，本讲稿共24页