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1、附件食品药品品行政处处罚文书书范本目 录录1案件件来源登登记表32立案案审批表表43案件件移送书书54涉嫌嫌犯罪案案件移送送审批表表65涉嫌嫌犯罪案案件移送送书76查封封（扣押押）物品品移交通通知书87询问问调查笔笔录98现场场检查笔笔录1009案件件调查终终结报告告11110先先行登记记保存物物品通知知书12211先先行登记记保存物物品处理理决定书书13312查查封（扣扣押）决决定书14413封封条15514检检验（检检测、检检疫、鉴鉴定）告告知书16615查查封（扣扣押）延延期通知知书17716先先行处理理物品通通知书18817解解除查封封（扣押押）决定定书19918案案件合议议记录200
2、19案案件集体体讨论记记录21120责责令改正正通知书书22221撤撤案审批批表23322听听证告知知书24423听听证通知知书25524听听证笔录录26625听听证意见见书27726行行政处罚罚事先告告知书28827行行政处罚罚决定审审批表29928行行政处罚罚决定书书30029当当场行政政处罚决决定书31130没没收物品品凭证32231没没收物品品处理清清单33332履履行行政政处罚决决定催告告书33433行行政处罚罚强制执执行申请请书35534陈陈述申辩辩笔录36635陈陈述申辩辩复核意意见书37736( )副副页3837( )物物品清单单3938送送达回执执40039( )审审批表41
3、40行行政处罚罚结案报报告42257表1食品药品品行政处处罚文书书案件来源源登记表表 （）食药药监案源年年份号案件来源源：监督检检查 投诉/举报 上级交交办 下级报报请 监督抽抽验 移送 其他当事人：地址:邮邮编：法定代表表人（负负责人）/自然人人:联系系电话:法定代表表人（负负责人）/自然人人身份证证号码：登记时间间：年月日时分基本情况况介绍：（负责责人，案发时时间、地点，重要证证据，危害后后果及其其影响等等）附件：（现场检查笔录、投诉举报材料、检测（检验）报告、相关部门移送材料等）记录人：(签字)年月月日处理意见见： 负责责人：(签字) 年月月日表2食品药品品行政处处罚文书书立案审批批表案
4、 由由：当事人： 法定定代表人人（负责责人）：地 址址： 联系系方式：案件来源源：案情摘要要：（简简要介绍绍案情，指指明当事事人涉嫌嫌违反法法律法规规具体条条款）经初步审审查，当当事人的的行为涉涉嫌违反反了（法法律法规规名称及及其条、款款、项） 的的规定，申申请予以以立案。 经办人人：（签签字）年月月日建议本案案由 、 承承办。 承承办部门门负责人人：（签签字） 年 月日审批意见见：分管负责责人：（签签字）年月月日表3食品药品品行政处处罚文书书案件移送送书（）食药监监案移年年份号：（当当事人姓姓名或名名称+涉涉嫌构成成的违法法行为的的概述）一案，经调查，（案件发生的时间、主要违法事实及移送原因
5、），根据中华人民共和国行政处罚法第条的规定，现移送你单位处理。案件处理结果请函告我局。附件：案案情简介介及有关关材料件。 （公 章章）年月月日注：正文文3号仿仿宋体字，存存档（1）。表4食品药品品行政处处罚文书书涉嫌犯罪罪案件移移送审批批表案 由由：案件来源源：受移送机机关：主要案情情及移送送原因：附件：涉涉嫌犯罪罪案件情情况调查查报告。经办人：（签字）年月月日承办部门门意见： 负责人：（签字）年月月日审批意见见：负责人：（签字）年月月日表5食品药品品行政处处罚文书书涉嫌犯罪罪案件移移送书（）食食药监罪移年年份号公公安局：（当当事人）涉嫌（犯罪行为）一案，经初步调查，当事人涉嫌构成犯罪，根据中
6、华人民共和国行政处罚法第二十二条、行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定第三条的规定，现移送你单位依法查处。根据行行政执法法机关移移送涉嫌嫌犯罪案案件的规规定第第十二条条的规定定，我局局将在接接到你局局立案通通知书之之日起33日内将将涉案物物品及与与案件有有关的其其他材料料移交你你局。根据行行政执法法机关移移送涉嫌嫌犯罪案案件的规规定第第八条的的规定，你你单位如如认为当当事人没没有犯罪罪事实，或或者犯罪罪事实显显著轻微微，不需需要追究究刑事责责任，依依法不予予立案的的，请说说明理由由，并书书面通知知我局，退退回有关关案卷材材料。附件： （公章）年月月日注：正文文3号仿仿宋体字。抄抄送人民民检察院院
7、，存档档（1）。表6食品药品品行政处处罚文书书查封(扣扣押)物物品移交交通知书书 （）食药监查扣移年份号公公安局：因的违法行行为涉嫌嫌犯罪，根根据中中华人民民共和国国行政强强制法第第二十一一条的规规定，我我局决定定对查封封(扣押押)的的的有关物物品见见（）食药药监查扣年年份号查封封(扣押押)决定定书所所附查查封(扣扣押)物物品清单单移移交给你你单位。 （公公 章）年月月日注：正文文3号仿仿宋体字，抄抄送（当当事人），存档（1）。表7食品药品品行政处处罚文书书询问调查查笔录 第第 页页,共 页案 由：调查地点点：被调查人人：职务务：民族族：身份份证号：工作单位位：联系系方式：地址：调查人：、记录
8、人人：监督督检查类类别：调查时间间： 年年月日时分至时分 我们是的的执法人人员 、，执执法证件件名称、编编号是：，请你你过目。问：你是是否看清清楚？答：我们依法法就有关关问题进进行调查查，请予予配合。依依照法律律规定，对对于调查查人员，有有下列情情形之一一的，必必须回避避，你也也有权申申请调查查人员回回避：（11）系当当事人或或当事人人的近亲亲属；（22）与本本案有直直接利害害关系；（3）与与当事人人有其他他关系，可可能影响响案件公公正处理理的。问：你是是否申请请调查人人员回避避？答：问：你有有如实接接受调查查的法律律义务，如如有意隐隐匿违法法行为或或故意作作伪证将将承担法法律责任任，你是是否
9、明白白？答：调查记录录：被调查人人签字：执法人人员签字字： 年 月 日日 年 月 日日注：调查查笔录经经核对无无误后，被被调查人人在笔录录上逐页页签字或或者按指指纹，并并注明对对笔录真真实性的的意见。笔录修改处，应由被调查人签字或者按指纹。调查人应在笔录上签字。表8食品药品品行政处处罚文书书现场检查查笔录第 页页,共 页检查事由由：被检查单单位（人人）：检查地点点：法定代表表人（负负责人）：联系方方式：检查人：记录人人：监督督检查类类别：检查时间间：年月日时分至时分 我们是是的执法法人员、，执法法证件名名称、编编号是：。第 联我们在你你单位（职职务）（姓姓名）陪陪同下进进行现场场检查。依依照法
10、律律规定，对对于检查查人员，有有下列情情形之一一的，应应当自行行回避，你你也有权权申请检检查人员员回避：（1）系系当事人人或当事事人的近近亲属；（2）与与本案有有直接利利害关系系；（33）与当当事人有有其他关关系，可可能影响响案件公公正处理理的。是否申请请调查人人员回避避，是 ，否否；签字字：现场检查查记录： 被检查人人：职务务：年月日见证人：身份证证号码：年月日执法人员员：年月日注：存档档（1）。被被检查人人在检查查笔录上上逐页签签字或者者按指纹纹，并注注明对笔笔录真实实性的意意见。笔笔录修改改处，应应由被检检查人签签字或者者按指纹纹。被检检查人拒拒绝签字字的，应应邀请见见证人到到场，并并由
11、见证证人签字字或盖章章；同时时由两名名以上行行政执法法人员在在笔录中中注明拒拒绝签字字的理由由。执法法人员应应在笔录录上签字字。表9食品药品品行政处处罚文书书案件调查查终结报报告案由：当事人基基本情况况：（当当事人是是自然人人的，应应写明当当事人姓姓名、性性别、年年龄、身身份证号号码、工工作单位位、住所所等；当当事人是是法人或或者非法法人企业业及其分分支机构构的，写写明该法法人或者者非法人人企业及及其分支支机构的的名称、地地址、法法定代表表人或负负责人姓姓名、职职务等）违法事实实：证据材料料： 处罚依据据：处罚建议议: 案件承承办人：、（签字字）年月月日表10食品药品品行政处处罚文书书先行登记
12、记保存物物品通知知书 （）食药药监登保年年份号： 根据中中华人民民共和国国行政处处罚法第第三十七七条第二二款规定定，我局局决定对对你(单单位)的的有关物物品见（）食药药监登保年年份号先先行登记记保存物物品清单单予予以登记记保存。在在此期间间，不得得损毁、销销毁或者者转移。保存地点点：保存条件件： 第 联保存期限限：七日日附件：（）食药监登保年份号先行登记保存物品清单（公章） 年月日注：正文文3号仿仿宋体字，存存档（1）。 表 111 食品药品品行政处处罚文书书先行登记记保存物物品处理理决定书书 （）食药药监登保处处年份份号：依据中中华人民民共和国国行政处处罚法第第三十七七条第二二款的规规定，本
13、本机关对对年月日（）食药监监登保年年份号先先行登记记保存物物品通知知书中中先行行登记保保存物品品清单载载明的物物品，作作出以下下处理决决定：附件：（）食药监登保处年份号先行登记保存物品处理清单（公 章章）年月月日 注：正文文3号仿仿宋体字，存存档（1）。表12食品药品品行政处处罚文书书查封（扣扣押）决决定书 （）食药监 查扣年份号当事人：法定代代表人（负负责人）：地 址址：联系系方式：根据 第第条第款第第项、食品药药品行政政处罚程程序规定定第二二十七条条的规定定，你单单位（人人）涉嫌（存存在）问问题，现现决定对对你单位位（人）的的有关物物品/场场所予以以查封（扣扣押）。在在查封（扣扣押）期期间
14、，对对查封扣扣押的场场所、设设施和财财物，应应当妥善善保存，不不得使用用、销毁毁或者擅擅自转移移。当事事人不得得擅自启启封。查封（扣扣押）物物品保存存地点/场所地地点：第 联 查封（扣扣押）物物品期限限： 自自 年月日至年月日。查封扣押押物品保保存条件件：本决定书书附（）食食药监查扣年年份号查封（扣扣押）物物品清单单你单位可可以对本本决定进进行陈述述和申辩辩。如不服本本决定，可可在接到到本决定定书起660日内内依法向向食品药药品监督督管理局局或者人人民政府府申请行行政复议议，也可可以于33个月内内依法向向人民法法院起诉诉。 （公章）年月月日 注：正文文3号仿仿宋体字，存存档（1）。表13 食品
15、药品监督管理局封条（印章） 年 月 日注：各省省、自治治区、直直辖市食食品药品品监督管管理局可可根据实实际情况况自定封封条尺寸寸。表14 食品药品品行政处处罚文书书检验（检检测、检检疫、鉴鉴定）告告知书 （）食药监检告年份号：我局决定定对（）食食药监年年份号文书书所记记载的物物品进行行检验（检检测、检检疫、鉴鉴定），检检验（检检测、检检疫、鉴鉴定）期期限自年月日至年月日。对对查封（扣扣押）的的情形，根根据中中华人民民共和国国行政强强制法第第二十五五条第三三款规定定，该期期限不计计入查封封（扣押押）期间间。特此告知知。（公 章）年月月日 注：正文文3号仿仿宋体字，存存档（1）。表15 食品药品品
16、行政处处罚文书书查封（扣扣押）延延期通知知书 （）食食药监查扣延延年份份号当事人：法定代代表人（负负责人）：地 址址：联系系方式：根据中中华人民民共和国国行政强强制法第第二十五五条第一一款的规规定，因因（原因因），我我局决定定对（）食食药监查扣年年份号查查封（扣扣押）决决定书中中所查封封（扣押押）的物物品延长长查封（扣扣押）期期限，自自年月日起延延长至年月日。对对查封扣扣押的场场所、设设施和财财物，应应当妥善善保存，不不得使用用、销毁毁或者擅擅自转移移。当事事人不得得擅自启启封。你单位可可以对本本决定进进行陈述述和申辩辩。如不服本本决定，可可在接到到本决定定书之日日起600日内依依法向（上上一
17、级）食品药品监督管理局或者人民政府申请行政复议，也可以于3个月内依法向人民法院起诉。 （公 章章）年月月日 注：正文文3号仿仿宋体字，存存档（1）。表16食品药品品行政处处罚文书书先行处理理物品通通知书 （）食药监先处年份号：我局于年月日以（）食食药监查扣年年份号查封封（扣押）决决定书查查封（扣扣押）了你（单单位）的的物品。为为防止造造成不必必要的损损失，根根据食食品药品品行政处处罚程序序规定第第二十九九条第二二款的规规定，本本局决定定对物品品予以先先行处理理。处理方式式：附件：（）食药监 先处年份号先行处理物品清单（公 章章）年月月日 注：正文文3号仿仿宋体字，存存档（1）。表17食品药品品
18、行政处处罚文书书解除查封封（扣押押）决定定书（）食食药监解查扣扣年份份号：我局于年月日，以以（）食药药监查扣年年份号查查封（扣扣押）决决定书对对（）食药药监查扣年年份号查查封（扣扣押）物物品清单单所列列物品予予以查封封（扣押押），现现根据中中华人民民共和国国行政强强制法第第二十八八条第一一款第项的规规定，予予以全部部（或部部分）解解除查封封（扣押押）。 附件：（）食药药监解查扣扣年份份号解除查查封（扣扣押）物物品清单单（公章）年月月日注：正文文3号仿仿宋体字，存存档（1）。表18 食品药品品行政处处罚文书书案件合议议记录 第第 页页，共 页案 由由：当事人：合议时间间：年月日 主持人人：地点点
19、：合议人员员：、记录人人：案情介绍绍：讨论记录录：合议意见见：主持人：（签字字） 记录录人：（签签字）合议人员员：、（签字字）表19食品药品品行政处处罚文书书案件集体体讨论记记录第 页页，共 页案 由：当事人：讨论时间间 ： 年月日地 点：主持人：汇报人人： 记录录人：参加人：主要违法法事实：讨论记录录：决定意见见：主持人：（签字字） 记记录人： （签签字）参加人员员：、（签字字）表20食品药品品行政处处罚文书书责令改正正通知书书 （）食药监 责改年份号： 经查，你你（单位位） 的行为为 ，违违反了的的规定。根据 第条第款第项规定，责令你（单位）立即改正。改正内容及要求如下：第 联（公章） 年
20、月日 注：正文文3号仿仿宋体字字，存档档（1）。表21食品药品品行政处处罚文书书撤案审批批表案 由由：当事人：法定代代表人（负负责人）：地 址址：联系系方式：案件来源源：立案案时间：年月日案情调查查摘要：撤案理由由：承办人：、（签字字）年月月日承办部门门负责人人：（签签字）年月月日审核部门门意见： 负责人人：（签签字）年月月日审批意见见： 分管管负责人人：（签签字）年月月日表22食品药品品行政处处罚文书书听证告知知书 （）食药药监听告年年份号：你(单位位)（违违法行为为描述）的行为，违反了（法律法规名称及条、款、项）的规定。依据（法法律法规规名称及及条、款款、项）的规定，拟对你(单位)进行以下
21、行政处罚：1.；2.；3.。根据中中华人民民共和国国行政处处罚法第第四十二二条第一一款的规规定，你你(单位位)有权权要求举举行听证证。如你(单单位)要要求听证证，应当当在收到到本告知知书后33日内告告之我局局。逾期期视为放放弃听证证权利。地 址：邮政编码码：联系电话话：联 系 人：（公章）年月月日注：正文文3号仿仿宋体字，存档（1）。表23食品药品品行政处处罚文书书听证通知知书 （）食药药监听通年年份号：你(单位位) 于于年月日向本本局提出出听证申申请，根根据中中华人民民共和国国行政处处罚法第第四十二二条规定定，本局局决定于于年月日时分，在在（地点点）公开开（不公公开）举举行听证证会。请请你（
22、单单位）法法定代表表人或委委托代理理人准时时出席。不不按时出出席听证证，且事事先未说说明理由由，又无无特殊原原因的，视视为放弃弃听证权权利。委托代理理听证的的，应当当在听证证举行前前向本局局提交听听证代理理委托书书。本案听证证主持人人：记录录员：根据中中华人民民共和国国行政处处罚法第第四十二二条的规规定，你你如申请请主持人人回避，可可在听证证举行前前向本局局提出回回避申请请并说明明理由。地 址：邮政编码码：联系电话话： 联 系系 人：（公章）年月月日注：正文文3号仿仿宋体字，存档（1）。表24食品药品品行政处处罚文书书听证笔录录 第 页，共共 页案 由：当事人：法定代表表人（负负责人）：性别：
23、 年龄龄： 联联系方式式：地 址：委托代理理人：性性别： 年龄：职务： 联系系方式：工作单位位： 地地 址：案件承办办人：部部 门： 职 务：案案件承办办人：部部 门： 职 务：听听证主持持人：记记录人：听证时间间：年月日时分至时分听证方式式：记录：当事人或或委托代代理人：（签字字） 年月日案件承办办人：、（签字字） 年月日听证主持持人：（签签字）年月日注：听证证笔录经经当事人人审核无无误后逐逐页签字字，修改改处签字字或按指指纹，并并在笔录录上注明明对笔录录真实性性的意见见。案件件承办人人和听证证主持人人在笔录录上签字字。表25食品药品品行政处处罚文书书听证意见见书案 由：当事人： 法定代代表
24、人（负负责人）：听证时间间：年月日时分至时分听证主持持人： 听证证方式：案件基本本情况：申请人主主要理由由：听证意见见：听证主持持人签字字：（签签字） 年月月日表26食品药品品行政处处罚文书书行政处罚罚事先告告知书 （）食药药监罚告年年份号：经查，你你（单位位）的违法行行为，违违反了的的规定，依依据的规规定，我我局拟对对你（单单位）进进行以下下行政处处罚：11.；2.；3.。依据中中华人民民共和国国行政处处罚法第第六条第第一款、第第三十一一条规定定，你（单单位）可可在收到到本告知知书之日日起3日日内到（地地点）进进行陈述述、申辩辩。逾期期视为放放弃陈述述、申辩辩。特此告知知。（公 章章）年月月
25、日注：正文文3号仿仿宋体字，存档（1）。表27食品药品品行政处处罚文书书行政处罚罚决定审审批表案 由由：当事人：主要违法法事实： 根据上上述情况况，拟对对该单位位（人）给给予的行行政处罚罚决定。 附件：承办人：、（签字字） 年月月日承办部门门负责人人：（签签字） 年月月日审核部门门意见：负责人：（签字字） 年月月日审批意见见： 负责人：（签字字） 年月月日表28食品药品品行政处处罚文书书行政处罚罚决定书书（）食食药监罚年份份号当事人：地址（住住址）：邮编：营业执照照或其他他资质证证明：编编号：组织机构构代码（身身份证）号号：法定代表表人（负负责人）：性别：职务：违法事实实：相关证据据：你（单位
26、位）的上上述行为为已违反反了（法法律法规规名称及及条、款款、项）的规定：（法律法规具体条、款、项内容）。行政处罚罚依据和和种类：依据（法法律法规规名称及及条、款款、项）的规定：（法律法规具体条、款、项内容）。本局决定定对你（单单位）给给予以下下行政处处罚：11.；2.；3.。请在接到到本处罚罚决定书书之日起起15日日内将罚罚没款缴缴到银行行。逾期期不缴纳纳罚没款款的，根根据中中华人民民共和国国行政处处罚法第第五十一一条第一一项的规规定，每每日按罚罚款数额额的3%加处罚罚款，并并将依法法申请人人民法院院强制执执行。如不服本本处罚决决定，可可在接到到本处罚罚决定书书之日起起60日日内向（上上一级）
27、食品药品监督管理局或者人民政府申请行政复议，也可以于3个月内依法向人民法院提起行政诉讼。（公章）年月月日注：正文文3号仿仿宋体字，存存档（11），必必要时交交人民法法院强制制执行（11）。表29食品药品品行政处处罚文书书当场行政政处罚决决定书（）食食药监当罚年年份号当事人：营业执照照或其他他资质证证明：编编号：组织机构构代码（身身份证）号号：法定代表表人（负负责人）：性别：职务：地址（住住址）：邮编：电话： 你（单单位）（违违法行为为）违反反了（法法律法规规名称及及条、款款、项）的规定。依据（法律法规名称及条、款、项）的规定，第 联决定对你（单位）给予以下行政处罚：1.；2.；3.。罚款按以以
28、下方式式缴纳：1.符合合中华华人民共共和国行行政处罚罚法第第四十七七条规定定情形的的，可以以当场缴缴纳。 2.自即日日起155日内将将罚款交交到银行行，逾期期不缴纳纳罚款的的，根据据中华华人民共共和国行行政处罚罚法第第五十一一条第（一一）项的的规定，每每日按罚罚款数额额的3%加处罚罚款，并并依法申申请人民民法院强强制执行行。如不服本本处罚决决定，可可在接到到本处罚罚决定书书之日起起60日日内向（上上一级）食品药品监督管理局或者人民政府申请行政复议，也可以于3个月内依法向人民法院提起行政诉讼。处罚地点点:当事人： （签签字） 执执法人员员：、 （签签字）年月月日（公章）年月月日注：正文文3号仿仿
29、宋体字，存存档（11），必必要时交交人民法法院强制制执行（11）。表30食品药品品行政处处罚文书书没收物品品凭证 （）食药药监物凭年年份号案 由由：当事人： 地地 址：执行机关关：根据（）食食药监罚年份份号行行政处罚罚决定书书的决决定，对对你（单单位）的的涉案物物品进行行没收。附件：（）食食药监物凭年年份号没收物物品清单单（公 章章）年月月日注：正文文3号仿仿宋体字，存存档（11），必必要时交交人民法法院强制制执行（11）。表31食品药品品行政处处罚文书书没收物品品处理清清单（）食食药监物处年年份号根据（）食食药监 罚年年份号行行政处罚罚决定书书当事人：地 址址： 电电话：执行处置置单位：地 址址： 电电话：没收物品品处理情情况明细细表物品名称称规格单位数量处理方式式地点经办人备注