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1、科室医疗疗质量与与安全管理记录录本 科室：内三科 年度：20112年目 录一、科室室医疗质质量与安安全管理理记录本本填写说说明二、科室室医疗质质量与安安全管理理小组成成员组成成三、科室室医疗质质量与安安全管理理年度计计划四、科室室医疗质质量与安安全管理理活动记记录表五、科室室诊疗小小组考核核记录表表六、科室室医疗质质量与安安全管理理持续改改进年度度总结科室医疗疗质量与与安全管管理持续改进进记录表表填写说说明1、 科室成立立以科主主任为组组长的医医疗质量量与安全全管理小小组，由由科主任任负责。2、每年年度科室室要制订订医疗质质量与安安全管理理持续改改进计划划及医疗疗质量与与安全管管理控制制指标。
2、3、每月月对科室室质量与与安全进进行检查查，并对对科室质质量与安安全管理理控制指指标进行行统计分分析，并并提出改改进措施施。4、科室室医疗质质量与安安全管理理小组每每月至少少组织一一次医疗疗质量与与安全管管理活动动，并做做好记录录，根据据存在问问题制订订整改措措施，并并对整改改措施进进行效果果评价，由由科主任任审阅后后签字负负责。5、如果果将科室室培训列列为改进进措施之之一，就就请将培培训记录录附在此此表单后后面。6、暂未未开展临临床路径径的科室室可以不不用填写写临床路路径管理理指标监监测统计计分析表表。7、每年年底对本本年度科科室医疗疗质量与与安全管管理控制制情况进进行总结结。科室医疗疗质量
3、与与安全管管理小组组成员组组成组长：XXXX 成员： XXXX、XXXX XXX、XXXX 质控医师师： XXXX科室医疗疗质量与与安全管管理小组组活动记记录表20122 年 1 月月活动日期期20122.1记录员xxx 参加人员员xxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx活动主题题核心制度度危重重病员抢抢救制度度的落实实活动内容容及结果果1.检查查科室抢抢救登记记本，是是否对每每次抢救救过程进进行准确确、及时时、完整整的记录录2.检查查科室的的抢救药药品和器器材，是是否放于于固定位位置，且且是否做做好定期期清洁、消消毒、清清理、补补充工作作3.现场场考核。抽抽取1-2名医医务人
4、员员，考察察其对危危重病员员抢救制制度的掌掌握情况况存在问题题及原因分析析1科室抢抢救登记记本记录录的抢救救经过，部部分未记记录该次次抢救经经过的经经验教训训2有些病病历中记记录的抢抢救经过过，在抢抢救结束束6小时时之后才才补记持续改进进措施1 学习习相关文文件，科科室不同同级别的的医务人人员需清清楚自己己在危重重病员抢抢救过程程的职责责及分工工2 医护护人员需需学习并并熟练掌掌握各种种器械、仪仪器的性性能及使使用方法法，熟记记抢救药药品的编编号、定定位、用用途、剂剂量、用用法等3进一步步完善抢抢救经过过的记录录，应记记录抢救救病员的的病情、抢抢救经过过与经验验教训以以及参加加抢救工工作人员员
5、的名单单上次问题题改进效效果追踪踪能及时完完成病历历打印，出出院病历历可随出出随完成成归档科主任意意见 签名名： 年 月 日医务部意意见 签名名： 年 月 日科室医疗疗质量与与安全管管理小组组活动记记录表20122年 2月活动日期期20122.2记录员xxx 参加人员员xxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx活动主题题科室医疗疗（安全全）不良良事件分分析活动内容容及结果果1、现场场考核相相关医务务人员的的医疗（安安全）不不良事件件报告制制度相关关知识，已已审查科科室制度度落实情情况2、收集集科室发发生的医医疗（安安全）不不良事件件、事件件、频率率等，并并分析其其可能原原因，进进
6、而提出出相应的的整改措措施3、审查查科室医医疗（安安全）不不良事件件的上报报是否准准确、及及时存在问题题及原因分析析1.偶尔尔有发生生患者坠坠床和跌跌倒事件件2.患者者对卫生生条件、环环境设施施不满意意3.部分分医务人人员对医医疗（安安全）不不良事件件报告制制度的知知识掌握握程度不不够持续改进进措施1.加强强科室管管理、改改善病房房质量，为为医护人人员提供供良好的的工作环环境同时时为患者者提供良良好、安安全的就就医环境境2.教会会患者使使用床旁旁呼吸器器、并将将其放在在患者触触手可及及的地方方。指导导患者平平时将生生活用品品放在易易取的地地方，防防止下床床取物时时发生跌跌倒3.定期期对科室室相
7、关医医护人员员进行医医疗（安安全）不不良事件件报告制制度的培培训，并并定期考考核，以以加强科科室医疗疗安全事事件报告告的力度度上次问题题改进效效果追踪踪抢救经过过的记录录基本完完善，且且准确、及及时；经过培训训，医护护人员对对各种器器械、仪仪器的性性能及使使用方法法基本了了解，且且能熟记记抢救药药品的编编号、定定位、用用途、剂剂量、用用法等，危危重病员员抢救制制度的落落实情况况较前有有所改进进科主任意意见 签名名： 年 月 日医务部意意见 签名名： 年 月 日科室医疗疗质量与与安全管管理小组组活动记记录表20122 年 33月活动日期期20122.3记录员xxx 参加人员员xxx xxxx x
8、xxx xxxx xxxx xxxx活动主题题科室病历历质量检检查活动内容容及结果果1.随机机抽查科科室5份份住院病病历，看看其是否否严格按按照病病历书写写基本规规范的的要求书书写2.随机机抽取科科室5份份住院病病历，看看其是否否达到病病历书写写制度中中病历书书写的时时限要求求3.检查查病历病病程记录录是否真真实、及及时、准准确、全全面存在问题题及原因分析析1.有些些病历记记录时间间不是采采用244小时制制2.部分分病历缺缺少上级级医师首首次查房房记录，部部分病历历缺少每每月一次次的阶段段小结3.极少少数病情情危重者者，医嘱嘱有病危危通知，但但未见纸纸质版的的病危通通知书 持续改进进措施1加强
9、强对科室室医务人人员病历历书写规规范的培培训2.对科科室病历历书写和和管理情情况进行行定期督督查和评评价，持持续改进进病历质质量上次问题题改进效效果追踪踪1.无患患者坠床床和跌倒倒事件的的发生；2.患者者对病房房卫生条条件和环环境设施施的满意意度有所所提高3.通过过培训，进进行现场场抽查考考核发现现医务人人员对医医疗（安安全）不不良事件件报告制制度的知知识掌握握程度大大大提高高科主任意意见 签名名： 年 月 日医务部意意见 签名名： 年 月 日科室医疗疗质量与与安全管管理小组组活动记记录表20122 年 44月活动日期期20122.4记录员xxx 参加人员员xxx xxxx xxxx xxxx
10、 xxxx xxxx活动主题题核心制度度分级级护理制制度的落落实活动内容容及结果果1.现场场考察。现场抽问3名医护人员，看其是否了解各级护理的适用对象2.检查查病人一一览表上上是否对对病人作作了不同同的分级级护理标标识（特特级红三三星，一一级蓝三三星，二二、三级级不作标标记）3.针对对不同护护理级别别的病人人，检查查其护理理记录是是否完整整存在问题题及原因分析析1.小部部分医生生对各级级护理的的适用对对象不是是完全了了解2.病人人一览表表上，新新入院病病人的护护理级别别有时未未及时更更新3.部分分特级护护理的病病人，未未及时记记录出入入量持续改进进措施1、加强强科室分分级护理理制度的的实施，明
11、明确护理理重点、分分清主次次，合理理安排人人力2、护士士应根据据病人病病情、医医嘱，严严格执行行分级护护理制度度，对不不同护理理级别的的病人，严严格按照照相应级级别的护护理要求求对病人人进行护护理上次问题题改进效效果追踪踪通过对病病历书写写和管理理质量进进行定期期督查和和评价，以以及对科科室医务务人员病病历书写写规范的的培训，病病历书写写基本符符合病病历书写写基本规规范（220100版）的的要求，病病历质量量大大提提高科主任意意见 签名名： 年 月 日医务部意意见 签名名： 年 月 日科室医疗疗质量与与安全管管理小组组活动记记录表20122 年 55月活动日期期20122.5记录员xxx 参加
12、人员员xxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx活动主题题抗菌药物物的合理理使用活动内容容及结果果1、对科科室医务务人员的的抗菌药药处方进进行点评评，对不不合理使使用抗菌菌药物的的医师进进行批评评教育2、科室室严格控控制特殊殊使用级级抗菌药药物的使使用，不不得在门门诊使用用，住院院患者确确须使用用特殊使使用级抗抗菌药物物的，由由临床科科室提出出会诊申申请，由由医务部部从专家家库抽取取3-55名专家家进行会会诊，确确定是否否使用存在问题题及原因分析析1.抗菌菌素使用用率偏高高2.极少少数因抢抢救生命命垂危的的患者，医医师越级级使用抗抗菌药物物后，在在相应病病历记录录中未详详细记录录
13、用药指指征3.存在在标本送送检率不不达标而而使用抗抗菌药物物的情况况持续改进进措施1对科室室医务人人员进行行教育，抗抗菌药物物的使用用严格按按照抗抗菌药物物临床合合理应用用管理办办法进进行2建立科科室抗菌菌药物合合理使用用奖惩制制度，鼓鼓励医务务人员合合理使用用抗菌药药物，杜杜绝微生生物检出出率未达达标而滥滥用抗菌菌药物的的情况上次问题题改进效效果追踪踪医生对各各级护理理的适用用对象能能基本了了解科室分级级护理制制度的实实施更加加完善，护护理工作作进行得得有条不不紊科主任意意见 签名名： 年 月 日医务部意意见 签名名： 年 月 日科室医疗疗质量与与安全管管理小组组活动记记录表20122 年6
14、月活动日期期20122.6记录员xxx 参加人员员xxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx活动主题题医患沟通通制度的的落实活动内容容及结果果1. 抽查现行行病历中中，医患患沟通的的执行情情况2. 实际考察察医生在在不同时时间和不不同情况况，如何何与病人人及家属属进行沟沟通3. 检查特殊殊治疗患患者的告告知率4. 征询住院院患者对对主管医师的的知情谈谈话的意意见和建建议存在问题题及原因分析析1 对医医患沟通通时效的的重要性性认识不不足，有有时存在在沟通不不及时现现象2 沟通通时，知知情谈话话不到位位，不能能抓住重重点3 沟通通的技巧巧性不够够4 有时时沟通后后，在病病程记录录或护
15、理理记录中中缺少详详细的记记载持续改进进措施1. 组织大家家认真学学习相关关的文件件，充分分认识到到医患沟沟通的重重要性，并并学习相相关技巧巧，使沟沟通顺利利进行2. 加强沟通通后文字字记录和和填写医医患沟通通记录表表并请病病人或家家属签字字留档的的意识上次问题题改进效效果追踪踪抗菌药物物使用大大大减少少，抗菌菌周期也也相应缩缩短科室抗菌菌药使用用时，根根据严格格的感染染指征，基本杜绝抗菌药物的滥用科主任意意见 签名名： 年 月 日医务部意意见 签名名： 年 月 日科室医疗疗质量与与安全管管理小组组活动记记录表20122 年 77 月活动日期期201227记录员xxx 参加人员员xxx xxx
16、x xxxx xxxx xxxx xxxx活动主题题知情谈话话制度的的落实活动内容容及结果果1、抽查查运行病病历中知知情谈话话制度的的执行情情况；2、组织织学习本本科室手手术、特特殊检查查、特殊殊治疗、神神经阻滞滞治疗等等知情谈谈话制度度；3、实际际考察医医生如何何进行神神经阻滞滞治疗及及介入手手术治疗疗的知情情谈话；4、核查查手术治治疗、麻麻醉、特特殊治疗疗患者告告知率；5、征询询住院患患者对于于主管医医生的知知情谈话话的意见见建议。存在问题题及原因分析析1对知情情谈话的的重要性性认识不不足；2知情谈谈话不到到位，不不能抓住住重点3谈话的的技巧性性不够。持续改进进措施1. 组织大家家认真学学
17、习有关关文件精精神，充充分认识识到知情情谈话的的重要性性，并营造造良好的的氛围；2. 谈话前要要有提纲纲，突出出重点；3. 年轻医生生要多向向上级医医师学习习沟通的的技巧，还还要多学学习多总总结，每每天都要要有记录录。上次问题题改进效效果追踪踪医患沟通通记录及及时，而而且书写写规范；医生与与病人及及其家属属沟通语语言有改改善，持持续改进进有效果果。科主任意意见 签名名： 年 月 日医务部意意见 签名名： 年 月 日科室医疗疗质量与与安全管管理小组组活动记记录表20122 年8月活动日期期20122.8记录员xxx 参加人员员xxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx活动主题题核心
18、制度度-疑疑难病例例讨论制制度的落落实活动内容容及结果果1 抽查每个个医生55份住院院病历疑疑难案例例讨论记记录是否否完整；2 抽查每个个医生住住院5天天以内的的病历33份；3 查住院110天以以上疑难难病历22份；4 现场抽查查医生是是否知晓晓疑难及及死亡病病历讨论论制度存在问题题及原因分析析1、参加加人员不不太齐全全。2、分析析问题太太简单。3、记录录不够完完整。4、护理理人员参参加讨论论人数较较少，且且就护理理方面提提出问题题及建议议较少。持续改进进措施1、 开展十三三项核心心制度的的学习培培训，重重点学习习疑难病病历讨论论制度；2、 加强业务务培训，提提高业务务水平和和分析问问题、解解
19、决问题题的能力力；3、 加强工作作责任心心。上次问题题改进效效果追踪踪大家充分分认识到到知情谈谈话的重重要性，沟沟通是医医务人员员的基本本功，是是所有诊诊断治疗疗的前提提，患者者的知情情权是受受法律保保护的，大大家在注注重谈话话氛围的的同时也也逐渐掌掌握了沟沟通谈话话的技巧巧，取得得了绝大大多数患患者的理理解和满满意，效效果很好好。科主任意意见 签名名： 年 月 日医务部意意见 签名名： 年 月 日科室医疗疗质量与与安全管管理小组组活动记记录表20122 年 99 月活动日期期20122.9记录员xxx 参加人员员xxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx活动主题题核心制度度死亡
20、病病历讨论论制度的的落实活动内容容及结果果1、 查科室内内死亡登登记本，到到病案科科核对本本科室的的死亡病病历，核核对是否否都讨论论；2、 检查死亡亡病例讨讨论记录录的书写写是否按按规范格格式书写写；3、 现场模拟拟死亡病病例讨论论会议。存在问题题及原因分析析部分死亡亡病例讨讨论记录录出现书书写错误误持续改进进措施1、 强调医疗疗文书书书写规范范的重要要性，增增强科室室人员安安全意识识；2、 加强十三三项核心心制度的的学习，尤尤其是死死亡病例例讨论制制度的学学习；3、 加强业务务培训，增增强业务务能力。上次问题题改进效效果追踪踪疑难病历历记录书书写较前前规范，有有改进。科主任意意见 签名名：
21、年 月 日医务部意意见 签名名： 年 月 日科室医疗疗质量与与安全管管理小组组活动记记录表20122 年 10 月活动日期期20122.100记录员xxx 参加人员员xxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx活动主题题核心制度度会诊诊制度的的落实活动内容容及结果果1、 抽查近一一周内会会诊单；2、 抽问会诊诊制度的的内容：急诊、平平会诊，院院内、院院外会诊诊的时效效及操作作流程存在问题题及原因分析析1、家人人的不配配合，影影响了会会诊制度度的落实实。2、会诊诊的意识识不强。3、会诊诊单的书书写质量量有待加加强，目目的性不不强。持续改进进措施1、加强强学习，提提高会诊诊的意识识和会
22、诊诊单的书书写水平平。2、做好好家属的的沟通、解解释工作作。上次问题题改进效效果追踪踪死亡病例例讨论记记录书写写较前规规范，有有改进。科主任意意见 签名名： 年 月 日医务部意意见 签名名： 年 月 日科室医疗疗质量与与安全管管理小组组活动记记录表20122年11月活动日期期20122111记录员xxx 参加人员员xxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx活动主题题病房安全全的落实实活动内容容及结果果1. 病房卫生生情况；2. 病房的防防护措施施是否齐齐全；3. 陪护、家家属是否否合乎规规定；4. 检查病房房是否存存在安全全隐患。存在问题题及原因分析析1、病人人、陪人人、家人人的
23、安全全教育有有待加强强。2、提示示牌、安安全标识识不足。3、热水水袋的使使用存在在一定安安全隐患患。4、有个个别陪人人在病区区内吸烟烟。5、对用用氧病人人的宣教教仍需加加强。持续改进进措施1、加强强安全教教育。2、完善善各种安安全标识识和提示示牌。3、严格格执行热热水袋使使用规范范。4、病区区内严禁禁吸烟。上次问题题改进效效果追踪踪会诊单书书写质量量提高，有有改进。科主任意意见 签名名： 年 月 日医务部意意见 签名名： 年 月 日科室医疗疗质量与与安全管管理小组组活动记记录表20122 年122月活动日期期20122.122记录员xxx 参加人员员xxx xxxx xxxx xxxx xxx
24、x xxxx等全体体医护人人员活动主题题医疗安全全管理活动内容容及结果果1、 检查“三三查七对对”；2、 检查保障障患者合合法权益益制度，是是否落实实病人知知情权与与选择权权；3、 各种治疗疗或特殊殊检查是是否合规规范及流流程，并并切实做做好知情情告知；4、 医患、护护患沟通通是否到到位。存在问题题及原因分析析1、 部门医师师特殊检检查申请请单填写写不符合合规范；2、 部分护士士在与患患者交流流沟通时时沟通技技巧不熟熟练；3、 有些异常常检查结结果无分分析。持续改进进措施1、 开展业务务学习，增增强业务务水平；2、 开展保障障患者合合法权益益的制度度学习；3、 举行关于于医患沟沟通技巧巧的学习
25、习；4、 加强特殊殊检查申申请单的的书写与与管理。上次问题题改进效效果追踪踪通过上个个月对病病房安全全活动的的开展，病病房安全全较前有有所提高高。医护护人员加加强了对对患者及及其家属属的健康康教育宣宣传，病病房内无无吸烟、无无用热水水袋现象象，所有有安全标标识已更更新，标标识醒目目。科主任意意见 签名名： 年 月 日医务部意意见 签名名： 年 月 日科室诊疗疗小组考考核记录录表20122年 1月考核日期期20122.1诊疗小组组xxx 考评人员员科室质量量与安全全管理小小组所有有成员考核内容容及结果果工作效率率（10分分）9分工作负荷荷（10分分）9分医疗质量量与安全全（500分）49分医保管
26、理理（100分）10分教学工作作（5分分）5分医德医风风（100分）10分执行力（55分）5分存在问题题及原因分析析1. 患者住院院超过一一个月，无无阶段小小结；2. 住院病历历、首次次病程、日日常病程程记录及及医嘱单单有涂改改；3. 患者有血血常规、生生化、电电解质等等医嘱，但但未见检检查报告告单；持续改进进措施1. 树立医疗疗质量和和安全意意识，2. 提高医患患沟通能能力，做做好家属属的沟通通、解释释工作；3.加强强监督检检查，及及时发现现问题，反反馈处理理，持续续改进上次问题题改进效果果追踪xxx 的工工作效率率较前有有所提高高。诊疗组长长签字 年年 月月 日日科主任意意见签名： 年年
27、月月 日日医务部意意见签名 ： 年年 月月 日日科室诊疗疗小组考考核记录录表20122年 2月考核日期期20122.2诊疗小组组xxx 考评人员员科室质量量与安全全管理小小组所有有成员考核内容容及结果果工作效率率（10分分）9分工作负荷荷（10分分）9分医疗质量量与安全全（500分）49分医保管理理（100分）10分教学工作作（5分分）5分医德医风风（100分）10分执行力（55分）5分存在问题题及原因分析析1. 首次病程程记录不不完整：无鉴别别诊断、无无签名及及日期；2. 住院委托托书上患患者及代代理人的的身份证证号未填填；3. 死亡病例例讨论记记录格式式欠规范范；4. 住院病历历书写不不规
28、范；持续改进进措施1、 加强业务务培训，提提高业务务水平和和分析问问题、解解决问题题的能力力；2、 加强病例例书写的的再学习习。上次问题题改进效果果追踪xxx 的医医师业务务水平较较前有所所提高，病病历书写写规范。诊疗组长长签字 年年 月月 日日科主任意意见签名： 年年 月月 日日医务部意意见签名 ： 年年 月月 日日科室诊疗疗小组考考核记录录表20122年 3月考核日期期20122.3诊疗小组组xxx 考评人员员科室质量量与安全全管理小小组所有有成员考核内容容及结果果工作效率率（10分分）10分工作负荷荷（10分分）10分医疗质量量与安全全（500分）49分医保管理理（100分）10分教学工
29、作作（5分分）5分医德医风风（100分）10分执行力（55分）5分存在问题题及原因分析析1 患者者拒查大大小便，申申请单应应写明“拒查”；2 病程程记录患患者要求求转院，自自动出院院，无风风险告知知书，也也3 无医医患沟通通记录，患患者或授授权委托托人无签签字；持续改进进措施1 诊疗疗小组内内部开展展医疗质质量和安安全教育育培训与与学习，树树立医疗疗服务安安全意识识；2 加强强病历书书写规范范的学习习；3 强话话医患沟沟通。上次问题题改进效果果追踪xxx 的病病历书写写较前有有改进，日日常病程程记录规规范、完完整。诊疗组长长签字 年年 月月 日日科主任意意见签名： 年年 月月 日日医务部意意见
30、签名 ： 年年 月月 日日科室诊疗疗小组考考核记录录表20122年 4月考核日期期20122.4诊疗小组组xxx 考评人员员科室质量量与安全全管理小小组所有有成员考核内容容及结果果工作效率率（10分分）9分工作负荷荷（10分分）10分医疗质量量与安全全（500分）48分医保管理理（100分）10分教学工作作（5分分）5分医德医风风（100分）10分执行力（55分）5分存在问题题及原因分析析1 临时时医嘱中中有长期期医嘱；2 高压压氧治疗疗申请书书患者或或授权亲亲属未签签名及日日期；3 输血血管理不不当。持续改进进措施1 树立立医疗质量量和安全全意识，2 提高高医患沟沟通能力力，做好好家属的的沟
31、通、解解释工作作；3加强监监督检查查，及时时发现问问题，反反馈处理理，持续续改进。上次问题题改进效果果追踪xxx 的医医患沟通通技巧较较前有提提高，同同时，医医疗服务务安全意意识增强强，注意意医患沟沟通的及及时记录录和抢救救记录书书写的规规范、完完整性。诊疗组长长签字 年年 月月 日日科主任意意见签名： 年年 月月 日日医务部意意见签名 ： 年年 月月 日日科室诊疗疗小组考考核记录录表20122年 5月考核日期期20122.5诊疗小组组xxx 考评人员员科室质量量与安全全管理小小组所有有成员考核内容容及结果果工作效率率（10分分）9分工作负荷荷（10分分）10分医疗质量量与安全全（500分）4
32、9分医保管理理（100分）10分教学工作作（5分分）5分医德医风风（100分）10分执行力（55分）5分存在问题题及原因分析析1. 首次病程程记录不不规范、不不完整，无无鉴别诊诊断或鉴鉴别诊断断不明确确；2. 住院病历历不完整整，体格格检查、诊诊疗计划划等项漏漏填；3. 上级医师师查房欠欠分析；持续改进进措施1. 科室加强强对病历历书写规规范再再学习，持持续改进进；2. 加强监督督检查，及及时发现现问题，处处理问题题，持续续改进；3. 建立反馈馈制度，对对于反应应的问题题及时处处理。上次问题题改进效果果追踪通过上个个月的诊诊疗小组组考核，医医患沟通通及时，临临床输血血管理较较好。诊疗组长长签字
33、 年年 月月 日日科主任意意见签名： 年年 月月 日日医务部意意见签名 ： 年年 月月 日日科室诊疗疗小组考考核记录录表20122年 6月考核日期期20122.6诊疗小组组xxx 考评人员员科室质量量与安全全管理小小组所有有成员考核内容容及结果果工作效率率（10分分）10分工作负荷荷（10分分）10分医疗质量量与安全全（500分）48分医保管理理（100分）10分教学工作作（5分分）5分医德医风风（100分）10分执行力（55分）5分存在问题题及原因分析析1、 重要治疗疗方案的的修改，缺缺少医患患沟通记记录；2、 临时医嘱嘱中出现现长期医医嘱；3、 患者有输输血，未未见相应应医嘱。持续改进进措施1. 科室加强强对病历历书写规规范再再学习，持持续改进进；2. 加强监督督检查，及及时发现现问题，处处理问题题，持续续改进；3. 建立反馈馈制度，对对于反应应的问题题及时处处理。上次问题题改进效果果追踪通过上次次考核后后的继续续学习，xxx 的病历书写有改善，三级医师查房制度执行也较好。诊疗组长长签字